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01月01日
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 有位大妈今年73岁，身体的麻木带来的痛苦无时无刻不在纠缠她的麻木，使她举步维艰，在居室简单活动一下，对她都成了难以完成的奢望，自己的症状来的很突然。这对大多数慢性神经性疾病来说并不常见，3个月前，她的手指和脚趾出现了麻木的感觉，半个月后，麻木便扩展到了手腕，接着是脚和脚踝。钻心的麻木感觉犹如幽灵附体一般，且越发严重，双手已经拿不住任何东西，哪怕没什么份量的茶杯或牙刷，双脚也一样像灌了铅似的沉重，根本难以保持身体平衡，只要站立便有随时摔倒的可能。最明显的感觉是，双脚失去知觉，走路的时候连脚接触地面的知觉都没有。除了麻木，她的身体没有其他问题，语言、视力、吞咽能力、听力和力气都很正常，其他如胃肠功能及排便等也未见异常。她也没有外出旅游和接触任何可能有传染性的病患，自己除有血压和胆固醇较高的病史外，并没有什么特殊病史。几项主要的体检指标也证明，四肢对轻微的刺激反应迟钝，上下移动她的脚趾时，她也说不出移动的方向。在用小锤轻敲她的肘部、膝部和脚踝，检查她的肌肉拉伸反射时，她均无明显反应。患者闭上眼睛，并拢双脚站立，双臂前伸，就像双手捧着一个饭碗一样。结果证明，她不能坚持完成这个动作，几次都险些倒地。神经学家称这种反应为“罗姆博格征”，说明患者有感觉机能障碍。罹患这种疾病后，患者无法协调身体和双脚的关系，必须依靠视觉来保持身体平衡，一旦失去视觉暗示，就失去空间和方位感，从而无法行动。须确定患者的病因所在，是脑部还是脊髓？是神经还是肌肉？病因很可能是后者，也就是说她得的是神经疾病。我们知道，人的感觉始于四肢的神经，神经冲动经脊髓传向大脑，然后到达大脑皮层进行意识判断。在此过程中，有许多原因会导致传导断裂。最常见的原因是糖尿病，接触了汞、砷和铅等重金属也是多种原因之一，但比较罕见。有时癌症也会对神经产生影响。但上述原因的致病过程都比较缓慢，而大妈的病情却发展很快，最有可能的是炎性炎症脱髓鞘多神经病，它是一种自身免疫性疾病。具体致病原因尚不清楚，相关病毒细菌的检出率也很低。所以诊断困难，极易误诊。虽然理论上儿童也可能感染患病，但临床统计证明，炎症脱髓鞘多神经病的患者多为成人，尤以60-70岁的老人为主，男女发病比率相近。免疫系统有时会产生一些错误袭击人体自身组织的抗体，会剥夺神经纤维周围的髓鞘，而髓鞘的损失会延缓或阻碍神经冲动的传导并导致一些症状的出现。如果运动神经受阻，患者就会感到虚弱；感觉神经受阻，患者便会出现麻木和丧失感觉的症状。尽管这种病对人影响不尽相同，并且还有可能自愈，但它还是会造成神经的长期受损，致使五分之一的患者不得不长期依靠轮椅行动。医生临床上的误诊原因是，始终找不到认识疾病的正确方向，甚至是南辕北辙。大方向确定后，接下来的诊断便步入了正轨。它的诊断首先需要血检排除糖尿病等系统性疾病，再看X光片反映出的脊髓结构是否有问题，当然，最有价值的诊断还是神经传导速率的检测，也就是NCV检测。此检测方法是用电刺激神经，同时测量神经冲动的传导速度。该类患者的神经传导速度较正常人明显缓慢，这已成为确定标志性测定方法。炎症脱髓鞘多神经病是可以治疗的，目前没有根治的办法。皮质类固醇和免疫抑制剂有助于减轻免疫反应。有两种被临床证明效果不错的治疗方法，一种是静脉注射免疫球蛋白，这种药物的注射有助于身体摆脱那种自动生成的抗体；另一种是换血疗法，也就是从血液中过滤抗体的方法。需要指出的是，这两种疗法虽然费用较高，但因为效果显著，且没有明显的副作用，所以被绝大多数医生首选。对病情较重的患者，为尽快控制免疫反应，两种疗法会被合并使用。刘大妈的血液和X射线检查都没有问题，而她的NCV检测表明，她的神经传导时间显著延长。大妈的麻木症状越发严重，说明她的运动神经已经受损。选择治疗手段进行治疗，已经迫在眉睫。患者年龄偏高，难以承受类固醇药物带来的副作用。所以首选用静脉注射免疫球蛋白。用免疫球蛋白注射作为唯一的治疗方法。免疫球蛋白是由浆细胞(效应B细胞)分泌的具有抗体活性或化学结构与抗体分子相似的球蛋白，仅存在于血液和B细胞膜表面。人类体内有IgG、IgA、IgM、IgD和IgE5种类型免疫球蛋白，主要由蛋白质和碳水化合物组成，因重链结构不同而具有不同的功能。其中IgG约占75％，是先天性免疫系统抵御感染的重要机制，也是静注免疫球蛋白的主要成分。静脉注射后能迅速提高患者血液中IgG水平，具有免疫替代和免疫调节2种功能，可增强机体的抗感染能力，被广泛应用于原发和继发的免疫缺陷疾病、自身免疫疾病和炎症性疾病的免疫治疗。坚持三个疗程后，效果终于显现出来。接受一个月的住院治疗后，大妈就回家慢慢静养了。现在她不仅可以活动自如，还能做一点简单的家务劳动了。2022年09月13日518
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王新林主治医师 上海市同仁医院 神经内科 怎么处理这个呢？我们要看一下那个患者的临床症状啊，如果说患者出现，哎，脱垂症相关的一些症状啊，或者不适的话，这个是需要去医院治疗的，如果说他仅仅是一个，呃。 原因，呃，仅仅是一个啥，比如说白质病啊，或者其他方面的脱俗的一个问题啊，有没有什么症状的话，这个的话可以去随访去观察，因为第一个要看一下这个片子，第二个呢，要看一下有没有，呃，相关的一些临床症状，因为脱髓鞘疾病呢，它是一个，呃，要排出一些。 呃，多发性硬化呀，或还有一些那个相关的一些中枢神经系统，哎，炎症，炎症性疾病，有的患者可能要做腰穿啊，送抗体等等的啊，这些还要结合临床症状，如果有临床症状的话，还是要住院查的，如果没有的话可以去观察。 好，刚才我们讲了啊。2022年07月16日295
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邱占东主治医师 宣武医院 神经内科 作为一名神经科医生，特别是神经免疫专业领域的医生，出门诊时经常会遇到各年龄段的患者带着核磁共振片子和报告，忧心忡忡的来就诊。年龄偏大者会问：“医生，我这报告上写的脑白质脱髓鞘，这是怎么回事儿？”,“脑白质是什么呀？我会不会变傻呀？”，“我不会就要痴呆了吧？”；年龄偏小者会问：“我在某度上搜了一下，说是脱髓鞘会出现走路不稳、肢体麻木、大小便障碍，听起来好可怕，搞的我都几天没睡好了”，“网上说还需要用激素治疗，可激素那么多副作用，我不想用，我该怎么办啊？”新冠疫情前某次出神经内科脱髓鞘病门诊，接诊一个39岁女性的场景仍历历在目。这个患者抱着儿子，领着闺女，满面愁容、情绪低落、无助而又焦虑。患者：邱医生，我两个月前体检，头核磁发现了脑白质脱髓鞘，网上说这个病可严重了，还会反复发作，越来越重，可我的两个孩子还小，我的儿子才两岁，我要是躺下了他们可怎么办？我这两个月吃不下睡不好，请邱医生救救我吧！确实，目前临床报告和诊断中越来越多见到“脱髓鞘疾病”、“脱髓鞘病变”、“脑白质脱髓鞘”等说法，患者及家属往往十分恐惧、困惑，常用的搜索引擎又无法很清晰地解决大家的疑虑，甚至会被某些说法所误导，越来越忐忑、焦虑。今天我就从患者的角度出发，谈谈关于脱髓鞘您想知道的那些事儿。我们先了解一下神经的结构，我们的大脑是由神经元和支持细胞（少突胶质细胞、星形胶质细胞及小胶质细胞）构成的。神经元由胞体和突起构成，突起包括树突和轴突（或称轴索）两类，轴突起到传递信息的作用，其表面包裹着的就是由少突胶质细胞折叠缠绕形成的髓鞘（图1），髓鞘有利于神经冲动快速传导，同时起到绝缘、保护等作用，如果把神经纤维看做一条电线中的金属丝，髓鞘就类似于外层的橡胶皮，可以维持神经信号正常传导，实现正常的神经功能。而脱髓鞘实质上是一种病理学概念，是指神经髓鞘破坏或脱失的现象。脱髓鞘疾病就是以神经元髓鞘脱失破坏为主要或始发病变的一类神经系统疾病，病因不同，临床表现各异。缺血、感染、中毒、代谢异常、免疫介导的炎性、退行性变、外伤等均可能导致髓鞘脱失。按病变部位分类则可分为中枢和周围神经系统脱髓鞘疾病，按疾病发病类型还可分为遗传性和获得性脱髓鞘疾病。因涉及更为专业的知识，这里不再对以上分类过多着笔。第一，放松心态，请带着您的影像资料及时就诊咨询。大多数“脱髓鞘”是指由于脑小血管或微血管循环障碍所致的慢性缺血，以中老年人为主。随着生活节奏的加快和工作压力的增加，劳累及不良生活方式成为常态，越来越多年轻人的头核磁报告中也可见到“脱髓鞘”字眼。这些患者可能会出现头晕、头痛等轻度不适，但也可能无任何异常表现，仅在体检时发现。一旦碰到了，请勿恐慌焦虑，让神经科医师评估判断是最为稳妥的选择。同时也提醒我们，平时要关注血压、血糖、血脂等，采取健康的生活方式。如有必要，完善血生化、糖化血红蛋白、血管超声检查等，酌情加用药物治疗。但相当多的情况是仅有单个或数个散在的点状异常信号，并无脑血管病危险因素（血压、血脂、血糖正常，不吸烟、不喝酒、不肥胖等），建议随访即可，无需特殊干预。回到文初的场景，该女性头核磁仅有两个点状异常信号，且无三高（高血压、糖尿病、高脂血症），无不良嗜好，生活规律，饮食健康，点状异常信号可能已经存在数年，向其解释“脱髓鞘”的含义，决非罕见的难治性疾病，因此并不需要干预，继续保持健康的生活方式即可。听完我的解释，这个俩娃妈妈心中的阴霾也一扫而空，喜笑颜开的抱着儿子走了。第二，万一碰到罕见的脱髓鞘疾病该怎么办？答案仍然是及时就诊咨询。极少部分患者的“脱髓鞘”并不是上述提及的慢性缺血，而是由免疫异常、特殊感染引起，患者相对较为年轻，常伴有显著症状。如多发性硬化患者可能会出现肢体活动受限或感觉异常、视力障碍、大小便障碍、性功能下降、共济失调、认知下降等，多数呈复发-缓解病程，需要免疫修饰治疗；视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）患者，临床症状更为严重，可出现视力急剧下降、截瘫、顽固性呃逆、嗜睡等。此外，一氧化碳中毒、汞中毒、酒精/烟草中毒、维生素B12缺乏、肾上腺脑白质营养不良等中毒、代谢、遗传性疾病也可引起脱髓鞘的病理改变。这一类疾病发病率极低，归属于罕见病行列，需要特殊的诊断及治疗手段，普通人罹患概率可能比买彩票还要低，因而影像报告中出现“脱髓鞘”字眼且自身又无异常症状时，无需过于担忧，更不要先行“诊断”。第三，无论是非特异性脱髓鞘还是罕见的脱髓鞘疾病，均应及时就诊咨询。如果发现核磁报告中提到“脱髓鞘”或出现了肢体麻木、力弱等异常症状，既不能因为一些搜索引擎给出的结果到或口口相传的信息而焦虑、低沉、影响生活，也一定不要存在侥幸心理、忽略其可能的警示性，或因讳疾忌医而不去医院就诊咨询。总之，如果检查报告中出现了“脱髓鞘”，请及时就诊咨询（第四次说了）！让我们摆正心态，不要谈“脱”色变，勇敢正视及面对，共同防“脱”治“脱”！文：邱占东，杨佳2021年07月26日7667
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任士卿主任医师 河北医科大学第三医院 神经内科 许多神经系统疾病如多肌炎、皮肌炎、重症肌无力、视神经脊髓炎谱系疾病、慢性炎性脱髓鞘性多发性周围神经病、脑血管炎等患者选择口服硫唑嘌呤治疗。硫唑嘌呤价格低廉，但副作用较多，如骨髓移植导致白细胞减少贫血、肝功能损害导致肝酶增高、增加感染风险等等，以下建议有助于安全有效使用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤生产厂家不同，每片所含剂量不同；有些厂家的硫唑嘌呤不能掰开服用，使用前需认真阅读说明书；另外硫唑嘌呤需要坚持服用至少6个月以上才发挥其作用，故使用6个月内出现疾病加重不能认定硫唑嘌呤无效。每天总剂量分2-3次口服，并且餐后服用能减少消化道副作用如恶心呕吐腹部不适等；使用硫唑嘌呤前最好检测血硫代嘌呤甲基转移酶（TPMP）活性水平。TPMP活性完全缺乏者不建议使用硫唑嘌呤，尽管人群中完全缺乏TPMP酶活性者的比例仅仅0.3%。首次使用时先从小剂量开始，如每天25mg或50毫克，3-4周内逐渐增加到治疗剂量2-2.5mg/公斤体重/天。开始服用1个月内每周检测血常规、肝肾功能，第2个月每半月1次，3个月后1月一次，6个月后3-6月一次。如果在硫唑嘌呤使用过程中增加剂量，也应该按照以上所述定期检测血液学指标。有条件者可以在使用硫唑嘌呤固定剂量4周后测定血6-巯嘌呤（6-TG）和6-甲基巯嘌呤（6-MMP）水平。如果6-TG水平在235-450 pmol/8×108RBC之间,6-MMP水平小于5700 pmol/8×108RBC,提示有效治疗剂量，应继续原剂量口服，此时如果治疗无效，建议改用其他免疫抑制剂。血常规中中性粒细胞小于1.5×109/L，白细胞总数小于3.5×109/L，或者血小板小于140×109/L应及时复查；淋巴细胞小于0.6×109/L应减量，白细胞小于1.5×109/L应停止使用。肝功能中丙氨酸氨基转氨酶（ALT）超过正常值上限5倍，并且总胆红素超过2倍正常上限应立即停用。肾小球滤过率低于30 ml/分/1.73m3患者硫唑嘌呤剂量应低于100毫克/天。不要和别嘌呤醇、ACEI降压药物如依那普利类联合使用，以免增加白细胞减少的风险。硫唑嘌呤在妊娠期和哺乳期可以继续使用，婴儿可以母乳喂养。2021年05月28日1556
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陈伟民副主任医师 上海德济医院 神经内科 中华眼科杂志脱髓鞘及自免脑二三事4月4日背景和目的脱髓鞘性视神经炎（demyelinating optic neuritis，DON）泛指视神经的炎性脱髓鞘病变，可引起急性或亚急性视力下降，是青壮年视力丧失的主要因素之一。DON的全球发病率为1.0/10万-5.36/10万，男女比约为1∶3。我国至今尚无DON的流行病学数据。临床研究结果显示，其亚型具有种族特异性，典型DON包括特发性DON（idiopathic demyelinating optic neuritis，IDON）和多发性硬化（multiple sclerosis，MS）相关性视神经炎（multiple sclerosis related optic neuritis，MS-ON），在高加索人中高发；视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）相关性视神经炎（neuromyelitis optica spectrum disorder related optic neuritis，NMOSD-ON）在亚洲人群中高发；视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）在欧美人群的中枢神经系统脱髓鞘疾病中仅占1%-2%，而在亚洲人群中的比例可达到24%-48%。NMOSD-ON作为我国中青年DON患者中最常见的视神经病变，在14亿人口中的发病率和患病率不容忽视。本病易复发且致盲、致残率高，5年复发率高达80%，近半数患者发生单眼盲，给家庭及社会带来巨大负担。近年来，中枢神经系统脱髓鞘疾病抗体在DON诊断和治疗中的价值越来越受到关注。水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP-4）抗体的发现，将NMO与MS区分开，并扩展了NMOSD的定义。2015年提出的有关NMOSD的最新国际诊断标准，将AQP-4抗体阳性的视神经炎纳入NMOSD，其治疗不同于经典MS，早期需要使用免疫抑制剂预防复发。越来越多的研究结果表明，髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗体相关疾病（MOG-IgG associated disorders，MOGAD）及其局限型视神经炎的发病机制不同于MS和NMOSD。MOG抗体相关性视神经炎（MOGantibodiesopticneuritis，MOG-ON）在儿童和复发视神经炎患者中多见，部分具有慢性复发性炎性视神经病变（chronicrelapsinginflammatoryopticneuropathy，CRION）的特点，糖皮质激素治疗反应较好且糖皮质激素依赖、易复发。随着临床研究深入，焦点问题随即出现，各种亚型之间临床症状重叠、出现抗体阴性的非典型视神经炎概念、缺少规范的分类方法等，均给中国神经眼科医师的临床工作带来新的挑战。中华医学会眼科学分会神经眼科学组2014年制定的《视神经炎诊断和治疗专家共识（2014年）》对提高我国视神经炎的临床诊治水平发挥了重要的指导作用。目前，国内、外尚缺乏针对DON诊疗的指南。随着DON临床诊断标志物、疾病分型及不同亚型治疗研究的深入，越来越多的临床证据不断涌现，迫切需要及时制定DON的诊断和治疗循证指南，指导临床进一步规范开展工作。为此，中华医学会眼科学分会神经眼科学组联合兰州大学循证医学中心/世界卫生组织（World Health Organization，WHO）指南实施与知识转化合作中心，按照循证指南制定的方法和步骤，开展相关指南的制定工作，以期提高DON的临床诊疗水平。指南推荐意见本指南由指南指导委员会、指南共识专家组、指南外审专家组和指南制定工作组通过构建临床问题，系统查找、评价、综合证据，制定新的系统评价或对已有系统评价进行规范更新，调查患者意愿，组织专家共识会议，最终形成16条推荐意见，主要涉及DON的诊断、急性期治疗、慢性期治疗及随访管理等方面。（一）疾病诊断类推荐意见1. 推荐意见1：推荐DON的诊断条件：（1）急性视力下降，伴或不伴眼球转动痛。（2）至少合并以下2项异常：相对性瞳孔传入阻滞、视野缺损、视觉诱发电位异常、色觉障碍。（3）排除缺血性、外伤性、压迫及浸润性、中毒性、营养代谢性、遗传性视神经病变等（1C）。建议对于初诊怀疑DON者，同时评估对侧眼视功能情况（2D）。推荐说明：依据中枢神经系统脱髓鞘血清抗体情况进行临床亚型诊断，考虑各临床亚型之间症状可能交叉重叠，建议病因诊断优先：（1）NMOSD-ON：视神经炎伴AQP-4抗体阳性，或符合AQP-4抗体阴性NMOSD诊断的视神经炎；（2）MOG-ON：视神经炎伴有MOG抗体阳性；（3）MS-ON：依据2017年McDonald诊断标准诊断MS，并且视神经炎至少发作1次；（4）IDON：AQP-4抗体和MOG抗体阴性，视力持续下降时间小于2周，视力在发病约3周开始恢复；（5）CRION：AQP-4抗体和MOG抗体阴性，至少复发1次，糖皮质激素治疗快速有效，表现出糖皮质激素依赖特点，在糖皮质激素减量或停药后快速复发；（6）未归类的视神经炎：AQP-4抗体和MOG抗体阴性的非典型视神经炎或其他中枢神经系统脱髓鞘疾病伴发的视神经炎。2. 推荐意见2：建议非典型视神经炎及临床可疑NMOSD行AQP-4抗体和MOG抗体检测（2D）；建议AQP-4抗体阴性的NMOSD行MOG抗体检测（2C）；推荐使用基于细胞底物的检测法（cell-based assay，CBA）行AQP-4抗体检测；荧光激活细胞分选法（fluorescence-activated cell sorting，FACS）和CBA不可行时，可采取间接免疫荧光法（indirect immunofluorescence，IIF）检测AQP-4抗体；推荐使用CBA检测MOG抗体（1C）。推荐说明：证据评价组制定系统评价，结果显示AQP-4抗体检测，FACS的诊断正确率最高（正确率为0.9965，灵敏度为0.7，特异度为0.98），CBA次之（正确率为0.9574，灵敏度为0.72，特异度为0.97），酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）最低（正确率为0.6557，灵敏度为0.59，特异度为0.95），因此建议使用FACS和CBA行AQP-4抗体检测。NMOSD的国际诊断标准推荐采用CBA行AQP-4抗体检测；ELISA和IIF均劣于FACS和CBA，IIF的诊断正确率为89.75%，而ELISA仅为65.57%，故在FACS和CBA无法进行检测的情况下，可行IIF检测AQP-4抗体。2018年有关MOG脑脊髓炎诊断和抗体检测的专家共识建议使用CBA，采用人全长MOG作为靶抗原行MOG抗体检测；不推荐采用免疫组织化学方法，其灵敏度差，而有关其特异度的数据有限。3. 推荐意见3：建议急性期DON行常规眼眶MRI检查（1D）；推荐常规眼眶MRI检查序列，包括T1、T2、磁共振脂肪抑制技术、T1增强。扫描范围：从眼球后部至颅内视束，扫描层厚为2-3mm，层间距0-0.5mm（1D）。推荐说明：在视神经炎急性期，视神经异常率高达92%，眶内段受累最为多见（87%），视束受累最为少见（10%）。MOG-ON累及长度多大于1/2视神经长度；视交叉受累以NMOSD-ON多见。急性期视神经炎MRI可表现为视神经肿胀、增粗，在使用脂肪抑制技术的T2加权成像以及联合使用脂肪抑制技术和钆喷酸葡甲胺增强的T1加权像中均为高信号，在冠状面显示效果最好。慢性期视神经炎MRI主要表现为视神经萎缩变细、视神经鞘蛛网膜下腔增宽。MRI检查的目的：一是排除导致视神经病变的其他原因；二是检查是否具有特异性脱髓鞘病灶。伴有神经系统症状的患者建议完善头颅和脊髓MRI。（二）急性期治疗类推荐意见1. 推荐意见4：推荐双眼受累或重症IDON急性期进行大剂量糖皮质激素静脉输注治疗（1B）；对于已在恢复期的单眼IDON（发病3周最佳矫正视力可提高2行），不强烈推荐进行甲泼尼龙静脉输注（intravenous methylprednisolone，IVMP）治疗，不推荐以每千克体重直接口服1mg泼尼松作为起始给药方式（2B）；推荐合并AQP-4抗体和MOG抗体阳性DON明确诊断后及早进行IVMP治疗（1C）。推荐说明：证据评价组更新Gal等Cochrane系统评价（AMSTAR2量表评分为高质量），结果显示IDON急性期静脉输注或口服糖皮质激素后1、6个月及1年时最佳恢复视力与安慰剂对照组比较，差异无统计学意义。视神经炎治疗试验研究结果显示，与安慰剂对照组比较，静脉输注糖皮质激素治疗可加速视功能恢复；而口服糖皮质激素治疗组与安慰剂对照组比较，治疗后6个月内最佳恢复视力及视力恢复速度差异均无统计学意义；同时，口服糖皮质激素治疗组5年内视神经炎的复发率几乎是静脉输注糖皮质激素治疗组（P=0.004）和安慰剂对照组（P=0.003）的2倍；5年内MS转化率可达30%。基于视神经炎种族特异性，中国视神经炎患者5年内NMO转化率高达40%，MS转化率只有4.8%，因此中国IDON的治疗不能完全依照视神经炎治疗试验的研究结果，建议针对恢复期的典型性单眼IDON，不强烈推荐进行IVMP治疗，同时也不推荐以每千克体重直接口服1mg泼尼松作为起始给药方式。其他亚型尤其合并AQP-4抗体和MOG抗体阳性DON，明确诊断后及早进行IVMP治疗。治疗方案：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1g/d（儿童建议每千克体重20-30mg/d），连续静脉输注3-5d，后序贯减量；改为口服醋酸泼尼松（每千克体重1mg）或同等有效剂量甲泼尼龙。IDON或MS-ON可快速停用糖皮质激素，其他亚型视神经炎序贯减量，至少维持4-6个月，以避免早期复发。患者偏好：指南制定工作组针对大剂量糖皮质激素冲击治疗方案，对100例DON患者进行调查，83%患者愿意接受该方案，12%患者选择先观察，必要时再进行治疗。2. 推荐意见5：急性期DON大剂量糖皮质激素治疗无效时，建议尽早开始血浆置换或免疫吸附治疗（2D）；对于双眼发作的重症视神经炎（视力0.1）伴AQP-4抗体阳性患者，建议尽早进行血浆置换或免疫吸附治疗（2C）。推荐说明：证据评价组制定系统评价。结果显示，MS-ON（OR=0.78，95%CI：0.68-0.85，P骨质疏松、消化道出血、精神疾病、恶性肿瘤等病史，充分告知糖皮质激素治疗的潜在风险。在启动糖皮质激素治疗前应常规筛查排除潜在感染，包括细菌、真菌、病毒等，如结核杆菌、人类免疫缺陷病毒、梅毒螺旋体、丙型及乙型肝炎病毒等；在启动糖皮质激素治疗前、后应常规监测血压、血糖浓度（空腹和餐后2h的血糖浓度）及心脏功能；出现血糖浓度和血压水平增高、心率异常时，请专科医师及时诊治。注意调整用药量，避免糖皮质激素减量期发生低血糖。考虑使用糖皮质激素会增加细菌、真菌和病毒感染的风险，同时存在结核杆菌、人类免疫缺陷病毒、乙型及丙型肝炎病毒再活化等可能，且免疫抑制患者一旦发生感染，更倾向出现严重且不常见感染，因此在启动糖皮质激素治疗前应常规筛查排除潜在感染。最近一项评估NMOSD急性期治疗不良事件的回顾性研究发现，急性期IVMP治疗不良事件的发生率为36.7%，最常见的不良事件为高血糖（43.5%）和感染（29.0%）。证据评价组制定系统评价，结果显示视神经炎患者糖皮质激素治疗后血压升高的风险增加（n=3，OR=3.85%，95%CI：1.96%-6.54%，P、急性胰腺炎、过敏性休克等。因此，在应用糖皮质激素前应充分评估全身状况，并告知患者潜在的风险。患者偏好：指南制定工作组针对糖皮质激素应用相关注意事项，对100例DON患者进行调查，61%患者愿意遵医嘱进行血糖浓度、血压监测，71%患者愿意接受定期眼科检查。2. 推荐意见15：推荐IST治疗前须完善全身系统评估，包括进行血液常规项目、肝肾功能、免疫球蛋白水平、肺部CT等检查，排查潜在感染，合理制定疫苗接种计划（1C）。建议硫唑嘌呤或MMF等免疫抑制剂治疗期间应联合口服泼尼松4-6个月，且泼尼松剂量不低于10-20mg（或同等有效剂量甲泼尼龙），待免疫抑制剂完全起效后糖皮质激素可逐渐减量至停药（2D）。推荐IST治疗期间应定期监测药物剂量和药物不良反应，建议开始用药后的第1个月每周监测全血细胞计数和肝肾功能，随后每1-3个月规律复查全血细胞计数和肝肾功能（1C）。建议定期检测血清免疫球蛋白水平，发生低免疫球蛋白血症时（IgG浓度肝炎病毒表面抗原和抗乙型肝炎病毒核心抗体、肺部CT及血液、尿液常规项目（1C）。推荐RTX输注前预防性给予抗组胺类药物，以降低输注相关不良反应的发生率，若出现急性输注反应，可静脉给予甲泼尼龙或地塞米松磷酸钠注射液（1D）。建议间断性应用免疫球蛋白预防和降低发生感染的可能性。一旦患者出现不明原因发热、咳嗽，呼吸困难等症状，建议立即停药，并完善胸部CT检查，以排除间质性肺炎等可能（2D）；若发生低丙种球蛋白血症，可考虑定期行IVIG治疗（每月每千克体重0.4g）。推荐说明：证据评价组制定系统评价，结果显示有关RTX治疗DON潜在不良反应的报道涉及输注相关不良事件（0.25，95%CI：0.173-0.286，P肝炎、肝功能衰竭，甚至死亡。考虑中国为乙型肝炎病毒感染高发区域，推荐所有患者在应用RTX前常规进行乙型肝炎病毒表面抗原和抗乙型肝炎病毒核心抗体筛查，必要时启动抗病毒治疗。患者偏好：指南制定工作组针对RTX治疗相关注意事项，对100例DON患者进行调查，87%患者愿意定期复查B淋巴细胞亚群，70%患者愿意接受肺部CT检查，50%患者愿意定期接受IVIG治疗。2021年05月11日5886
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赵桂宪副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 医学科普，让医生和患者少走弯路，患者的疾病得到更快、更好的诊治！前言：我们神经系统免疫性疾病的治疗，之前我曾科普过激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、利妥昔单抗等，今天继续我们的揭秘系列。（1、（揭秘系列之一）亲密爱人”糖皮质激素“，你了解她吗？；2、揭秘系列之二：揭开“环磷酰胺”的“丑恶面纱”；3、揭秘系列之三：免疫抑制剂中的“了悟禅师”—硫唑嘌呤；4、揭秘系列之四：B细胞终结者——利妥昔单抗）中枢神经系统脱髓鞘病变，如AQP4抗体介导的视神经脊髓炎/视神经脊髓炎谱系病，MOG抗体相关性疾病，GFAP抗体相关的自身免疫胶质纤维酸性蛋白星形细胞病，还有各种脑炎，如NMDAR抗体，AMPAR抗体、GAD等抗体介导的自免脑，还是有肿瘤相关的抗体介导的边缘叶脑炎，以及多重抗体阳性的自免脑等。对于自身免疫性疾病的急性期治疗，无非也就是激素、丙球、血浆置换/免疫吸附，称为三驾马车。我们神经科抗体介导的其它自身免疫病如重症肌无力、周围神经病，甚至有些目前无法检测到或无法鉴定出抗体的免疫病，急性期治疗也会使用激素、丙球、血浆置换/免疫吸附。我们神经科的很多免疫性疾病和风湿科的疾病紧密相关，风湿科的疾病最具代表的就是系统性红斑狼疮，急性期治疗也是靠这三驾马车。当然，这三驾马车之间可以根据病情自由组合使用，如激素+丙球，激素+血浆置换/免疫吸附，激素+血浆置换/免疫吸附+丙球等，一般来说，激素是基础用药，除非有些病人有禁忌症无法使用激素或激素完全无效，则选择血浆置换/免疫吸附+丙球，也特别指出，如果同时使用血浆置换和丙球，则丙球一定放在血浆置换之后用。今天，我和我山肾内科同道郑寅博士一起携手来说说三驾马车之一的血浆置换/免疫吸附治疗。目前在我山血液净化中心可以开展的血浆置换方法主要为双重膜法血浆置换（DFPP）以及免疫吸附血浆净化（IA）。所以下面将重点介绍这两种方法。首先我们来了解一下分类：血液中病变或致病成份被移除后，按照临床需要补充正常的成份的过程即为“置换”。（一）离心式血浆分离法：根据血液构成成分的比重不同，通过离心力将血液各成分分离的一种方法。目前主要用于分离血浆、分离血小板及分离白细胞。（图1）可用于血浆交换，清除白细胞，收集血小板、粒细胞、末梢血干细胞及骨髓浓缩等。图1离心式血浆分离示意图（二）膜式血浆分离法：通过血浆分离器的微孔将血液的有形成分与无形成分分离的一种方法，最简单的方法是采用单一的血浆分离器实现血细胞与血浆的分离，也可以在此基础上再串联一个血浆成分分离器，对血浆成分按分子量大小进一步分离。膜式分离法比离心式血浆分离法更简便，且可连续进行，是目前多数血液透析中心常采用的血浆置换方法。与其它血浆置换方法相比，其特点为：①体外循环血液充填量较少；②具有较高的分离能力；③操作简便。它有以下几种方式：①血浆置换法（plasma exchange，PE）是通过血浆分离器将血浆从血液中的红细胞、白细胞、血小板等有形成分分离出来，弃去血浆，然后将血液的有形成分加入等量的置换液（正常人血浆或代用品）输回体内的一种方法，因为仅需要一个血浆分离器，也常被称为单膜法血浆置换。（图2）这是一种非选择性血浆净化方法。现在，膜的材料已发展为聚砜膜、聚乙烯、聚丙烯，生物相容性大大提高，血浆获得率接近100%，对血浆大分子蛋白的筛系数接近1。本方法一次可置换血浆2-3升，因需大量的血浆或代品用，其费用高，加之可能存在输注血制品导致的病毒感染的风险，限制了其临床应用。图2单膜法血浆置换法示意图②双重膜过滤法（Double Filtration Plasmapheresis，DFPP）是首先用一级膜（血浆分离器）将血液的有形成分与血浆分离开，然后把血浆输入二级膜（血浆成分分离器，膜孔径13-37nm），相对选择性地分离含有致病物质的部分血浆成分（从免疫球蛋白、免疫复合物到脂蛋白），弃去致病部分，将血液有形成分，二级膜净化的血浆及适量的血浆替代品返回患者体内的一种方法。（图3）图3双重膜过滤法示意图DFPP使用于清除分子量大于白蛋白的血浆蛋白。近年来随着科学技术的发展，更多复杂的技术已应用于血浆置换疗法，达到了选择地清除循环血液中的致病物质，如低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）、纤维蛋白原等，但也有部分HDL、免疫球蛋白、白蛋白和小分子激素等有益成分也同时被清除，因此，称之为半选择性，每次体外循环需同时补充白蛋白30克或等量血浆代用品。另外两种改良的DFPP、冷却滤过法、热滤过法均略。（三）吸附式分离法：是通过吸附选择性地清除血液中致病物质的一种方法。生物学吸附原理有利用抗原吸附抗体、利用抗体吸附抗原、利用补体吸附免疫复合物、还有能结合免疫球蛋白Fc端的材料。目前在我山血液净化中心可以开展的血浆置换方法主要为双重膜法血浆置换（DFPP）以及免疫吸附血浆净化（IA）。DFPP需要一个血浆分离器和一个血浆成分分离器，可以根据治疗要求选择不同孔径的血浆成分分离器以达到清除不同分子量的致病物质。免疫吸附血浆净化（IA）则是运用苯丙氨酸吸附器，以聚乙烯醇（polyvinyl alcohol）为载体，苯丙氨酸为配体，可以通过疏水作用结合而清除抗DNA抗体、免疫复合物、抗磷脂抗体、类风湿因子。其他一些致病物质如：抗核糖核蛋白抗体、抗Sm抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体并非其主要作用目标。对于风湿科的疾病应用更广泛。血浆置换技术的治疗要点:1.治疗血浆量的估算。在此之前，需对血浆容量大小进行估算(具体计算方法略)。致病物质在血管内分布越多，清除效率越高。2.血浆置换治疗的频度或治疗间隔时间。致病物质的半寿期决定其治疗后的血浆反弹速度和治疗间隔时间。血浆净化疗法频度取决于致病因子的分布容积、半衰期、反弹时相、及治疗的血浆量，一般治疗后24-48h血管内外蛋白达平衡，故血浆净化频率一般间隔24-48h较宜。3．置换液的补充：Apheresis技术在治疗过程中常有部分血液成分丢失，这些成分的丢失会引起血容量不足，故需补充置换液。在血浆置换中，常用的置换液是新鲜冰冻血浆（Fresh Frozen Plasma，FFP）。DFPP通常用白蛋白液等量置换。血浆免疫吸附法一般无需置换液。4.血流量和血管通路：血流量充分并易于控制的血管通路是成功完成血浆置换的先决条件。根据临床病情是否需要长期治疗以及血浆置换治疗的类型选择中心静脉通路或者外周静脉通路。5.抗凝法：一般选用普通肝素，部分高凝或高粘患者可适当增加肝素剂量。相关链接：1、（揭秘系列之一）亲密爱人”糖皮质激素“，你了解她吗？2、揭秘系列之二：揭开“环磷酰胺”的“丑恶面纱”3、揭秘系列之三：免疫抑制剂中的“了悟禅师”—硫唑嘌呤4、揭秘系列之四：B细胞终结者——利妥昔单抗5、揭秘系列之五：犹抱琵琶半遮面的“特立氟胺”6、中枢神经系统免疫病的“四个诊断和两个评估” （更新版）（https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/zhaoguixiandr_7367557946.htm）7、身体抵抗病原体的第三道防线——抗体，到底是什么样的？2020年05月24日8019
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陈伟民副主任医师 上海德济医院 神经内科 病例简介患者，女，49岁，因“四肢麻木、乏力进行性加重3月余”于2020-04-05入我院。上海德济医院神经内科陈伟民患者于2020.01受凉感冒后出现声嘶，后逐渐左手发麻、胀痛、乏力，10天后出现左小腿发麻、左足麻痛无力，再15天后出现右手、右足麻木伴乏力；于2月13日就诊当地医院，完善腰穿、肌电图等检查，考虑急性格林巴利综合征，予“丙球20g*4天，25g*4天”，症状仍缓慢加重；于02-23再次就诊当地医院，再次行腰穿、肌电图等检查后，再次予“丙球20g*5天”治疗，症状仍无改善，且出现吞咽困难、饮水呛咳、右侧口角流涎。患者为求进一步诊治，门诊以“CIDP”收入住院。既往双耳神经性耳聋10余年，其余无特殊。入院查体：神清，声音嘶哑，听力下降，高级皮层功能查体未见明显异常。右侧额纹及鼻唇沟浅，右侧口角低垂；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，伸舌居中。双上肢肌力5-5-0-1级，双下肢肌力5-5-0-0级，四肢远端肌张力下降；双肱二头肌、三头肌反射（+）、桡反射（-），双膝反射（+），踝反射（-）。双手及双膝以下振动觉消失；双手及双踝以下痛温觉减退。 双侧病理征（-）。脑膜刺激征阴性。入院前辅助检查：02.13脑脊液常规示：无色，透明，细胞数阴性，潘氏试验阴性。脑脊液生化：蛋白0.8g/L。02.23肌电图示：上、下肢周围神经损害，伴不全传导阻滞，远近端，运动、感觉纤维均受累； 04.04肌电图示：周围神经损害，累及感觉、运动神经轴索及髓鞘。诊断分析患者为中年女性，亚急性起病，症状达峰时间超过8周，主要表现为四肢远端无力伴麻木，肌电图示周围神经损害，累及感觉、运动神经轴索及髓鞘；腰穿见典型蛋白-细胞分离；考虑诊断慢性炎性脱髓鞘性神经根神经病(CIDP)，且为CIDP变异型。诊疗经过 入院后予完善化验检查，评估患者病情；考虑患者疾病仍在缓慢进展，且丙球治疗无效，与患者及家属沟通病情，取得知情同意后予免疫吸附联合激素治疗。 免疫吸附共6次，免疫吸附过程中声音嘶哑较前即有明显好转，双手肌力、麻木较前有所好转；免疫吸附后双手、双足肌力较前均有好转。免疫吸附结束后第二日肌力查体：双上肢肌力5-5-3-2级，双下肢肌力5-5-2-1级。讨论 CIDP是一类免疫介导的运动感觉周围神经病，其病程呈慢性进展或缓解复发；包括经典型和变异型。我们这例患者属于CIDP变异型，对免疫球蛋白治疗反应差，考虑患者病情仍在进展，且入院有肝功能异常、肺部慢性炎症等激素使用相对禁忌症，我们采用免疫吸附疗法联合激素（小剂量）治疗，疗效显著。 近年来，免疫吸附疗法在神经免疫病治疗中的作用越来越突出。较血浆置换来讲，免疫吸附副作用小，且具有高度的选择性和特异性，不影响同时的药物治疗，是神经免疫病治疗的好方法。2020年05月08日2642
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龚凌云副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP，又称为慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病。病程呈慢性进展或缓解复发至少超过2个月。有经典型及变异型。经典型的临床特征为肢体对称性受累，近端和/或远端肌肉无力，感觉障碍轻（变异型及新型抗体相关类型可以感觉障碍、共济失调为突出表现）， 多伴有脑脊液蛋白-细胞分离, 电生理表现为神经脱髓鞘为主及病理显示炎细胞浸润、脱髓鞘与髓鞘再生并存等特点。大部分患者对免疫治疗反应良好。与急性格林巴利综合征均属于可治性免疫介导性周围神经病。大多数CIDP患者的临床病程进展缓慢，至少1/3的患者可见复发-缓解病程。目前国内外较公认的一线治疗方法为“静脉用免疫球蛋白”和“糖皮质激素”和“血浆置换”；初始治疗的选择取决于疾病严重程度、并发症、治疗的副作用、患者经济状况等。对于病情非常轻微，肢体功能轻度受累不影响生活的患者，不需要治疗。对于病情重度患者，建议进行快速免疫调节治疗，方案包括静脉注射丙种免疫球蛋白、血浆置换或大剂量糖皮质激素冲击治疗。糖皮质激素，症状稳定后逐渐减量维持治疗通常需要半年到一年，对治疗起反应的患者，可以在几个月内逐渐发生改善。长期使用皮质激素治疗的副作用包括：肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量异常、血脂异常与血压升高，可以联合增加心脑血管风险，以及骨质疏松并发骨折或骨坏死、感染、皮肤恶性肿瘤、胃肠道出血风险增加，需要积极防治。静脉注射丙种免疫球蛋白和血浆置换疗效相当，病程中可根据需要重复使用。副作用包括头痛、恶心、发热、无菌性脑膜炎、皮疹、急性肾衰竭(大多与含蔗糖产品相关)及罕见情况下出现的高黏滞血症。IgA缺乏可导致接受IVIG治疗的患者发生全身性过敏反应。血浆置换的主要并发症是低血压、脓毒症和静脉通路问题。一线治疗疗效不佳时及预防复发，可加用免疫抑制剂或调节制剂包括硫唑嘌呤、环磷酰胺、霉酚酸酯或甲氨蝶呤等药物，但缺乏这些药物的随机对照试验证据。有小样本研究，硼替佐米、利妥昔单抗对难治性CIDP患者的治疗有作用，特别是对抗cntn1和抗NF155抗体阳性的患者。神经系统症状稳定缓解体征正常，停止治疗小于5年为缓解；评估神经系统正常，停止治疗大于等于5年为治愈。2019年11月28日13368
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