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王树奎主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 概述细小异物碎屑停留于角膜表面或刺入角膜之中者即称角膜异物，最常见的为机床溅出的金属细屑、敲击飞起的细小碎片、爆炸时的金属或火药微粒、煤屑、石屑、随风飞扬的尘粒、谷壳、细刺等等。工厂工人的角膜异物以铁屑最多。大多数角膜异物存留在角膜浅支或表面，但也有刺入角膜的深层者。至于异物的数目，可为一个、数个或数日众多者不等。临床表现由于感觉神经末梢外露，而使病人突然发生明显的疼痛、流泪、眼睑痉挛等刺激症状，且当瞬目或眼球转动时疼痛加重。即使没有异物存留，病人亦有明显的异物感。因角膜表层富有感觉神经末梢，以痛觉、触觉极为敏感，因而患有角膜异物者，皆立即引起明显刺激症状，如异物感、刺痛、流泪、结膜充血、眼睑痉挛等等。浅层异物的刺激症状，往往较深层者更为明显。含铁的异物常引起角膜浸润，异物存留1～2天后可在其周围出现棕色的锈环。灼热的异物可致其周围的角膜组织烧伤或形成炭环。异物引起感染者，可致角膜溃疡。辅助检查检查所见：有的角膜异物明显易见，以焦点光的斜照法即可看到异物之所在；有的则不易发现，须以裂隙灯检查，特别是细小而透明的异物，必须仔细寻找方可，必要时，可滴以荧光素，则异物周围的角膜着色而使异物容易发现。检查时要注意异物位置的深浅，较深的异物可部分进入前房。有的角膜异物，特别是爆炸伤所致者，常可于伤后24～48小时内，出现外伤性角膜内皮坏，但数日后即消失。以焦点光线（如手电筒光源等）斜照法即可发现角膜上皮缺损处。与此同时，应注意寻找有无角膜或结膜异物。特别是前述的结膜异物，不但具有与角膜擦伤相似的症状，且常为角膜擦伤的原因，如以斜照法未能发现上皮缺损，则可用荧光素染色法。方法是用20%荧光素钠无菌溶液一滴，滴入结膜囊内，嘱病人闭眼5分钟，然后稍停片刻，则病人泪液可将结膜囊内的剩余染料冲去（如仍有较多的染料时，可用生理盐水冲洗除去之），此时由于角膜上皮缺损处被染为绿色而容易发现。此外，由于荧光素的水溶液是绿脓杆菌的良好培养基，而易于被此种细菌所污染，致使角膜创面造成严重感染。因此，近来多用荧光素纸染色，即用一条消毒荧光素纸带，滴一滴无菌盐水，使其一端接触睑结膜即可。除此之外，若不用荧光素时，亦可借助投影法检查出小的不明显的擦伤。则以良好的焦点光源投照角膜，则可见上皮缺损区在虹膜表面有一投影出现，如改变投照角度时，则投影有相应的反向移动。若患者是在有眼科设备的医院内接触检查，当然裂隙类显微镜的检查更为方便。治疗措施经过检查发现角膜异物后，应尽快将其除去，方法是：⑴附着在角膜表面的异物，可用冲洗法除去，即以洗眼壶或冲洗器冲洗时的水流，冲至接近异物的球结膜上，则异物可被冲掉，这种方法，角膜损伤最小。⑵异物虽在角膜表面，但冲洗法不能将其除去，则可滴1～2次表面麻醉剂，如1%的卡因溶液，以蘸有生理盐水的湿棉签，将异物轻轻擦去。⑶嵌入角膜浅层的异物，如且端露出角膜表面，亦可试按上述方法，以湿棉签擦去。⑷如不露出角膜表面，或虽露出，但嵌顿牢固，上述方法不能将其除去者，可在表面麻醉下，以异物针或细注射针头将其剔除，剔异物时针尖应朝向头顶方向，以防病人躲避或突然闭睑时眼球上转而将针尖刺入太深。⑸位于深层的异物，如为磁性，可无将浅层角膜切开，直达异物，然后以电磁铁或恒磁铁将其吸出；如为非磁性或用磁铁不能吸出的磁性异物，则须先切一小的角膜瓣，进行层间分离，掀起此瓣，露出异物，小心除去之，因角膜瓣较小，可不缝合，将角膜瓣复位后，加压包扎患眼，双眼包扎24～48小时。亦可以无损伤角膜针及10-0缝线缝合角膜瓣。深层角膜异物的处理要极小心，否则剔除时，可能将异物推向更深层，以致穿通角膜，坠入前房；或因房水流出，前房变浅或消失，异物或器械伤虹膜或晶体。⑹如异物的一端已经进入前房者，应先缩瞳然后自角膜缘切开角膜，以虹膜恢复器插入前房，由角膜后面托住异物，再由角膜外剔除之，或如上述方法切一角膜瓣，由瓣下除去异物。亦可在缩瞳后故意将异物坠入前房至虹膜表面，然后再按前房异物将其摘出。⑺若为数日众多的碎屑或粉尘状异物，可将露出表面的较大的颗粒除去。以后随异物逐渐前移至表面，再陆续将露出剔除。如碎屑极多，且刺激症状严重时，可作板层角膜移植术，或上皮刮除术，将浅层异物一并除去。⑻剔除异物的操作必须在良好照明的条件下进行。较小的异物物则须戴双目放大镜进行操作。极小的异物则最好在裂隙灯或手术显微镜下进行。深层异物，特别是须作角膜瓣者，应在有裂隙光源的手术显微镜下施行手术。⑼锈环可于异物剔除后，立即用异物针或无菌针头将其刮去。如于数日后再行刮除，则较易刮净。去除锈环的化学方法，为局部应用螯合剂去铁敏（deforoxamine），以5%~10%的溶液或眼膏点眼，每日4～6次，此法可用于锈环未刮除干净者。 碳环的除去较为容易，有时用细针头即可一次将其完整的剔除，也可用异物针刮除之。⑽注意事项：剔除异物的操作要极其准确，以尽量减少角膜损伤。要严格遵守无菌要求，所用器械和一切药品，包括荧光素、的卡因、生理盐水、抗生素眼膏或眼药水等，均应保持无菌。常备的药品应定期更换，以免造成感染，特别是绿脓杆菌感染，更应予以重视。⑾后疗法：异物除去后，涂入抗生素眼膏，单眼覆盖无菌纱布抵压包扎。每天交换敷料，直至痊愈。一般异物除去后，创口甚小，24小时内角膜上皮即可修复。较大较深的伤面，如已发生感染，则按角膜溃疡治疗。⑿角膜异物较浅者，除去异物后，多不遗留明显的角膜混浊，但个别者可发生角膜白斑。异物较深者，虽及时将异物除去，也往往遗留一定的角膜混浊。这种混浊，如果位于瞳孔区，则严重影响视力，即或不位于角膜的中心部位，亦可由于瘢痕的收缩而造成角膜性屈光不正，如散光等，同样也可造成视力的减退。2011年08月28日
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