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天津医科大学第二医院

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疾病： 尿路感染
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小小的尿路感染，竟然会致命？尿路感染是非常常见的一种疾病。几乎所有人在一生中都曾经发生过尿路感染。常见的症状是尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征），如果不严重，通过多喝水、勤排尿，抵抗力比较好的人可以自行康复；如果比较严重，大多可以通过口服抗生素缓解。但少数情况下，尿路感染可以从下尿路（尿道+膀胱）向上侵袭，感染播散至上尿路（输尿管+肾脏），细菌甚至可以进一步血行播散，造成全身其他部位的感染（脑脓肿，肝脓肿等迁徙性感染灶）。给大家讲讲我经历过的一个案例。曾接诊过一个老伯伯，六十多岁，刚发病的时候曾经有一过性尿痛、发热，查了尿常规，尿白细胞很高，他也没在意，不规范地用了点抗生素，过了几天复查尿常规恢复了正常，但还是有反复发热。拖了好久，老伯伯屏不住了，因为他不仅发热，还出现了头痛，来到我们科就诊。收治入院后，他的头痛越来越明显，我们怀疑尿路感染细菌已经全身播散，引起了细菌性脑炎，于是做了腰椎穿刺，果然，脑脊液里蛋白、白细胞都明显升高，脑脊液里也检测到了大肠埃希菌——尿路感染相关的最常见的细菌。这下子可就不是简单的“尿路感染吃吃抗生素就行了”。细菌已经播散，出现了中枢感染的并发症，情况变得严重许多。老百姓都知道，脑炎是大毛病，搞不好是会死人的。就算能活下来，万一变傻了可怎么办。好在经过四周的静脉抗感染治疗，老伯终于病情缓解，取得了阶段性胜利，康复出院。一朝被蛇咬，十年怕井绳。这位老伯今后可不敢忽视尿路感染这个“小毛病”了。
科氏葡萄球菌解脲亚种的发现与鉴定以及相关文献比较研究（患者持续顽固性下尿路刺激症状伴尿道口红肿）一太原患者老粉丝，一年前咨询问诊过，当地缺乏认真细致的检查手段，故来诊。病史症状特点：一年多以前高危不洁性行为后第二日出现尿道口红色分泌物（症状特点首先排除生殖支原体感染），当时未作脓性分泌物革兰氏染色，也没有进行淋球菌与一般细菌培养，当地医师经验性用药头孢克肟、罗红霉素，尤其是病后服用了一个月的美满霉素，但是患者长期以来持续顽固性下尿路刺激症状伴尿道口红肿，但尿道口无异常分泌物，内裤上无脓渍，伴有肠道功能异常。门诊严格手卫生，外生殖器去定植化，处理尿道口与阴茎头与系带。取标本：外生殖器严格去定植化后患者戴无菌性手套，紫外线严格定时消毒室取精浆置于无菌痰杯做（1）射精以后尿道拭子的UU/MH培养加药敏，沙眼衣原体查抗原，原计划由分子生物学实验室做支衣淋生殖器疱疹的全套DNA筛查作为微生物室培养或抗原检查结果的应证，由于患者经济状况而放弃。（2）精浆的一般细菌涂片、一般细菌培养、增菌细菌培养[应用专用培养基，即针对苛养生长条件怎么准备的培养液而不是一般细菌培养的固体培养基，其优点是提供苛养菌生长的营养物质，提供抗凝、抗抗生素、促进其生长的某些关键无机盐离子等物质，增加了培养使用的标本用量(相当于一般细菌培养)，而提高了病原菌的检出率，且，从增菌培养液中发现阳性结果，然后再转种培养24小时，最后再培养鉴定药敏（药敏结果是仪器专家系统给出的）]、厌氧培养、延时培养，结果一般细菌涂片阴性、一般细菌培养无菌生长，但是增菌细菌培养（专用培养基）、厌氧培养、延时培养却发现科氏葡萄球菌解脲亚种生长（该病例在一般细菌培养做的过程中换了三种培养基都是无菌生长，结果才在增菌培养液中发现阳性结果，然后再转种培养24小时，最后由仪器专家系统做出培养鉴定药敏结果）：国内王氏等人针对科氏葡萄球菌解脲亚种的药敏结果只有万古霉素与替加环素未发现耐药菌株，即使是利奈唑胺也存在69%的耐药率。文献研究表明所有喹诺酮类抗生素耐药，该患者也发现所有喹诺酮类抗生素耐药，符合喹诺酮类抗生素的作用特点。本次药敏发现科氏葡萄球菌解脲亚种对四环素耐药，这符合患者高危以后较长疗程（口服美满霉素一个月）应用米诺环素有关（虽然米诺环素偏向于非耐甲氧西林革兰氏阳性菌）。本次实验还表明大环类脂类耐药（红霉素与克林霉素吗耐药）。该患者MIC相对较小的是青霉素，替加环素（均＜0.12）、苯唑西林（＜0.25）、利福平、万古霉素、庆大霉素（均＜0.5）、奎奴普丁/达福普汀（＜1）、利奈唑胺（＜2）。值得注意的是与文献报道不同的是科氏葡萄球菌解脲亚种对苯唑西林、尤其是青霉素对科氏葡萄球菌解脲亚种有较高的敏感性（MIC分别为0.25，0.12）。根据抗生素的选择原则：“高度敏感，副作用小，可寻可得，经济可承受”，建议根据本次实验室“血培养”（增菌培养）与厌氧培养的药敏结果中的青霉素钠盐（静脉滴注，时间尽可能久一些，因为文献报道易耐药）同步加利福平胶囊（早晚300毫克，可以加甲氧苄啶片早晚80毫克）加保肝药加肠道菌群调节因为加保肝药，疗程暂定为14天。本次实验室检查未发现还有合适的的、低MIC抗生素，因此不推荐三联抗生素应用。复习文献青霉素钠盐与利福平还没有有配伍禁忌。利福平渗透力强，分布广，脑脊液（脑膜炎）、前列腺液（难治性慢性前列腺炎与慢性淋病）、唾液（咽喉淋病）、胎盘都能够达到治疗浓度口服吸收后1.5-4小时达到血药浓度峰值，尤其是加三甲氧苄嘧啶治疗难治性前列腺炎。（1）对结核分枝杆菌作用强大；（2）高浓度大剂量抑制某些病毒以及沙眼衣原体（包括由沙眼衣原体引起的性病性肉芽肿）的生长；（3）作用于革兰氏阳性菌，尤其是部分耐甲氧西林（金）葡萄球菌（常常配合万古霉素或利奈唑胺或泰利唑胺）的严重感染，以及肠/链球菌具有良好的抗菌活性；（4）作用于需氧革兰氏阴性菌，尤其是淋病奈瑟氏球菌/脑膜炎奈瑟氏球菌（往往是作者多年急慢性淋病的首选，预防慢性淋病的发生）、流感嗜血杆菌（NGU的重要发病原因之一）也具有高度抗菌活性。特殊医疗条件下依据本次实验室培养药敏，利福平口服加万古霉素静脉滴注（肝肾毒性与经济考虑）。
黄医生继续拆：膀胱超声造影剂什么样；很多尿路感染小朋友需要做；