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陈四清主任医师 江苏省中医院 肝病中心(感染科) 子阳学医记其实您不懂先生的心不知名的患者:您好!我是江苏省中医院感染科陈四清主任的学生。2019年7月15日,您因感到身体不适到江苏省中医院感染科诊治。诊治过程中,自述18年12月份发现乙肝小三阳,病毒数量偏高,肝功能正常。有关乙肝的检查报告距现在已经有半年的时间了,所以我们给您开出了慢肝七项的检查要求。可能是对中医有一定的误解,您认为现代中医诊断仅仅依靠望、闻、问、切等手段就可以完成。并拒绝检查,甚至和医生产生不必要的误会而离开。当时诊室事物繁忙,还有很多的患者没有诊治。我们不能具体系统的和您解释每一项检查的必要性,对此我们感到抱歉。同时到现在我们还没有收到您的检查报告,我们很担心您的身体,对此我们甚感不安。为了引起您的重视,我将把乙肝各项检查项目的必要性简单的向你介绍一下。乙型病毒性肝炎在中国是较多见的传染病之一,根据统计2018年我国就有9300万的乙肝病毒感染者。在我国每年因乙型肝炎死亡的案例约有30余万例。慢肝七项是对慢性乙型肝炎患者需要检查的七大项目的总称,包括:乙肝两对半、乙肝病毒DNA定量、血常规、肝纤三项、肝功生化、上腹部B超、甲胎蛋白测定。1.乙肝两对半:两对半是国内医院最常用的乙肝病毒(HBV)感染检测血清标志物。通过两对半检查可以判断患者是否感染乙肝病毒,并确定感染性质。2.乙肝病毒DNA定量:HBV-DNA检查可以鉴定乙肝病毒复制是否活跃。部分乙肝小三阳患者两对半检查显示小三阳,但病毒复制活跃,我们称为“假小三阳”。假小三阳相比大三阳更容易出现并发症,且更容易被忽视。这也是我们要求您同时化验两对半和HBV-DNA的原因。3.血常规:血常规不仅是常规的检查项目,更能够通过血小板等指标发现因乙肝引起的肝硬化等。4.肝纤三项:是一项检查是否出现肝纤维化的常规项目,肝纤维化再发展下去就是肝硬化。5.肝功生化:用来检查肝脏的各项功能和肾脏功能、血糖、血脂、尿酸等。6.上腹部B超:可以发现肝脏上是否出现异常增生、肝硬化、脂肪肝等。7.甲胎蛋白测定:90%的肝癌患者有乙肝病史。如果患者出现甲胎蛋白明显增高,通过甲胎蛋白测定可以提前为医生预警,排除早期肝癌。俗话说“尺有所长,寸有所短”。中医的诊断方法是经过历代医家经验积累而来的,具有一定的主观性。而西医则是通过科学仪器对疾病进行客观诊断。对于复杂的疾病而言,高明的医生可以通过主观上的医学经验判断疾病的发展进而治疗。但对于乙肝这类有明确病机转变的疾病,西医的化验检查不仅更加简单方便,而且更加准确。我跟随老师门诊明显感受到化验检查带来的准确性和方便性。曾经一山东姓宋的老板到老师门诊前来治疗。患者乙肝肝硬化多年,服中药明显好转,各项指标均已正常。于是患者因路途遥远,深感治疗麻烦,便向老师要求改服膏方。这样可以避免每两周就要从山东到南京往返一次。考虑到患者的确就诊困难,老师同意为患者使用膏方治疗,但要求每三个月必须进行一次检查。恰恰就是这三个月的时间内,检查发现甲胎蛋白含量异常上升,进一步CT检查发现3cm大小的肿瘤。之后患者到日本行手术治疗。如果不是抽血化验检查,单凭常规的中医诊断方法是很难发现仅仅3cm大小的肿瘤的。中西医的诊断方法各有利弊,但不论中医,还是西医都在发展。西医开始使用中医领域的中成药提高疗效。而中医也吸收西医的诊断方法,扬长避短。所以我们为您开出检查要求绝非故意刁难。请您一定要定期检查,注意身体。祝身体健康!朱子阳2019年7月21日星期日2019年07月30日 1378 0 2
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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 据统计,全球约有20亿人都曾感染过HBV,我国是乙肝高发区之一。根据1992~1995年第二次全国流行病学调查,我国人群HBsAg阳性率为9.75%,乙肝的总感染率为57.63%。HBsAg阳性率的年龄分布有2个高峰,10~14岁为第一个高峰,30~35岁为第二个高峰,而40岁以后感染率明显降低。地区分布为农村高于城市,南方多于北方。性别比,男性多于女性,故乙肝的发病特点有“重男轻女”的说法。抽血化验乙肝五项指标(俗称“两对半”)是最常用的检测方法,根据感染的时间、病程、患者免疫系统状态,其结果可以有多种表现形式,最常见的有HBsAg,HBeAg,抗HBc同时阳性,即“大三阳”,HBsAg,HBeAb,抗HBc同时阳性,即“小三阳”,而根据国内绝大多数医院在乙肝五项检查项目的排序1.HBsAg 2.抗HBs 3.HBeAg 4.抗HBe 5.抗HBc,故第1.3.5同时阳性,称为“大三阳”,第1.4.5.同时阳性,称为“小三阳”。“大三阳”代表乙肝病毒是活动的,病毒复制能力强,传染性强,病情可能是发展的;“小三阳”通常表示乙肝病毒是静止的或称为病情稳定,传染性变弱,但不代表绝对“不传染”。要知道,任何一种传染病都有其特定的传播途径及方式,例如非典、禽流感通过呼吸道及飞沫传播;乙肝主要是血液传播、密切生活接触、母婴垂直传播、医源性感染等;所以对于“大三阳”,别看它“大”,就认为传染性绝对强;而同样“小三阳”别因为它“小”而忽视其传染性。在乙肝五项指标中,HBsAg,HBeAg是反映有无传染性的指标,但只有HBeAg是反映病毒有无复制能力的指标,HBVDNA更是反映病毒是否活动及有无传染性的“最直接指标”。对于病情的判断,“大三阳”由于病毒复制能力强,通常表现较严重,而“小三阳”相对较轻微。但有时也不一定,近20年来,临床上常见的重型肝炎多由“小三阳”发展而来。1989年,国外科学家发现“小三阳”主要是乙肝病毒前C基因组发生“点突变”造成无法表达e抗原,但患者的病情并没有因为e抗原的“丢失”而减轻,反而不断加重甚至恶化,通过dbDNA及聚合酶链反应(Polymerase Chain Reaction,PCR)技术仍可检测到HBVDNA阳性,从此让医学界重新认识到“小三阳”的真正意义。当体检发现乙肝“小三阳”时,无论当时的肝功能正常还是不正常,均需要进一步检测HBVDNA(最好是定量),才可能更加客观的评判具体病情及预后,同时指导临床诊治。本文系侯涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年08月07日 5896 2 5
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2016年11月17日 3712 3 0
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吕文良主任医师 广安门医院 感染疾病科 “大三阳”是指乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg) 阳性乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg) 阳性乙型肝炎病毒核心抗体(抗-HBc) 阳性“小三阳”是指乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg) 阳性乙型肝炎病毒e抗体(HBeAg) 阳性乙型肝炎病毒核心抗体(抗-HBc) 阳性“大三阳”对策注意定期检查肝功能、B超,一般每年3次,如有不适随时检查。肝功能正常不能表示肝脏本身无病变。定时服用中西药抗病毒及防治肝纤维化。我国乙型肝炎大三阳病人约占乙肝患者的70%以上,大多数患者病情比较稳定,肝功能正常,需要定期进行复诊,劳逸结合,不主张过度用药。而肝功能异常,影像学检查呈肝脏轻度弥漫性病变,治疗则应以抗病毒为主,治疗目标是肝功能保持正常乙型肝炎病毒复制指标转阴。处于明显活动性的大三阳患者,特别是病情较重,肝功能明显异常,治疗则以保肝及防止肝坏死为主,治疗目标是肝功能逐渐趋于平稳,乙型肝炎病毒复制指标逐渐好转。“小三阳”对策注意定期检查肝功能,B超,一般每年4次,如有不适随时检查。即使肝功能正常,也不能表示肝脏本身无病变。定时服用中草药抗病毒及防治肝纤维化。我国乙型肝炎患者小三阳较多,约占30%,过去认为大三阳转为小三阳表示病毒复制减弱,传染性减小,病情向好的方面转化。目前认为,小三阳有两种情况:一是表示乙型肝炎病毒通过自身的免疫调节或抗病毒治疗后,病毒复制减少或趋于静止,这是一种好现象;另一种情况是乙型肝炎病毒变异所造成的结果,虽然是小三阳,但是病毒复制依然持续,病情重,预后差。小三阳说明体内确实存在肝炎病毒,对人体是一种潜在威胁,及时地、彻底的清除病毒才能达到满意的效果。故对待小三阳有的可暂时不予特殊治疗,有些则需要及时正确的治疗。一般认为,有明显的症状,如疲乏无力,食欲缺乏,腹胀,肝区不适等,肝功能反复波动,乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)检查呈阳性者应积极治疗,主要进行保肝、抗病毒及抗肝纤维化治疗。身体无明显不适,如正常人一样,肝功能检查长期保持正常,定期复查乙肝病毒脱氧核糖核酸始终为阴性的人群可不用药物治疗,进行自身调节,调整好生活规律,依靠自身的免疫力驱除病毒。无论什么情况,小三阳的病人都应该定期复查,定期随访。定期复查可以了解病情是否稳定,是否逐渐好转或逐渐恶化,以指导和修改治疗方案。一般情况下,当乙型肝炎病人有明显的临床症状时,就已经是早期肝硬化阶段了。本文系吕文良医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年11月16日 9432 2 3
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小三阳肝炎科普系列100篇 一、小三阳肝炎危害巨大 25、“突然”发现的肝癌小黄今年35岁,三年前发现是乙肝病毒携带者,小三阳,谷丙转氨酶97,HBVDNA定量六次方拷贝。随后的复查发现谷丙转氨酶逐渐恢复正常了,多数情况是30--37之间,HBVDNA定量波动在四次方至六次方拷贝之间。小黄每半年左右复查一次彩超,发现脾脏厚度逐渐增加,2.8厘米---3.0厘米----3.3厘米-----3.5厘米---3.8厘米。我告诉小黄,虽然她的谷丙转氨酶数值多数情况都在参考范围以内,但是健康女性的谷丙转氨酶一般不会超过19,小黄的谷丙转氨酶多数波动在30---37之间,而且脾脏厚度逐渐增加,病毒量长期波动在五次方左右,这些都提示小黄是典型的小三阳肝炎,必须及时抗病毒治疗。小黄听从了我的建议,开始服用国产恩替卡韦抗病毒治疗,一个月后她的HBVDNA定量从六次方下降至三次方拷贝,谷丙转氨酶从35 下降至17 (参考范围是7---40),碱性磷酸酶从106 下降至65 (参考范围40---120)。读者可能会有一些疑问,这种参考范围内的数值下降有意义吗?对于化验结果有必要如此斤斤计较吗?下面的两个病例应该可以回答这个问题。小李今年35岁,一直是小三阳携带者,每半年定期检查肝功能和彩超都正常,加上自我感觉很好,就一直不把乙肝当回事。有一次陪亲戚到我们医院看病,顺便自己做了肝脏的彩超检查,发现是肝癌。对于这种晴天霹雳般的打击,小李难过的问我:“王医生,我每半年都定期检查,每次肝功能检查都是正常的,彩超也正常,怎么突然就得肝癌了?!”肝癌一般不会突然冒出来,肝癌往往是在肝炎反复发作的情况下发生的。小李说他的肝功能和彩超检查都是正常的,是真的正常吗?非也!!我仔细翻阅了小李最近五年的检查单,小李的谷丙转氨酶始终波动在35--45之间,健康男性的谷丙转氨酶一般不会超过30,小李没有丙肝、脂肪肝等其他肝病,长期谷丙转氨酶在30以上,比较合理的解释就是他的肝脏因为慢性乙肝一直处于炎症状态,轻微的炎症伴有轻微的纤维化,日积月累,肝脏五年发炎、十年发炎乃至于20年发炎,长此以往,出现肝硬化甚至肝癌,你觉得稀奇吗?水滴尚且会穿石呢!小李说他每次彩超检查都是正常的,真的是正常吗?我安排小李做了一次磁共振增强扫描,磁共振的结果清清楚楚告诉我们:肝脏占位(肝癌可能性大);肝硬化。彩超对于肝硬化的发现是很不灵敏的,很多时候必须依靠磁共振增强扫描、肝脏纤维化扫描和肝脏组织学检查,才能比较准确、及时地发现肝硬化。谷丙转氨酶的参考值最初是通过给一群献血员抽血化验后确定的,那时候还不能检测乙肝和丙肝,对脂肪肝也没有多少了解。所以这一群献血员中可能有乙肝或者丙肝患者,可能有脂肪性肝炎的患者,根据他(她)的谷丙转氨酶的结果来设置健康人的参考范围,往往是偏高的。美国最新版的乙肝指南明确指出,健康人谷丙转氨酶的数值可能远低于以往建立的参考值。对于首次献血者和健康志愿者的队列分析研究,谷丙转氨酶的水平在健康男性和女性分别为小于30 U/L和小于19 U/L。我国香港对3233例慢性乙肝患者的长期随访研究证实了谷丙转氨酶升高与肝脏疾病进展之间的关系,也推荐男性和女性分别以30 U/L和19 U/L作为开始治疗的决策参考。邵耕教授是北京大学第一医院心内科的老主任,在该院工作了60年,是我国著名的心血管内科专家。邵老在70岁时发生过一次心肌梗塞,抢救恢复后,邵老有些难以理解,觉得自己不抽烟不喝酒,没有高血压和糖尿病,生活方式很好,也注意锻炼身体,怎么就会得心肌梗塞呢?邵老翻阅了自己十多年的体检化验单,发现自己的总胆固醇和低密度脂蛋白一直在参考高值,从那时开始坚持服用调血脂的他汀类药物,将自己的血脂降至参考低值。邵老以后再也没有发生过心肌梗塞,目前90多岁了,仍然坚持每周查病房。谷丙转氨酶在参考范围内的偏高,可能是肝脏轻微炎症的标志,轻微的炎症长年累月地发展,可能会进展至肝硬化甚至肝癌;胆固醇在参考范围内的偏高,长期没有得到重视,动脉粥样硬化会逐渐隐蔽发展,最终可能会进展至心肌梗塞。其他慢性病呢?也莫不如此!所以说,对于一些重要的化验数值,就该斤斤计较!!2016年10月13日 5837 2 0
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小三阳肝炎系列100篇 一、小三阳肝炎危害巨大张经理今年41岁,是一家装修公司的老板,公司经营得不错,也算是成功人士。张经理和我是从小玩到大的好朋友,张经理一直是“大三阳”携带者,六年前因为发现转氨酶明显升高,我建议他注射干扰素治疗。干扰素治疗半年无效停药,我建议他服用恩替卡韦治疗。张经理为此特地到上海咨询了相关专家,上海专家认为他的转氨酶已经接近正常了,建议他多复查,等转氨酶超过80以上再启动恩替卡韦治疗。张经理一开始还能够做到每三个月左右来复查一次肝功能,后来发现每次谷丙转氨酶都在40---60之间,从来没有超过80以上,慢慢也就懈怠了,因为忙于各种应酬,还经常会少量喝酒。2014年3月我在路上遇见他,猛然想起他已经有2年多没有到我们医院门诊做检查了,好所歹说总算劝他来做了一次检查。张经理的肝功能检查显示谷丙转氨酶48偏高以外,其余的都很正常。乙肝两对半显示仍然是大三阳,HBeAg定量2.34 S/CO, HBVDNA定量 十的六次方,彩超结果提示肝脏形态大小正常光点较密,门静脉1.0厘米脾脏2.7厘米。彩超室的主任也认识张经理,开玩笑地对他说:“张老板,你是大三阳,还经常喝酒,但是彩超检查肝脏很好,你可以继续喝酒!”对于这样的检查结果,张经理当然很开心,他兴冲冲地拿着所有的检查单来找我,对我说:“你总是让我多检查,还经常说耽误了会得肝硬化!我干扰素停药六年了,不是好好的吗?彩超室主任认为我的肝脏很好,可以继续喝酒。”我淡淡一笑,对他说:“彩超室主任是和你开玩笑呢,你已经40岁了,病毒量还高达十的六次方,要考虑抗病毒治疗了!”张经理的头摇得象拨浪鼓,他说:“上海专家建议我谷丙转氨酶要超过80以上再抗病毒治疗,我这次的谷丙转氨酶只有48,我不需要什么抗病毒治疗!”张经理真的不需要抗病毒治疗吗?我安排张经理做了一次肝脏纤维化扫描,肝脏硬度检测值18.4,提示肝硬化!!张经理的谷丙转氨酶最近六年一直没有超过80以上,本次彩超检查结果也很好,怎么就肝硬化了呢?彩超对于筛查肝硬化是很不灵敏的,彩超检查出来的肝硬化,就是实实在在的肝硬化,多数已经是中度肝硬化了!张经理六年前曾经有过慢性乙肝明显发作,干扰素治疗半年无效停药,这六年中经常饮酒,工作劳累,虽然谷丙转氨酶一直没有超过80以上,但是肝脏炎症和纤维化一直在缓慢进展,日积月累六年,出现肝硬化也不稀奇!!!病毒量高达十的六次方,一般HBeAg至少在500 以上,张经理的HBeAg定量只有2.34 S/CO ,这是长期免疫系统攻击导致乙肝病毒变异所致,张经理名为大三阳,实际上应该是小三阳肝炎,就是HBeAg阴性的慢性乙型肝炎,需要长期抗病毒治疗。张经理当天晚上就服下第一粒国产恩替卡韦。本文系王春喜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载2016年09月25日 2885 2 0
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小三阳肝炎科普系列100篇 一、小三阳肝炎危害巨大小张今年26岁,她的妈妈是江西广丰县人民医院的内科医生。小张的爸爸和叔叔都死于乙肝相关的肝硬化和肝癌,小张从小就发现是“小三阳”携带者,但是肝功能一直很正常,十多岁的时候发现脾脏有些肿大。作为内科医生,小张妈妈一直很担心宝贝女儿的肝病。也多次带女儿到南昌和上海咨询相关专家,因为肝功能一直很正常,感染科专家建议小张做一次肝活检以准确判断肝脏纤维化的情况。小张很害怕肝活检,迟迟不愿意做相关检查。2013年5月小张经人介绍到我处咨询。我安排小张做了一些必要的检查,肝功能检查结果显示小张的谷丙转氨酶是38U/L(参考值0--42),其他诸如白蛋白、GGT等都很正常,乙肝五项定量检测显示小三阳,乙肝表面抗原定量8786S/CO,AFP和血常规等正常,HBVDNA定量十的四次方拷贝。彩超显示小张的肝脏回声偏强,偏密,门静脉1.1厘米,脾脏肿大,厚度为4.5厘米。因为小张害怕肝活检,我安排小张做了一次肝脏纤维化扫描(肝硬度检查)和用罗氏试剂做了一次高灵敏的HBVDNA定量检查。检查结果出来了,小张的肝脏硬度值比较高,有15.5,提示有明显的肝脏纤维化,高灵敏的HBVDNA定量检查结果是十的五次方拷贝。我建议小张立即开始服用国产恩替卡韦治疗,较长期治疗,以乙肝表面抗原转阴为停药标准,服药期间每半年检查AFP和彩超,仍然要警惕肝癌的发生。 小张服用恩替卡韦一个半月后来复查,HBVDNA定量下降很明显,已经低于100拷贝了。谷丙转氨酶由之前的38 下降至17。小张服用恩替卡韦六个月后来复查,HBVDNA定量仍然是低于检测下限的,谷丙转氨酶由17 进一步下降至12 U/L.小张服用国产恩替卡韦满一年时来复查,发现之前一直肿大的脾脏基本恢复正常了,脾脏厚度由4.5厘米缩小至3.9厘米,谷丙转氨酶是 10 U/L。在以后的检查中,小张的谷丙转氨酶一直维持在10---15之间,肝脏纤维化扫描的结果也是逐年下降,今年4月份的结果是8.5.能否引入基础谷丙转氨酶数值的概念?糖尿病科医生关注患者的血糖数值,心血管科医生关注患者的血压、血脂,肿瘤科医生关注患者的病理检查结果,肝炎科医生呢?当然是高度关注患者的谷丙转氨酶的数值。谷丙转氨酶的数值是反应肝细胞炎症的较灵敏的指标,一般的参考值是0--40,目前已经有很多肝病专家认为这个数值过高,美国和香港的相关肝病指南都把谷丙转氨酶的参考范围定义为:男性 小于30 U/L ;女性小于 19 U/L。其实每个人在健康状态下的基础转氨酶数值是不同,明显超过基础数值,并且在排除检测误差、脂肪肝、药物和酒精等干扰因素以后,即使在参考数值以内,也要考虑存在轻微的肝脏炎症。小张的基础转氨酶数值应该是10---15之间,在没有抗病毒治疗之前,她的谷丙转氨酶一直是35 左右,比基础值高了20 ,轻微的炎症 往往伴有轻微的纤维化,轻微肝纤维化的持续累积,经过了五年、十年乃至20年,也会进展至肝硬化甚至肝癌。小三阳患者,如果HBVDNA定量反复多次超过十的四次方拷贝(国产试剂),即使谷丙转氨酶在参考数值以内,也要心存警惕!本文系王春喜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载2016年09月25日 2003 0 0
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小三阳肝炎科普系列100篇 一、小三阳肝炎危害巨大刘老师今年65岁,发现自己是“小三阳”携带者已经30多年了,每次检查肝功能基本正常,有时候转氨酶偏高一些,当地医生认为要超过80以上才有意义,总是让他定期复查。刘老师自我感觉良好,就一直不把它当回事。六年前,刘老师因为胃部不舒服到医院做胃镜,胃镜室医生提醒他:你的胃炎不严重,但是食管胃底静脉曲张比较明显,可能有肝硬化。刘老师到门诊找我诊治,我建议他完善相关检查,诊断为乙肝肝硬化,建议他开始长期服用国产恩替卡韦治疗。刘老师治疗前的化验结果:ALT是谷丙转氨酶,AST是谷草转氨酶,ALP是碱性磷酸酶ALT 35(7—40) AST45 ALP106 HBVDNA 1.550 E+06拷贝刘老师服用恩替卡韦一个月后的化验结果:ALT 17(7—40) AST33ALP65 HBVDNA 3.810 E+03拷贝前后对比不难看出,服用恩替卡韦一个月后,不但病毒量下降了一千倍,各种酶的数值也明显下降。此后刘老师的谷丙转氨酶一直稳定在20以下,服用恩替卡韦两年后复查胃镜,曲张的食管胃底静脉基本恢复了。谷丙转氨酶持续超过80以上诊断肝炎,这种标准更适合于“大三阳”肝炎,不适合作为“小三阳”肝炎的诊断标准。2015年版的美国乙肝指南提出的抗病毒指针,可能更适合于诊断“小三阳”肝炎:只要血清HBVDNA达到 2000 IU/ml (10000 拷贝),ALT升高和(或)有任何程度的肝脏纤维化,均建议抗病毒治疗。这里的ALT升高是指男性 超过30,女性 超过19,并且要仔细排除其他可能引起转氨酶升高的干扰因素比如脂肪肝、药物、饮酒、合并其他病毒感染等。我个人觉得,如果按照美国指南的标准给我国年轻的“大三阳”患者抗病毒治疗,可能会出现应答不佳的情况,多数情况未必合适。但是以此为标准来诊断“小三阳”肝炎,却是非常合理的,可以使“小三阳”肝炎患者获得及时、有效地抗病毒治疗,从而大大降低我国肝硬化、肝癌的发病率。本文系王春喜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年09月22日 7330 3 0
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小三阳肝炎科普系列100篇 一、小三阳肝炎危害巨大小华今年27岁,是一个品学兼优的在读硕士研究生。小华发现自己为乙肝病毒携带者是在初中阶段,当时肝功能正常,小三阳,病毒量三次方拷贝。此后每半年复查肝功能基本正常,2014年出现了一次肝炎的严重发作,谷丙转氨酶高达2000多,总胆红素80多,HBVDNA定量低于检测下限,入院治疗后很快恢复。此后一直在门诊找我诊治。小华的谷丙转氨酶一直偏高,在30---60之间,HBVDNA波动在三次方----四次方拷贝之间,肝脏硬度值是8.1 kPa。小华不饮酒、不超重、没有合并丙肝病毒等感染、没有使用损伤肝脏的药物,其谷丙转氨酶长期偏高应该是慢性乙肝活动造成的,已经可以明确诊断“小三阳肝炎”了(HBeAg阴性 慢性乙肝),我建议小华服用国产恩替卡韦抗病毒治疗,服药至乙肝表面抗原转阴才能考虑停药。小华父母亲希望能够再观察一下,不太情愿儿子长期服用抗病毒药物。以后每2--3个月查肝功能和HBVDNA定量,发现谷丙转氨酶慢慢恢复正常了,下降至30以下了,我告诉他们:不能被谷丙转氨酶下降所蒙蔽,因为小华的HBVDNA定量一直波动在四次方拷贝左右,建议小华再复查一次肝脏硬度值。肝脏纤维化扫描的结果出来了,是9.9 kPa,比一年前增加了1.8 kPa。我国2015版的乙肝指南明确指出:转氨酶和胆红素均正常者,肝硬度值达到9.0 kPa 诊断进展性肝纤维化。这次小华的父母开始着急了,要求立即开始服用恩替卡韦抗病毒治疗。小华的病情经过很清楚地告诉我们,只要乙肝病毒还在持续复制,即使肝功能恢复正常了,肝脏纤维化仍然在持续进展,仍然在一步步地向肝硬化发展。此时唯有最大限度地长期有效控制乙肝病毒复制才是治本之道。小华服用国产恩替卡韦一个月后复查HBVDNA 定量就小于100拷贝了,小华读书的地方是广州市,我建议他到广州申请慢性乙肝门诊报销,这样可以减轻家里的经济负担。小华一到广州就去办理相关手续,广东省中医院的审批人员告诉小华:你最近半年的转氨酶都没有达到80,如果转氨酶没有达到参考高值的两倍,就达不到诊断肝炎的标准,就不能申请门诊慢性病报销,等转氨酶升高了再来申请。小华无奈,又到广州中山三院的感染科咨询,该院医生认真看了小华带来的资料,明确告诉小华已经是进展期的乙肝肝纤维化了,必须立即规范抗病毒治疗,肯定是可以申请门诊慢性病报销的。小华的经历耐人寻味,作为普通老百姓不了解“小三阳肝炎”情有可原,但是作为相关专业人员也不解“小三阳肝炎”就让人无语了!!中国之所以有那么多“小三阳肝炎”患者被耽误,有患者自身的原因,作为健康守护者的临床医生是否也有责任呢?我国的三版乙肝指南均指出,转氨酶水平要持续达到参考高值两倍以上再考虑抗病毒治疗,但是同时也明确指出:如果转氨酶不达标,有临床证据显示存在明显的肝脏炎症(2级以上)或者纤维化,特别是肝脏纤维化2级以上,应该及时抗病毒治疗。看来我国的乙肝指南是没有错的,是有些读指南的医生错了!!!本文系王春喜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年09月18日 5129 5 0
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 “小三阳”肝炎科普系列100篇 一、“小三阳”肝炎危害巨大5、“小三阳”肝炎是怎样一步步发展成肝癌的? 今天我在医院综合门诊部上班,病人不是很多,但是令我感触很深。今天门诊病人中有两个肝癌患者,都是江西广丰人,均为男性,都是“小三阳肝炎,一个48岁,一个65岁。另外两个“小三阳”肝炎患者,一个患者的父亲死于肝癌,一个患者的哥哥死于肝癌。我诊治的慢性乙肝患者越多,接触的肝癌患者就越多! 随着对这些肝癌患者资料的整理,我渐渐发现他们大多数都是在“小三阳”肝炎阶段被耽误造成的!我国的慢性乙肝病毒携带绝大多数发生于幼龄期(5岁以内),慢性乙肝病毒携带者发展至肝癌其实需要漫长的时间:大三阳携带者----大三阳肝炎----小三阳肝炎----活动性肝硬化----肝癌。 小李今年35岁,第一次到我们医院门诊检查的时候就发现是肝癌。对于这种晴天霹雳般的打击,小李难过的问我:“王医生,我每半年都定期检查,每次肝功能检查都是正常的,彩超也正常,怎么突然就得肝癌了?!”肝癌一般不会突然冒出来,肝癌往往是在肝炎反复发作的情况下发生的。小李说他的肝功能和彩超检查都是正常的,是真的正常吗?非也!!我仔细翻阅了小李最近五年的检查单,小李的谷丙转氨酶始终波动在35--45之间,健康男性的谷丙转氨酶一般不会超过30,小李没有丙肝、脂肪肝等其他肝病,长期谷丙转氨酶在30以上,比较合理的解释就是他的肝脏因为慢性乙肝一直处于炎症状态,轻微的炎症伴有轻微的纤维化,日积月累,肝脏五年发炎、十年发炎乃至于20年发炎,长此以往,出现肝硬化甚至肝癌,你觉得稀奇吗?水滴尚且会穿石呢! 小李说他每次彩超检查都是正常的,真的是正常吗?我安排小李做了一次磁共振增强扫描,磁共振的结果清清楚楚告诉我们:肝脏占位(肝癌可能性大);肝硬化。彩超对于肝硬化的发现是很不灵敏的,很多时候必须依靠磁共振增强扫描、肝脏纤维化扫描和肝脏组织学检查,才能比较准确、及时地发现肝硬化。 所有的慢性乙肝病毒携带者都要高度警惕肝癌的发生,只要定期复查,并且在医生的帮助下全面准确的解读各种检查结果,是可以及时发现肝脏慢性炎症,是可以及早发现肝硬化的。早期发现问题,及时、长期地抗病毒治疗,规范定期检查,一定可以大大降低乙肝患者的肝癌发生率和死亡率。本文系王春喜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年08月20日 4462 2 0
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