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徐成志副主任医师 上海市五官科医院 耳鼻喉科 随着我国城市化进程的加速，人们的生活节奏及工作压力不断提高，空气、饮水等环境污染也随之加重，加之不少人还伴有吸烟、饮酒等不良生活习惯，催生了很多困扰我们的疾病及“亚健康症状”。作为呼吸和进食的交通要道，咽喉部位的不适也是耳鼻咽喉头颈外科最常见的症状之一。相信绝大多数人都抱怨过“嗓子不舒服”，如咽痛、咽异物感、声音嘶哑、咽干咽痒等等。在日常生活中，吸烟饮酒、刺激性食物、胃酸反流、病毒感染、用声过度、生活及工作中的化学污染物、电离辐射等，都是导致咽喉不舒服的因素。由于很多诱因难以避免，因此咽喉不舒服的症状往往反复发作。大部分反复咽喉不适来就诊的患者，经过医生的检查，会诊断为常见的“慢性咽炎”，这些患者时常在感冒、劳累或进食刺激食物后症状加重，合理休息、注意饮食或者适当药物治疗后症状会明显好转。另一部分患者会通过检查发现咽喉部有喉咽返流、囊肿、息肉甚至良恶性肿瘤，其中，下咽癌是危害最大的一种咽喉部恶性肿瘤。下咽癌约占头颈部恶性肿瘤的2%，虽然发病率不高，但因为部位在咽喉最深处，早期症状不明显，往往会误以为是慢性咽炎而延误诊断治疗，大多数患者发现时已是晚期，很多患者不得不进行全喉切除（丧失正常言语功能）及放化疗，但即便这样治疗后，5年生存率也不到50%；而确诊是早期的患者，喉功能保留率和生存率则大大提高。因此，早发现、早诊断下咽癌是当前改善疗效的最重要手段。早期下咽癌最常见症状是反复出现的咽部异物感及咽痛，异物感一般不影响吞咽和进食，咽痛位置常常偏一侧、严重时还会引起同侧耳痛。而出现吞咽困难、声音嘶哑、进食呛咳、痰中带血以及颈部肿块时往往提示肿瘤已属晚期。尽管下咽癌发病部位隐蔽，不过耳鼻咽喉科的医生还是可以通过电子/纤维喉镜、颈部的增强CT/MRI发现深部的病灶（图1）；对于良恶性难以区分的病变，还可以应用窄带成像技术（恶性肿瘤会特殊显影）大大提高检出率，让下咽癌无所遁形。 图1 A-C,下咽癌喉镜照片（*为肿瘤）；D，正常喉镜照片 因此，对于反复发作的咽异物感、咽痛及其他咽喉不适的患者，尤其是40岁以上，伴有吸烟、饮酒不良嗜好者，我们建议门诊行电子/纤维喉镜做定期检查。一旦发现可疑病灶，及早行病例活检明确诊断，争取早期发现下咽癌并最大程度提高疗效。同时，我们强烈呼吁及早戒烟酒、积极治疗喉咽反流相关疾病，由“治疗”到“预防”，减少下咽癌对人民健康带来的危害。2019年07月15日
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文译辉副主任医师 中山一院 耳鼻咽喉科 头颈恶性肿瘤（喉癌、下咽癌）的治疗除了手术、放化疗以外，后续的随访也是一个非常重要的环节。医生和患者应该积极配合进行后续的随访工作，包括言语功能、吞咽功能的康复以及对复发和转移密切监控。因此，患者应坚持定期复诊检查。有时患者太多，难以交待和解释得非常详细，或者交待后患者会忘记复诊的时间，甚至有些患者自己认为好了，不来复诊，以至于肿瘤复发了才来就诊，延误最佳的治疗时机。根据《NCCN头颈部肿瘤临床实践指南》的随访监控建议，患者应注意在以下时间回来复诊（复诊时建议带齐出院记录、病理及相关影像资料）：第1年：每1～3月1次，建议规律性每2个月复诊1次，首次复诊时间为术后1个月，术后半年内要进行一次影像学基线检查，以后每年复查一次影像学检查，必要时检查胸部影像学。第2年：每2～4月1次，建议规律性每3个月复诊1次。第3～5年：每4～6月1次。5年以上：每6～12月1次。如果接受过颈部放疗的患者，请提醒我每6-12个月复查一次促甲状腺素激素（TSH）。本文系文译辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月16日11254
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王占龙主任医师 河北医科大学第四医院 耳鼻喉科 一.诊断依据（一）临床表现吞咽痛，吞咽困难，声音嘶哑，同侧耳痛，呛咳或咳嗽，呼吸道梗阻症状，舌肌麻痹，颈部肿块。（二）辅助检查喉镜/胃镜，细胞学穿刺，颈部CT/MRI，食道钡餐，胸片/纵隔CT，腹部B超，心电图、血常规及肝肾功能检查。二.临床分期（AJCC2002）TNM分期：原发肿瘤(T)T1：肿瘤局限于下咽的一个解剖部位，而且肿瘤的最大径≤2cmT2：肿瘤侵犯一个以上解剖部位或邻近组织，或肿瘤的最大径＞2cm,但≤4cm，不伴有半喉固定T3：肿瘤的最大径＞4cm,或伴有半喉固定T4a：肿瘤侵犯甲状软骨／环状软骨，舌骨，颈部软组织，甲状腺，食管T4b：肿瘤侵犯邻近结构颈动脉，椎前筋膜／肌肉，纵隔区域淋巴结(N)N0：无区域性淋巴结转移N1：同侧单个淋巴结转移，其最大径≤3cmN2：同侧单个淋巴结转移，其最大径＞3cm但≤6cm；或同侧多个淋巴结转移，但其最大径均≤6cm或双侧／对侧淋巴结转移，但其最大径均≤6cmN2a：同侧单个淋巴结转移，其最大径＞3cm但≤6cmN2b：同侧多个淋巴结转移，但其最大径均≤6cmN2c：双侧或对侧淋巴结转移，但其最大径均≤6cmN3：转移淋巴结的最大径＞6cm远位转移(M)M0：无远处转移MI：有远处转移 三.治疗（一）治疗原则下咽癌最佳的治疗模式可取得最高的局部控制率和最少的功能损害的疗效。如果可能，应尽量保存呼吸、吞咽和语音功能，而避免永久性地使用人工假体装置。对绝大多数的T1N0和选择性的T2N0病变，根治性放射治疗和保守性手术可达到同样的治疗效果。如果梨状窝肿瘤已侵及喉并伴有声带固定，则根治性放疗的效果甚差。病理类型为低分化癌或未分化癌者，不论病期早晚，均应首选放疗，如放疗后有残存，可行手术切除。如原发肿瘤较大且颈部有淋巴结转移，则应考虑手术和放射治疗的综合治疗模式。⒈ T1N0～1，T2N0：⑴ 根治性放疗（推荐）：原发灶CR，而颈部LN残存，行颈清；原发灶残存，行挽救手术＋颈清；⑵ 部分喉切除术＋同侧（或两侧）选择性颈清（N0）扩大颈清（N1）：A.术后可以观察（无危险因素的）；B.行术后放化疗（有主要危险因素的或次要危险因素为广泛LN转移）；C.行术后单纯放疗（有次要危险因素的）；⒉ T1N2～3，T2～3N0～3：⑴ 诱导化疗2周期（推荐）：A.原发灶CR，行根治性疗，若颈部LN残存则行颈清；若颈部LN CR，随访（初诊分期为N2～3可选择行颈清）；B. 原发灶未达PR，行手术，术后行单纯放疗（无危险因素的及有次要危险因素的）或行术后放化疗（有主要危险因素的或次要危险因素为广泛LN转移）C. 原发灶PR，加用1周期化疗，若原发灶CR，按A方案执行；原发灶残存，按B方案执行；⑵ 步放化疗，原发灶CR，而颈部LN残存，行颈清；原发灶及颈部LN均CR，随访（初诊分期为N2～3可选择行颈清）；原发灶残存，行挽救手术＋颈清；⑶ 喉咽切除＋颈清术，术后行单纯放疗（无危险因素的及有次要危险因素的）或行术后放化疗（有主要危险因素的或次要危险因素为广泛LN转移）⒊ T4N0～3：⑴ 手术＋扩大颈清术，术后行放化疗（推荐）；⑵ 同步放化疗，原发灶CR，而颈部LN残存，行颈清；原发灶及颈部LN均CR，随访（初诊分期为N2~3可选择行颈清）；原发灶残存，行挽救手术+颈清；（二）放疗⒈ 根治性放疗：原发灶及大体肿瘤区：70～80Gy(2.0Gy/Day)颈部低危LN区：≥50Gy(2.0Gy/Day)⒉ 术后放疗：原发灶：≥60Gy(2.0Gy/Day)颈部高危LN区：≥60Gy(2.0Gy/Day)颈部低危LN区：≥50Gy(2.0Gy/Day)同步化疗推荐DDP 100mg/m2 每3周一次。主要危险因素：LN突破包膜和/或切缘阳性次要危险因素：广泛LN转移或周围神经/淋巴管/血管受侵⒊ 放射治疗技术⑴ 术前放疗：放疗靶区应包括喉、咽和颈部；照射野侧野范围从颅底、乳突水平到锁骨上淋巴结，应包括前后颈淋巴；对向上侵及口咽部的梨状窝癌，照射野的上界应达颅底，以包括咽后淋巴结组。术前放疗剂量45～50Gy／4.5～5w⑵ 术后放疗面颈部采用两侧对穿野照射技术，照射针对从颅底到上颈部淋巴结范围内的原发肿瘤，下颈部采用前野照射技术包括气管造瘘口和下颈部淋巴结。不主张前野挡铅，以免遗漏咽、气管淋巴结和造瘘口周围组织；避免在脊髓处的剂量重叠可采用侧野的后下角挡铅及半野照射技术；对低能超高压线束使用补偿滤过板，可弥补颈部由于厚度不同而导致的剂量不均匀性；脊髓受量应限制在42～44Gy的范围内，后颈部包含脊髓的部位可采用9MeV电子线加量至所需要的剂量。⒋ 单纯放疗照射野的设计：由两侧上颈部平行对穿野和一下颈部的前野所组成，上界一般至颅底，下界至食管人口(相当于环状软骨下缘水平)，包括整个鼻咽、口咽、下咽部、喉部、颈段食管人口及上、中颈部和咽后壁淋巴引流区，后界的位置应根据颈部有无转移淋巴结而定：如颈部阴性，后界置于颈椎辙的位置；如颈部阳性，则后界应后移以包括颈后淋巴结为准。TD40Gy时，后界前移至颈椎体中、后1／3交界处以避开脊髓，TD50Gy时照射野的上下界可适当内收继续照射，TD60Gy时再次缩野，仅包括病变区，使总量TD达70Gy左右；对淋巴结阳性的病人，如缩野后不能全部包括转移的淋巴结，则在TD40Gy改野时，颈后可用合适能量的电子线来补量，一般不宜超过12MeV能量，而对N0的病人则无此必要。下颈锁骨上常规作预防性照射，预防性照射的剂量为50Gy／25F。⒌ 放射治疗禁忌证⑴ 局部肿瘤严重水肿、坏死和感染者⑵ 邻近气管、软组织或软骨广泛受侵者⑶ 颈部淋巴结大而固定，且有破溃者⑷ 有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状者。前三种情况并非是放射治疗的绝对禁忌证，主要是指放射治疗在这些情况下很难奏效，不主张首选放射治疗，应先争取手术切除，术后根据具体情况决定是否行术后放射治疗。第四种情况，应先行气管切开术后才能考虑放射治疗问题。五.随访（一）随诊频率1年内：根据不同情况可在1～3个月2年内：每2～4个月随诊一次3～5年内：每4～6个月随诊一次。5年后：每6～12个月随诊一次。3年内最好不拔牙练习张口：并告知方法（二）随诊项目原发肿瘤情况及区域淋巴结情况；易发远转部位有无转移（胸部CT较为重要）；若颈部接受过放疗，需检测TSH，每6～12月一次；急性放疗反应（粘膜、皮肤、耳、放射性脊髓炎等）；晚期放疗反应（粘膜、皮肤、唾液腺、听力、CNS等）。2011年08月22日8924
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