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李学渊主任医师 宁波市第六医院 手外科 我们手外科门诊有那么几种常见病，比如腱鞘炎、腕管综合征、胸廓出口综合征、网球肘，冻结肩，关节炎等等的保守治疗都可能用到局部封闭。但是老百姓对于封闭针是又恨又怕，最多的是害怕激素把骨头打松，还有就是熟人给的意见：“千万不要打封闭”。可是很多情况下，比如腱鞘炎，吃药是没有效果的（个人观点），但是病人还是会追问，除了封闭针有没有更好的办法？其实除了封闭针，就只有手术最有效了。可是手术不能当作首选方法，所以封闭是退而求其次的治疗方法。在此，我希望通过分析封闭针的利弊，让大家有更深入的了解，也想借此机会给封闭针正名。 封闭针的成分是类固醇激素，激素从来都是双刃剑，使用得当就是一个好的治疗手段，使用不当也会发生严重的并发症。首先来谈谈它的好处：1 快速减轻局部炎症 2 软化疤痕 3 有效镇痛； 比如腱鞘炎，一次封闭治疗最长可以维持1年的疗效，很多人因此避免了手术。比如关节炎，目前没有根治的方案，封闭针能有效减轻炎症症状。缺点：1 降低局部组织抵抗能力，导致细菌性炎症。2 多次注射可能导致肌腱断裂，皮下脂肪萎缩，甚至局部骨质疏松。 封闭针的注意事项：1 感染患者不能使用，因为激素会加重感染。2 糖尿病患者，血糖过高不能使用，因为患者抵抗力本身就很差，局部使用容易感染。3 目前使用的得宝松在体内代谢周期为3周，所以封闭针在一个月内最后不要连续打两次以上。4 腱鞘炎封闭次数要控制在2-3次，太多容易发生肌腱断裂。 封闭针使用不当时，我们会在门诊看到感染的病人多次使用封闭治疗，打针后的一个星期，炎症迅速消退，但是随后更加严重。感染扩散，并在针孔处流脓。这是最严重的并发症。主要的原因是没有掌握激素使用的适应症。多发生于私人诊所，而非正规医院。 只有掌握了合适的适应症，才能将封闭针的优点真正发挥出来！看了这篇文章的你，有没有了解作为医师的良苦用心呢？本文系李学渊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月05日
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周兆熊副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 血管外科 胸廓出口综合症（Thoracic Outlet Syndrome, TOS）是由于锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。该病好发于女性，男女发病比例一般为1:3，通常发生在10～50岁年龄段。在当今职场，由于长期操作电脑，且因坐姿不当，胸口出口综合症发生有逐渐增多的趋势。奇怪的上肢肿胀静脉扩张小张是一家外企公司的年轻业务员，平时工作繁忙，长期通过电脑与客户交流业务。最近1周突然发现右上肢肿胀，肩部和上臂出现很多以往没有的扩张静脉，超声诊断为上肢静脉血栓形成。在血管外科经过溶栓治疗后，血栓完全消失，但是还是感觉上肢麻木乏力。静脉造影复查时发现，上肢外展时腋静脉有明显的受压切迹，并出现很多增宽的侧枝静脉。CT检查发现，小张锁骨下静脉离开胸廓的位置有明显异常，锁骨和第一肋骨的间隙过于狭窄，上肢自然下垂时没有特别异常，但上举外展时血管明显受压。通过第一肋切除手术，小张患肢肿胀麻木的症状完全消失，很快又回到原来的工作岗位。胸廓出口综合征主要症状胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。由于骨性和软组织异常可以导致胸廓出口通道狭窄，压迫其中的血管和神经造成以下症状：血管受压症状上肢肿胀 、沉重手部皮肤出现斑点样淤青锁骨以上部位出现增强的动脉搏动颈肩部疼痛不适，在夜间加重上肢容易乏力疲劳手臂浅静脉扩张神经受压症状前臂和手部麻痹手部肌肉萎缩手部精细活动障碍前臂内侧肌肉痉挛颈肩和手部皮肤刺痛、麻木什么样的病人需要手术治疗如果病人因为胸廓出口处静脉受压出现血栓，需要即刻进行静脉切开取栓或者通过导管溶栓治疗。血栓一旦去除后，还需要进一步手术切除前斜角肌或将第一肋部分切除，扩大整个胸廓出口通道，防止静脉再次受压形成血栓和肺栓塞的可能。如果静脉反复受压出现狭窄，可以通过球囊扩张的方法，改善上肢静脉回流，减轻上肢肿胀的症状，但是同时也需要进行第一肋切除，解除外来的压迫。动脉受压造成指端缺血或雷诺氏症状需要将受累动脉重建，可以间置人工血管，也可以通过腔内途径，采用支架植入方式改善远端血供，但也同时需要进行第一肋切除手术。严重的神经受压症状大部分也可以通过第一肋切除来缓解症状，但由于神经受压后恢复较慢，一般还需要较长时间的辅助功能锻炼，才能基本恢复正常。TOS如何预防预防胸廓出口综合征，自我保健是较为有效的方法，平时应养成良好的坐势。此外，睡眠姿势也非常重要，有些人喜欢将手垫在头下睡觉，长此以往非常容易导致胸廓出口综合征的发生。职业人群应尽量营造舒适的工作环境，电脑屏幕高度要便于平视，上肢关节能自然放置在案台，椅背要调整到最舒适的高度，坐下时双脚刚好能平放在地。工作状态要尽量符合人体工学要求，让颈肩肌肉放松，避免长时间僵硬导致肌肉纤维化。平时也可以参加游泳和羽毛球锻炼，这些运动可以加强肩部力量，防止肩部下垂对血管神经的压迫。如果出现TOS症候群应该及时就诊，经过早期康复锻炼可避免病情加重。周兆熊血管外科副主任医师专家门诊时间西院：周一下午；东院周五下午；南院周五上午2015年07月25日5422
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 斜角肌Scaleni(Scalenes)引发广泛的疼痛、麻木以及胸部、上背部、肩膀、臂部和手部的感觉异常，疼痛有时会发生后颈部。临床常见患者描述肩胛骨内侧与脊柱棘突间的区域（相当于T1-3）的热感、发胀、酸痛等等症状，常被误诊为菱形肌劳损；肩部感觉承受不了衣服的重量或者感觉肩部压着千斤之重，因为患者难以描述准确，常被误诊为肩胛提肌劳损；上臂的抬举困难、费力，脱衣服费力等，会被误诊为肩周炎等；上肢的怕冷，胀痛等等，严重者一侧的半边躯体感觉不适乏力，畏寒怕冷等等，常被误诊为雷诺氏症等；上胸部的胸闷，会误诊为心绞痛。 胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。在前斜角肌和中斜角肌之间存在通路。腋动脉（锁骨下动脉）和臂丛在至上臂的途中经过这两个肌肉之间，然后走行于第一肋和锁骨之间。通过肋锁间隙到达腋窝三角底部。当前、中斜角肌紧张时，它们可能在这一区域的某些点受到挤压，有时很难鉴别是斜角肌引起的疼痛还是臂丛神经受压引起的疼痛。斜角肌几乎完全被胸锁乳突肌覆盖着。所以斜角肌引发的症状很容易被误诊为是由菱形肌、肩部滑囊炎和腱鞘炎、颈椎间盘突出症、骨性卡压包括颈肋、第7颈椎横突过长、第一肋骨变异及锁骨骨折后骨痂形成等。软组织因素包括异常纤维束带、Sibson氏筋膜、锁骨下肌、胸小肌等先天性或后天性改变引起的症状。 斜角肌解剖与功能：主要作用是使头向两侧旋转，并可提高胸廓，在反常的呼吸时（胸式呼吸），它作为不适宜的辅助肌（换气过度时斜角肌的劳损更明显，特别是哮喘和肺气肿患者，肺炎、过敏、感冒咳嗽厉害者以及管乐器演奏者等）。因此斜角肌承受很大的张力，导致大部分人都存在这一肌肉的问题。 斜角肌解剖： 前斜角肌上方到C3-6颈椎横突的前面，下方到第一肋骨的上缘里面，被胸锁乳突肌所覆盖，神经支配：C4-6（也有认为c3-4，或者C5-7）。 中斜角肌 上方到C2-7颈椎横突后面（也有认为C1-6的颈椎横突前结节），下方到第一肋骨的上缘外面（锁骨上窝中外侧),神经支配:C3-8（也有认为C3-4，或者C5-7）。 后斜角肌上方到C5或者C6和C7的颈椎横突后面，下方到第二肋骨的外侧面，甚至到第三肋骨，神经支配：C6-8（也有认为C4-5或者C7-8)。 小斜角肌大部分可见，上方第C7颈椎横突前面，下方胸膜顶和第一肋骨内缘。斜角肌功能:1.使颈椎侧屈的主要肌肉。2.前斜角肌双侧作用帮助颈部屈曲。3.后斜角肌使颈部稳固，参与吸气运动，在举高和搬动物品时提高胸廓（抬高第一、二肋骨）。4. 斜角肌协助支撑头部重量。任何引起头部偏向一侧的活动都会增加它的负担。 应激点：斜角肌肌肉几乎不会觉得疼痛，但其内部的触发点能引起肩膀、上背部、上臂的严重疼痛，及前臂和手部的疼痛、胸部以及其他的一些症状，斜角肌应激点却常常是导致治疗失败的关键因素。 相关部位：A、肩上方和肩胛骨内侧下方。B、胸部的前上方。C、上臂前下方。D、前臂桡半侧下方至拇指和食指，特别是食指。E、小斜角肌：前臂和手的背部。斜角肌的任一应激点能引起相应部位的关联痛，尽管其中一些应激点或许存在特殊的定位。如斜角肌的下中部和下部的应激点多引起胸部的关联痛，斜角肌的上中部和上部的触发点却常常引起上臂和肩膀的关联痛。（临床上实际中、后斜角肌的中部以及中下部应激点多引起上臂的前部、中部、后部以及肩胛骨（上背部）的疼痛和胸闷。）这些斜角肌的应激点引起的关联痛还可能形成卫星应激点（痛），这就使得斜角肌的应激点常常成为胸部、上背部、肩膀、和臂部、手部疼痛的根本原因。 斜角肌的引发的症状很容易被误诊。斜角肌激发的上背部疼痛几乎总是被错误地认为是菱形肌引起的。颈部和肩膀的不安是斜角肌触发点激发的经典症状，也会被看成是神经性抽搐。斜角肌引起的胸部的关联痛则常被误认为是心绞痛。斜角肌引起的肩痛几乎在骨科总是被诊断为滑囊炎和腱鞘炎。斜角肌引起的疼痛沿着上臂的前后方向下传送，常被当成肌肉扭伤或者让神经科医生认为是变性的颈椎间盘引起的神经根压迫（根性刺激）。当应激点使斜角肌挛缩（短缩）时，它们常会沿着锁骨上提第一肋骨或者第二肋骨以及第三肋骨，并挤压穿过这个区域的进入臂部的血管和神经（神经血管滞留），它们阻断血流并干扰神经冲动，进而引起臂部和手部的疼痛、肿胀、麻木、针刺感和烧灼感（胸廓出口综合征）。前臂和手部的无力（无缘无故地掉东西），可能与神经的冲动干扰有关，手臂或手截肢后所出现的无法解释的“幻肢痛”实际也可能与斜角肌的应激点有关。 治疗方法 患者症状轻，无神经损伤症状可采用保守治疗。其目标是增加胸廓出口处的空间，恢复颈肩部肌肉的平衡。1）要对疾病进行说明并作生活指导以消除患者的不安避免做使症状恶化的动作(如持重或上肢上举等);2）通过体态训练纠正病人的不良姿势(如避免长时间的伏案工作，用橡皮带悬吊患肢等)，不良姿势的改善可使肋锁间隙扩大及臂丛神经松弛;3）进行肩胛带周围肌肉的强化训练，以提高肌肉的持久力。4）应用热疗法、口服神经营养药、颈部痛点局封等方法。左或右锁骨上窝压痛区注射1%普鲁卡因5ml加氢化可的松1ml注入局部肌肉内。保守治疗后大部分患者症状可得到改善。2012年06月29日5756
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贺永雄主任医师 内蒙古自治区人民医院 脊柱外科 胸廓出口综合征是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状，通常情况下这种疾病考虑是由颈椎疾病，臂丛或上肢周围神经疾病，血管疾病，心、肺、纵隔疾病等疾病引起。胸廓出口综合征主要症状为神经压迫，手臂内侧感觉异常、木、麻、疼。胸廓出口综合征是一种最常见的综合症。 胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角胸廓出口综合症肌。臂丛血管神经经肋锁间隙到达腋窝三角底部，任何可使胸廓出口通道狭窄的原因均会导致神经血管压迫而产生症状。其中骨性卡压包括颈肋、第7颈椎横突过长、第一肋骨变异及锁骨骨折后骨痂形成等。软组织因素包括异常纤维束带、Sibson氏筋膜、斜角肌、锁骨下肌、胸小肌等先天性或后天性改变。Forlada等在解剖研究时发现肩胛横韧带和第一肋骨之间有一块多余的肌肉称为后锁骨下肌，该肌肉也可能是引起TOS的一个原因。此外，臂丛神经先天性变异、颈肩部的急性牵拉伤、长期的姿势不良、颈肩部的肌肉失衡、巨乳、肥胖等也是引起TOS不可忽视的因素。将TOS分为臂丛上干型、下干型和混合型三大类。以往多认为下干型TOS的病理基础是斜角肌三角的下方第一肋抬高或是前中斜角肌在第一肋上的止点部位宽大或呈弓形向上卡压T1和C8神经根。而陈德松等在解剖研究时发现T1神经根或臂丛下干在小斜角肌近段起源的腱性组织上跨过，因此认为小斜角肌的腱性纤维是臂丛下干或T1神经根受压的原因。同时他们发现前中斜角肌在C4、C5横突前后结节的交叉腱性起点是C5、C6，有时包括C7神经根或臂丛神经上干的原因。 胸廓出口综合征是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。病因学压迫神经和/或因管的原因有异常骨质，如颈肋、第7颈椎横突过长，第1肋骨或锁骨两叉畸形，外生骨疣，外伤引致的锁骨或第1肋骨骨折，肱骨头脱位等情况。此外有斜角肌痉挛、纤维化；肩带下垂和上肢过度外展均可引起胸廓出口变狭窄，产生锁骨下血管及臂丛神经受压迫症状。此外上肢正常动作如上臂外展，肩部向后下垂，颈部伸展，面部转向对侧，以及深吸气等也可使肋锁间隙缩小，神经和血管受压迫的程度加重。发病机理胸廓上口上界为锁骨，下界为第1肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。上述肋锁间隙又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间；锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间。病理改变神经受压损伤常为假炎性肿胀样，感觉纤维最先受累，运动神经仅在晚期出现受压。此症状严重，较难恢复。神经受压时间过久则会通过交感神经导致血管舒缩障碍。锁骨下动脉血管壁可发生改变，动脉外膜增厚，间质水肿及同膜增厚伴管腔内血栓形成。早期血栓为纤维素血小板型，可出现雷诺氏（Raynaud）现象。交感神经纤维收缩反射可加重指尖血管阻塞。静脉在过度外展或内收时受到压迫，可观察到血液逆流停滞和外周静脉压上升，压迫消失后恢复正常。静脉壁反复损伤可发展类似炎症后纤维化样改变，静脉呈白色，失去半透明状态，且口径明显减小，形成侧支循环。早期发展趋势为静脉血栓，如侧支循环尚未形成，则可引起指端坏死改变。分为神经受压和血管受压两类，神经受压的症状较为多见，也有神经和血管同时受压。 压迫神经和/或因管的原因有异常骨质，如颈肋、第7颈椎横突过长，第胸廓出口综合症1肋骨或锁骨两叉畸形，外生骨疣，外伤引致的锁骨或第1肋骨骨折，肱骨头脱位等情况。此外有斜角肌痉挛、纤维化；肩带下垂和上肢过度外展均可引起胸廓出口变狭窄，产生锁骨下血管及臂丛神经受压迫症状。此外上肢正常动作如上臂外展，肩部向后下垂，颈部伸展，面部转向对侧，以及深吸气等也可使肋锁间隙缩小，神经和血管受压迫的程度加重。 胸廓上口上界为锁骨，下界为第1肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。上述肋锁间隙又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间；锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间。 神经受压损伤常为假炎性肿胀样，感觉纤维最先受累，运动神经仅在晚期出现受压。此症状严重，较难恢复。神经受压时间过久则会通过交感神经导致血管舒缩障碍。锁骨下动脉血管壁可发生改变，动脉外膜增厚，间质水肿及同膜增厚伴管腔内血栓形成。早期血栓为纤维素血小板型，可出现雷诺氏（Raynaud）现象。交感神经纤维收缩反射可加重指尖血管阻塞。静脉在过度外展或内收时受到压迫，可观察到血液逆流停滞和外周静脉压上升，压迫消失后恢复正常。静脉壁反复损伤可发展类似炎症后纤维化样改变，静脉呈白色，失去半透明状态，且口径明显减小，形成侧支循环。早期发展趋势为静脉血栓，如侧支循环尚未形成，则可引起指端坏死改变。 分为神经受压和血管受压两类，神经受压的症状较为多见，也有神经和血管同时受压。 神经受压症状有疼痛，感觉异常与麻木，常位于手指和手的尺神经分布区。也可在上肢、肩胛带和同侧肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感觉消失，运动无力，鱼际肌和骨间肌萎缩，4～5指伸肌麻痹形成爪形手。 动脉受压有手臂或手的缺血性疼痛、麻木、疲劳、感觉异常、发凉和无力。受压动脉远端扩张形成血栓使远端缺血。静脉受压有疼痛、肿胀、痠痛、远端肿胀和紫。 颈三角间隙，在胸锁乳突肌的深面，两边为前、中斜角肌，底边为第1肋骨，形成一个三角形间隙，臂丛神经和锁骨下动脉丛该间隙穿过。因此臂丛在其行径中可有前斜角肌，中斜角肌，第一肋骨锁骨，胸小肌间隙这些结构对其产生压迫，任何原因所致斜角肌挛缩（如先天性、缺血性、损伤性及神经刺激性）均可造成斜角肌间隙的狭窄及第一肋骨的抬高，从而引起臂丛受压。第一肋骨的抬高或增生（如肿瘤，骨痂）可造成肋锁间隙狭窄，压迫臂丛,尤以压迫下干为显著。锁骨增生或锁骨下肌肥大也可造成肋锁间隙狭窄而压迫臂丛。 根据病史、局部体检、胸部和颈椎X线摄片和尺神经传导速度测定，一般可以明确胸廓出口综合症手术诊断。胸廓出口综合征的鉴别诊断应考虑颈椎疾病，臂丛或上肢周围神经疾病，血管疾病，心、肺、纵隔疾病。疑有心绞痛病例需作心电图和选择性冠状动脉造影术。 由于TOS患者临床表现复杂，与多种神经卡压症（如肘管）及运动神经元性疾病等症状相似，因此一种检查方法无法满足需要。皮肤痛阈试验和两点辨别试验用于对中、晚期病人的诊断，而症状激发试验是最主要的早期诊断方法，包括Adson试验、Wright试验、Moslege试验、Roos试验等。一般认为最可靠的是Roos试验，即患者双上臂抬起，前臂屈曲90°，肩外展外旋，交替握拳与松开，若3min内一侧产生疼痛或不适而被迫下垂为阳性。而Gillard等则认为Adson试验最有诊断价值，他发现在TOS患者中Adson试验的阳性率达85%。单一试验均存在大量的假阳性和假阴性，联合几种试验可明显降低假阳性率。由于远端神经受压后可能会使近端神经对外压的耐受力降低，因此肢体远端的神经卡压（如肘管等）应警惕为TOS的早期信号。郑晓君等在20例TOS的肌电图检查中发现3例合并有腕管，2例合并有肘管，1例合并有腕尺管。因此在诊断神经卡压时应注意对神经容易受到卡压的部位进行检查，以排除双卡或多卡的可能。部分TOS患者感到颈肩胛区疼痛不适，这似乎难以用神经血管受压来解释。Mackinnon等认为这是由于患者长期处于某种特定的姿势，导致部分肌肉过度使用，而相应的另一部分肌肉则废用，产生了一种肌肉失衡状态所致。陈德松等［8］则考虑这和C5神经根及肩胛背神经的卡压有关。 影像学检查X线颈椎片和胸片可以排除颈肋、第7颈椎横突过长、锁骨、第一肋骨畸形或其它骨性病。多普勒超声可以发现血管受压狭窄。血管造影可以确定狭窄和受压的部位。CT和MRI是一种敏感且无侵害性的方法，对TOS的确诊有一定帮助。Bilbey等报道了60%TOS患者CT检查有异常发现。Akal等报道了3D-CT可以发现胸廓出口处的狭窄，有效显示胸廓出口处各结构的关系。Xavier等在他们的研究中发现MRI对确定神经血管卡压部位和引起卡压的原因有帮助。 电生理检查电生理检查在TOS的早期无特殊价值，可能会出现F波延长，胸大肌其它常常无异常发现。晚期如尺神经运动传导速度在锁骨部减慢有较大的诊断价值。体感诱发电位（SSEPs）曾被认为是一种更为敏感的检查手段。Machleder等报道74%的TOS患者SSEPs有异常发现。但是Yilmaz等通过研究发现SSEPs对TOS的诊断无用。Misawa等提出用磁场刺激臂丛神经后测量拇短展肌和小指展肌的动作电位潜伏期有助于诊断TOS，他们在锁骨上窝处用8字型线圈产生的磁场刺激TOS患者的臂丛神经后发现拇短展肌和小指展肌动作电位潜伏期明显延长。徐雷等通过动物实验发现运动诱发电位对诊断TOS敏感准确，而且对早期TOS诊断有所帮助。 颈部局封试验于胸锁乳突肌后缘中点进针，抵颈5的横突后结节，将0.5%布比卡因2ml 曲安奈德液2ml的混合液缓慢注入，如1～2min后症状明显减轻、肌力增加、感觉改善则常常提示是TOS或颈神经根软组织卡压。 总之，TOS的诊断比较困难，尽管新的检查方法不断出现，但主要还是依靠医生对该病的认识程度，详细的询问病史，全面的检查才能得出综合性的判断。 主要是与颈5、6神经根型颈椎病相鉴别常规用0.5%布比卡因2ml加曲安奈胸廓出口综合症德2ml于颈外侧压痛点(常在胸锁乳突肌的后缘中点)对颈椎横突穿刺，回抽无血后缓缓注入，若1min后患者感觉肌力明显改善或完全恢复正常鵻，可证实颈56神经根受压是健康搜索在椎间孔外是肌性的而鵻不是骨性的必须注意的是鵻脊髓受压型颈椎病也可同时伴有椎孔外神经受压如在术前能诊断清楚。在颈椎病手术中鵻一并切断前、中斜角肌健康搜索在颈56神经根旁的起始纤维，可能就避免了术后颈部仍然疼痛不适鵻的情况。 胸廓上口上界为锁骨，下界为第1肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。上述肋锁间隙又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间；锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间（图1）。图1斜角肌与锁骨下动、静脉和臂丛之间解剖（已切除锁骨）。 神经受压损伤常为假炎性肿胀样，感觉纤维最先受累，运动神经仅在晚期出胸廓现受压。此症状严重，较难恢复。神经受压时间过久则会通过交感神经导致血管舒缩障碍。锁骨下动脉血管壁可发生改变，动脉外膜增厚，间质水肿及同膜增厚伴管腔内血栓形成。早期血栓为纤维素血小板型，可出现雷诺氏（Raynaud）现象。交感神经纤维收缩反射可加重指尖血管阻塞。静脉在过度外展或内收时受到压迫，可观察到血液逆流停滞和外周静脉压上升，压迫消失后恢复正常。静脉壁反复损伤可发展类似炎症后纤维化样改变，静脉呈白色，失去半透明状态，且口径明显减小，形成侧支循环。早期发展趋势为静脉血栓，如侧支循环尚未形成，则可引起指端坏死改变。分为神经受压和血管受压两类，神经受压的症状较为多见，也有神经和血管同时受压。 （一）神经受压症状有疼痛，感觉异常与麻木，常位于手指和手的尺神经分布区。也可在上肢、肩胛带和同侧肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感觉消失，运动无力，鱼际肌和骨间肌萎缩，4～5指伸肌麻痹形成爪形手。 （二）动脉受压有手臂或手的缺血性疼痛、麻木、疲劳、感觉异常、发凉和无力。受压动脉远端扩张形成血栓使远端缺血。静脉受压有疼痛、肿胀、痠痛、远端肿胀和紫绀。 首先确定神经受压多发生在尺神经分布区。动脉受压有桡动脉和肱动脉搏动减弱或消失，锁骨上和腋部听到杂音。静脉受压有静脉怒张，远端浮肿及紫绀。下列检查方法对确诊有一定帮助。 1.上肢外展试验 上肢外展90°，135°和180°，手外旋，颈取伸展位。使锁骨下神经血管紧束压在胸小肌止点 下方和锁骨与第1肋骨间隙处，可感到颈肩部和上肢疼痛或疼痛加剧。桡动脉搏动减弱或消失，血压下降。 2.0kPa（15mmHg），锁骨下动脉区听到收缩期杂音。 3.Adson或斜角肌试验 在扪及桡动脉搏动下进行监测。病人深吸气、伸颈，并将下颌转向受检侧，如桡动脉搏动减弱或消失则为阳性发现。 4.尺神经传导速度测定 分别测定胸廓出口，肘部，前臂处尺神经传导速度。正常胸廓出口为72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。胸廓出口综合征病人胸廓出口尺神经传导速度减少至32～65m/s，平均为53m/s。 5.多普勒超声检查和光电流量计检测 作为估计胸廓出口综合征的血管受压检查方法，但并非特异检查方法。但可排除血管疾病。根据术前和术后血流情况，估计手术疗效。 6.选择性血管造影 用于严重动静脉受压、合并动脉瘤、粥样斑块、栓塞和静脉血栓形成，以明确病变性质和排除其它血管病变。 胸廓出口综合症分为神经受压和血管受压两类，神经受压的症状较为多见临床表现，也有神经和血管同时受压。（一）神经受压症状有疼痛，感觉异常与麻木，常位于手指和手的尺神经分布区。也可在上肢、肩胛带和同侧肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感觉消失，运动无力，鱼际肌和骨间肌萎缩，4～5指伸肌麻痹形成爪形手锁骨下动脉血管壁可发生改变，动脉外膜增厚，间质水肿及同膜增厚伴管腔内血栓形成。早期血栓为纤维素血小板型，可出现雷诺氏（Raynaud）现象。交感神经纤维收缩反射可加重指尖血管阻塞。静脉在过度外展或内收时受到压迫，可观察到血液逆流停滞和外周静脉压上升，压迫消失后恢复正常。静脉壁反复损伤可发展类似炎症后纤维化样改变，静脉呈白色，失去半透明状态，且口径明显减小，形成侧支循环。早期发展趋势为静脉血栓，如侧支循环尚未形成，则可引起指端坏死改变。 临床表现常见于中年妇女，20～40岁占80%，多有颈部外伤史。临床症状差异很大，且不持续，一般体检往往正常，故需对患者上肢作全面的检查（包括运动和感觉）。根据卡压部位以及受压迫的是神经还是血管，其临床表现不一。最典型的是臂丛神经下干受压型，主要表现为患肢酸痛、不适、无力、怕冷，手部麻木。体检可发现患肢肌力稍差，手尺侧特别是前臂内侧针刺痛觉明显改变，亦可能出现大小鱼际肌萎缩。上干受压时则主要表现为肩外展、屈肘无力，肌力减退，常伴有肩颈部疼痛不适，但被动活动正常。锁骨下动脉受压时可出现患肢发凉、苍白伴麻木、无力。锁骨下静脉受压时患肢肿胀，手和前臂可青紫。交感神经纤维受压，除上肢有酸痛外，还常有雷诺现象，表现为肢体苍白、发绀，亦有患者表现为双手大量出汗。此外，还有部分TOS患者以心前区刺激、颈肩部不适为主要表现。 1.病史及症状 (1)既往史：大多数患者均有较长健康搜索的颈肩痛病史，并作为颈肩病或肩周炎治疗者曾收治一批长期被误诊的病例其中近半数被误诊为颈椎病另有2/5患者被误诊为肩周炎及肩关节冲击症。 (2)主要症状：本病的主要表现为颈肩部酸痛和不适可向肩肘部放射患肢无力健康搜索，患者睡觉时患肢怎么放也不舒服可伴有头晕、耳鸣等症。 ①首诊时间：约30%的病例是在发病1年之内来诊健康搜索半数患者在1～2年来诊另有20%患者超过2年来诊。 ②发病肢体：以非优势手多发，占2/3以上。 ③发病特点：急性发病者占55%健康搜索慢性发病约占45%。 ④疼痛性质鵻：均与体位关系密切，95%的患者呈间断性发作。 ⑤其他症状：几乎全部病例均有颈肩背部的异常、不适感约半数伴有疼胸廓出口综合症痛。此外几乎95%的病例在睡觉时感到患肢怎么放也不舒服同时伴有肩上举无力少数患者可出现耳鸣、头昏及屈肘无力感。 2.检查和体征检查时应仔细观察体形、姿势双肩的对称性及患侧上肢健康搜索是否有肌萎缩，仔细检查颈部、肩部健康搜索是否有压痛点，检查上肢的肌力肌张力感觉及尺桡动脉搏动的情况，常规做AdsonWrightRoos试验健康搜索。 作者发现，几乎全部病例在胸锁乳突肌后缘中点有压痛，另有半数于肩胛骨内上角内侧有压痛三角肌区及上臂外侧感觉减退者占80%以上鵻，其中15%伴有前臂内侧感觉迟钝健康搜索另有半数病例肌力减弱，主要为冈上肌、冈下肌三角肌及肱二头肌，并出现肌萎缩征健康搜索 3.特殊试验 (1)Adson试验：15%～20%阳性 (2)Roos试验：阳性率与前者相似。 (3)Wright试验鵻：80%患者出现阳性结果。手术治疗 适应症：适用于经过1～3个月非手术治疗后症状无改善甚至加重，尺神胸廓出口综合症经传导速度经过胸廓出口低于60m/s者；血管造影显示锁骨下动脉和静脉明显狭窄受阻者；局部剧痛或静脉受压症状显著者。 手术原则：解除对血管神经束的骨性剪刀样压迫，必须截除第1肋骨全长和解除有关压迫因素，使臂丛和锁骨下动脉下移而又不产生畸形并发症。 手术方法：（一）腋下途径：全麻或高位硬膜外麻醉，斜卧位，患肢抬高45°，抬举上肢后在腋毛下缘第3肋骨水平作长6～7cm横行切口；在胸大肌和背阔肌间解剖至胸廓，在筋膜下向上分离至腋窝顶部，在第1肋骨上缘见到神经血管束；抬举上肢使血管神经束离开第1肋骨，切断前斜角肌，切除第1肋骨和骨膜，前端至肋软骨，后端至横突，术毕检查骨残端有无压迫臂丛；此手术创伤较小，出血较少，但显露差，易造成第1肋骨切除不彻底。 （二）肩胛旁途径：全麻下侧卧位，患肢向上。切口起自高位肩胛骨旁区，沿肩胛骨内方向下绕向腋部。切断背阔肌，菱形肌和前锯肌。将肩胛骨向上向外撑开，切断中斜角肌纤维，显露第1肋骨。切除第2肋骨后段，增加对第1肋骨显露而对第2肋间神经起减压作用。对颈椎侧凸或圆椎胸也起到扩大胸顶空隙作用。切断第1斜角肌和第1肋骨全长，而对骨性异常如颈肋、椎体横突过长及异常纤维束带等均应切除，此手术切口较大，术毕时需仔细止血防止血肿后机化粘连。此切口能满意截除第1肋骨和解除有关压迫因素，适用于再次手术病人。缺点是创伤较大，出血较多。手术并发症有损伤胸膜引起气胸，术中牵拉臂丛引起手臂麻木无力或术后血肿的感染。术后约有90%以上的病例症状消失。 （三）切除动脉瘤：锁骨下动脉瘤处于一个不易到达的部位，显露较困难。切口选择应根据病因、瘤体大小和部位而定。一般而言，锁骨下动脉第二、三部的动脉瘤，可通过锁骨上横切口显露；但对第一部的动脉瘤，必须加作切口或另作切口，否则无法获得良好的近端控制。右侧者须作胸骨正中劈开切口。左侧者可作胸部后外侧第4肋间或前胸第3肋间切口。数例手术系采取颈胸联合切口。其法将颈部切口在内侧向下弯转，经胸骨柄至第2肋间平面再转向外侧，劈开胸骨柄至第二肋间平面，由该肋间进胸。常须再切断锁骨中部，将整块组织向外翻转，显露动脉瘤及其近、远端动脉。 动脉瘤切除后，极力争取重建。视方便用人造血管或大隐静脉均可，注意保留椎动脉；如其已受瘤体牵累，可在切断后再植；如术前造影证明对侧椎动脉灌注为主，则患侧椎动脉不必重。Dougherty等1995年报道的1例手术，切除第一部锁骨下动脉瘤后，远段动脉与左侧颈总动脉作端侧吻合，免除了移植物的应用，效果良好。该氏并认为肩锁部侧支循环丰富，动脉瘤切除后单纯结扎而不加重建，也不致发生严重后果。提出对于锁骨下动脉瘤，重建仅是一个次要追求的概念。对此仅供读者参考。胸廓出口综合症按多组病例综合统计，锁骨下动脉瘤单纯结扎瘤体近、远端者，75%病人无循环障碍，25%病人有“跛行(claudication)”表现，意为有上肢功能障碍。3例手术中，有1例作近、远端动脉结扎，切开瘤体，囊内缝扎各分支开口，未作重建。术后无任何动脉灌注不足的表现。 术后并发症: 1.伤口渗血； 2.气胸； 3.乳糜漏和淋巴积液； 4.术后颈部不稳；保守治疗 适用于症状轻和初发病人，方法有： 保守治疗如患者症状轻，无神经损伤症状可采用保守治疗。其目标是增加胸廓出口处的空间，恢复颈肩部肌肉的平衡。首先要对疾病进行说明并作生活指导以消除患者的不安避免做使症状恶化的动作(如持重或上肢上举等);其次需通过体态训练纠正病人的不良姿势(如避免长时间的伏案工作，用橡皮带悬吊患肢等)，不良姿势的改善可使肋锁间隙扩大及臂丛神经松弛;最后还应进行肩胛带周围肌肉的强化胸廓出口综合症训练，以提高肌肉的持久力。另外，同时可应用热疗法、口服神经营养药、颈部痛点局封等方法。保守治疗后大部分患者症状可得到改善。Landry等报道了78%的患者保守治疗后可以重新工作，和手术治疗效果无明显差别。因此多数学者提倡对早期TOS患者行保守治疗，但Novotny等认为由于保守治疗时间较长，很多患者没有时间或没有良好的治疗条件，所以TOS一旦确诊就应早期手术。 手术治疗如果TOS患者症状过于严重无法忍受保守治疗或者保守治疗失败则可进行手术松解。手术方法包括颈肋切除、第一肋切除、前中斜角肌切除、斜角肌切除合并肋骨切除等。手术路径有经腋、锁骨上、锁骨下、经胸或联合切口，根据医生的习惯选择。Christian等认为切除颈肋时可通过锁骨上途径，因为该途径比较方便。而第一肋切除时可采取经腋窝进路，术后病人恢复快且并发症少。各种手术方法的效果仍存在争议，Roos在1966年介绍的经腋路第一肋切除术还是应用最广泛的手术方法。但Mackinnon等则倾向于采用经锁骨上入路，因为不但便于松解斜角肌，而且切除第一肋时可以清楚的暴露臂丛下干和C8T1神经根，使其得到有效的保护，过长的颈7横突也可以方便的切除。而Ernesto则认为经腋或锁骨上第一肋切除时往往不能彻底切除第一肋，因此他们设计了一种新的手术路径，在经腋入路的基础上联合肩胛后小切口，不但可以避免损伤胸廓出口处的其它重要结构，亦可完整切除第一肋。陈德松等从影响美观的角度出发设计了颈根部沿颈横纹的小切口，长度不超过5cm。通过该切口可以顺利切断前中小斜角肌，同样达到手术操作的要求，而对患者的美观影响却很小。但在该小切口作颈肋或第一肋切除则难度很大。 血管型TOS尽管不多，但多数需行手术松解。静脉型TOS血栓形成可局部取栓，早期切除第一肋、前斜角肌和肋锁韧带，术后无需长期抗凝。动脉性TOS也应切除第一肋，发生栓塞或动脉瘤形成时可行动脉旁路术。对有灼性 神经痛者可联合交感神经切断术。由于手术只是解除了神经的压迫，对颈肩胛区的肌肉失衡无改善，所以大多数患者术后需行肩胛带肌群力量练习，以恢复颈肩胛区肌肉的平衡。手术松解后多数患者可取得较好效果。Sanders等回顾了TOS患者手术治疗的效果，认为斜角肌切除、经腋第一肋切除、锁骨上第一肋切除效果相似，早期可达90%，15年后仍有65%患者保持了良好的效果。Fulford等报道了61例患者经手术治疗后随访6个月91.5%症状改善，其中61.5%症状完全消失。随访4年后74%症状改善，其中58%症状消失。 影响手术效果的因素众多。Axelrod等[24]总结了170例因臂丛受压导致症状的病人手术治疗效果，他发现严重抑郁、未婚、高中以下学历均与手术失败有关，而手术效果与症状的持续时间、术前检查结果、年龄、性别及工作种类无关。心理和社会经济特点也可能影响手术治疗的成功率。因胸廓此在行手术治疗时应选择合适的病例。 血管型TOS尽管不多，但多数需行手术松解。静脉型TOS血栓形成可局部取栓，早期切除第一肋、前斜角肌和肋锁韧带，术后无需长期抗凝。动脉性TOS也应切除第一肋，发生栓塞或动脉瘤形成时可行动脉旁路术。对有灼性神经痛者可联合交感神经切断术。由于手术只是解除了神经的压迫，对颈肩胛区的肌肉失衡无改善，所以大多数患者术后需行肩胛带肌群力量练习，以恢复颈肩胛区肌肉的平衡。手术松解后多数患者可取得较好效果。Sanders等回顾了TOS患者手术治疗的效果，认为斜角肌切除、经腋第一肋切除、锁骨上第一肋切除效果相似，早期可达90%，15年后仍有65%患者保持了良好的效果 氢化可的松治疗胸廓出口综合症 服用方法： 左或右锁骨上窝压痛区注射1%普鲁卡因5ml加氢化可的松1ml注入局部肌肉内； 每周1次，3～5次为一疗程； 局部肌肉有劳损史者效果明显。心理护理 由于患者病程长，且术前因误诊或进行保守治疗效果差，因此，患者难免有恐惧、紧张、焦虑等情绪，或者对手术及后有顾虑。故术前应针对患者的病情，施行手术的必要性、危险性，可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，以及清醒状态下施行因体位造成的不适等，予以耐心解释，取得信任和配合，使患者能以积极的心态接受手术和术后治疗。值得重视的是，术后2天内患者自觉症状明显缓解、肌力增强、感觉恢复。但由于手术导致的创伤反应，术后局部出现水肿，肿胀的组织则对神经和血管产生压迫，于术后3-7天会重新出现术前症状甚至加重，一般术后2周水肿方可逐渐消退，症状逐渐缓解。因而在创伤反应阶段，患者对手术疗效产生怀疑，出现焦虑、消极情绪。另外，约30%患者术后还需进行不同的辅助治疗，如局部封闭、理疗、肩带肌肉锻炼的体疗和颈部牵引等。所以再次向患者阐明术后症状出现反复的原因，充分调动其主动能动性，配合整个治疗过程顺利进行显得异常重要。康复护理 臂丛神经卡压后依据受压部位的不同所表现的症状各异。如压迫上臂丛神经主要表现为肩外展和屈肘功能障碍，压迫下臂丛神经主要表现为手指不能伸屈，而肩、肘、腕关节活动基本正常，全臂丛神经压迫表现为上肢呈迟缓性麻痹，关节主动活动功能丧失。神经不仅支配肌肉组织的运动，还对肌肉组织有营养作用。因此，神经卡压后会不同称度地引起所支配肌肉的萎缩，从而使肌力减退，若压迫因素持续存在，则肌肉最终会纤维化而失去收缩功能。胸廓出口综合症的病人一般病程较长，伴有上肢肌萎缩。手术松解去除了压迫因素，但欲恢复肌力还需进行术后功能锻炼。术后的功能锻炼应根据压迫臂丛神经的不同部位制订不同的训练方案，指导患者术后进行早期肢体功能锻炼，目前主张术后第2天即可进行。有条件者可在康复师的指导下循序渐进。抗阻力运动训练是加速肌力恢复、促进肢体功能恢复的有效方法。如压迫上臂从以训练肩外展上举和肘屈功能为主，压迫下臂丛主要训练手指的屈伸、内收、外展以及对指对掌等，全臂丛神经压迫还需加强屈伸肘及腕关节的背伸与掌屈活动部分患者术后症状反复出现，可辅助物理疗法如电疗法，超声波疗法等。也可使用消炎剂，肌肉松弛剂等改善患者症状，以达到加速局部组织血液循环、疏通经络，缓解疼痛、恢复肌力的目的。 避免用肩扛重的东西，因这样会压迫锁骨，且增加在胸出口上的压力。也可以做一些简单的练习使肩部肌肉强壮。下面介绍四个练习，每日每种练习各做10次，重复两次。 1.在角落伸展:站在角落里，大约离开一英尺左右，两手放在两面墙壁上。身体向角落靠，感觉到脖子有牵拉为止，坚持5秒钟。 2.脖子伸展:左手放在后脑勺上，右手放在背后。用左手将头部向左肩靠，右边脖子有牵拉感为止，坚持5秒钟。换手再向相反的方向练习。 3.肩关节活动训练:耸肩，然后向后、向下运动，类似肩关节做圆弧形运动。 4.脖子收缩:向地笔直地昂起头，保持下颚位置，坚持5秒。2011年04月17日13127
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