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多器官功能衰竭一、概述多个器官出现功能障碍或衰竭危象是老年人猝死的重要原因。“多器官衰竭”，又称为“多脏器功能衰竭”(Multiple organ failure in the elderly，MOFE)，多发于7黄志亮医生的科普号
多器官功能障碍综合征（MODS）的救治定义：机体受到严重感染（如肺部感染）、外伤（如车祸、高处坠落）、烧伤等打击后，出现两个或两个以上器官功能受损伤的临床综合征；特点：具有高发病率、高病死率，治疗费用极高，是当前重症患者（ICU患者）中后期死亡的主要原因。该病的死亡率可高达70%，如果各个脏器功能恶化显著，死亡率可高达90%。临床表现：因为多器官功能障碍综合征的发病原因不同、受损器官不同，临床表现各异。有的患者是肝脏、肾脏受损伤，有的是肾脏、肺脏受损伤，临床表现可以千差万别。但总体来讲，病程大概是14-21天，累及的器官越多，死亡率越高。多器官功能障碍综合征所导致的器官功能受限一般是可逆的，在治愈后不会留有后遗症。目前MODS的发病机制不明确。目前临床上多脏器功能障碍综合征受损的器官主要有以下几个:1.循环系统：通俗笼统的讲，就是血压受到影响。MODS发生的时候，患者的血管或者心脏受到一定的影响，可以导致患者的血压下降，低于平时血压，这个时候，全身的器官就会出现缺血的表现，使得病情进一步恶化。2.呼吸系统：通常指导是肺部。MODS会导致患者肺部的细胞发炎、坏死，导致患者呼吸困难、呼吸窘迫。患者无法成功将外界的氧气吸入到肺部，出现严重的缺氧。3.肾脏：MODS的发生的时候，肾脏细胞坏死，引起肾功能受损，导致患者尿量减少，肾脏排毒功能受限，引起大量毒素在体内堆积。4.肝脏：MODS会加重肝脏的负担，直接或间接导致患者肝功能不全，转氨酶会相应升高，而且会出现黄疸，全身皮肤发黄、瘙痒。5.胃肠道：胃肠道会出现缺血坏死，引起消化道出血。这类病人会有便血或者呕血的症状，严重的出血会危及生命。6.血液系统：MODS会导致患者造血功能降低，患者的血小板会急剧下降。血小板下降会导致患者凝血功能变差，更加容易出血（如脑出血、便血）。7.神经系统：患者神志精神会因为机体处于严重紊乱状态而受到影响，严重的可出现昏迷。治疗：MODS的治疗是综合性的，简要笼统的讲，包括以下几点：1.首先要强调的是，控制引起MODS的病因是当务之急。如果是严重外伤导致的，需要及时处理外伤，比如骨折的包扎固定、皮肤烧伤的清理。如果是感染引起，积极的抗感染是MODS治疗的基础，足量、及时、有效的抗生素的应用能够挽救生命。同时，如果是胆囊感染坏死、胆总管、阑尾炎等，及时外科手术治疗，切除病灶是治疗的重中之重。2.需要保证患者的氧供：前面已经强调，MODS患者可能会有缺氧，这个时候需要使用各种方法保证患者的氧供，避免缺氧。如果患者自身呼吸受限，可以使用呼吸机，用机器提供较高的氧供，避免全身脏器缺氧，导致器官功能进一步受限。MODS的患者可能会处于应激状态，比平时需要更多的氧，这个时候可以使用相应的药物，降低患者的代谢。3.免疫调节：可以使用一些提高患者免疫力的药物，增强患者的抵抗力。4.脏器支持：患者在出现肾脏功能衰竭的时候，可以行透析治疗，替代肾脏，人为的帮助患者进行排毒；如果肝脏衰竭、肝功能异常，可以行血浆置换等人为的替代肝脏，从而达到器官支持的目的，帮助患者度过MODS的急性期，等待原发病救治、器官功能恢复。5.维持血压：MODS患者的血压低，这个时候可以使用一些升压药物，保证患者的血压，避免低血压引起全身缺血。本人所在的ICU常年救治各类MODS的患者，具有成熟的呼吸支持、肾脏支持、肝脏支持的技术，欢迎咨询。李祥全医生的科普号
带你认识多器官功能障碍综合征多器官功能不全综合征（MODS） 1、隔山也能打牛？ 在一部分危重病患者当中，会发生一种不寻常的现象，即没有直接发生损伤的脏器会在病情发展的过程中相继或同时发生功能紊乱甚至衰竭。例如，上述该患者为青少年男性，既往身体健康。此次在车祸中身体的腹部及双下肢受到挤压，查体发现髋部、会阴部、腰骶部及双下肢大片淤青，髋部、腰骶部、双大腿肿胀严重，可见散在张力性水泡，进一步出现了茶色尿、高血钾，生化检查血钾6.91 mmil/L，血肌酐 275.1umol/L，谷丙转氨酶730U/L 。肝、肾功能指标异常，提示出现了肝、肾功能损伤。 肝肾功能障碍是否由创伤直接造成呢？肾脏直接损伤淤血阻塞尿量，也可导致急性肾功能衰竭及血尿。该患者的腹部CT未发现有肝肾的破裂、出血等直接损伤的影像学证据。这说明肝、肾功能的损伤与创伤无直接关系，但确实在创伤后发生，这到底是怎么回事呢？ 2、迟来的神秘“杀手” 其实，这种奇怪的病症早在二十世纪六、七十年代就有记载。1973年，有研究者报道一组腹主动脉瘤破裂的病人在成功接受手术治疗后，病情有所改善，但大部分患者相继出现数个器官和系统的衰竭，最终死亡，其病例死亡率高达90%。在此报告中，研究者称此为“序贯性系统衰竭”(sequential system failure)。此外，1969年，有研究者报道急性应激性溃疡大出血复苏后的病人，相继出现呼吸衰竭、低血压、黄疸等严重并发症。这种连锁反应属于一种机体的特殊病理生理反应，多种危重病打击可促使患者发生这种类似的病理生理过程。1977年Eiseman将这种“神秘的”综合征命名为多器官衰竭(multiple organ failure, MOF)。 1、 揭开它神秘的面纱 随着人们对这种疾病生理过程认识的深入，1992年，美国胸科医师学会和危重病医学会（ACCP/SCCM）倡议将MOF改称为多器官功能障碍综合征(MODS)。MODS是指机体在受到创伤、休克或感染等严重病损打击24小时后，出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的2个或更多器官的功能障碍的综合征。MODS的特点是机体受到某一致病因素的打击，但出现多个远隔脏器功能的损伤，而且脏器功能障碍不是由致病因素直接引起，而是机体内部发生了相应的病理生理改变所造成的。 MODS的发生机制目前认为包括以下几种原因：1、失控全身炎症反应的发生机制。这是指机体的炎症反应超出机体能够调控的范围，进而对机体各个脏器造成损伤的过程。2、肠道细菌/内毒素移位。3、免疫麻痹。在脓毒症早期，炎症反应占优势，随病程进展，机体免疫功能下降，出现免疫麻痹（immune paralysis）。4、基因多态性。即使2个患者的状况基本相同(包括性别、年龄、既往病史、体重、病情严重程度等)，二者接受同样的治疗，但是，二者的病情转归也有可能不一样，可能其中一个患者出现MODS，而另一个患者却没有出现MODS。这种个体差异可能与先天遗传及基因特性不同有关，专业术语称之为基因多态性。 2、“殊途同归“的综合征 MODS涉及到2个或2个以上器官功能紊乱，它们有一个共同的发病前提，即原发疾病的打击。机体在遭受原发打击后，各器官序贯性发生功能障碍，远隔脏器受到机体内病理生理变化的影响进而发生功能紊乱。因此，MODS可以是各种创伤、疾病发展的共同通路，具有相似的病理生理过程。MODS本身不是一种疾病，它是指机体在受到感染、烧创伤等打击是多个脏器序贯发生功能损伤的一种病理生理过程，是一种综合征。各种疾病都可能导致MODS，例如肠瘘、心肌梗死、重症急性胰腺炎、脑出血、糖尿病酮症、肺部感染等，它是各种疾病恶化的共同通路和终末阶段，在这种状态下，如果治疗有效，可逆转MODS，如果治疗失败，则MODS继续向前发展，直至多器官功能衰竭，甚至死亡。而从另一个方面来看，如果及时有效逆转MODS，可能使各脏器功能完全恢复，不遗留任何后遗症，这正是研究MODS的重要意义所在。如何找到MODS发生发展的关键因素并加以干涉，一直是该领域研究的热点和难点。 3、奇妙的“蝴蝶效应” 上个世纪70年代，美国一个名叫洛伦兹的气象学家在解释空气系统理论时说，亚马逊雨林一只蝴蝶翅膀偶尔振动，也许两周后就会引起美国得克萨斯州的一场龙卷风。蝴蝶效应是说，初始条件十分微小的变化经过不断放大，对其未来状态会造成极其巨大的差别，甚至可以导致系统崩溃。 这一点可以在一定程度上解释为什么多器官功能紊乱会发生。人体的各个器官通过微妙的联系组织起来，形成一个庞大的网络，完成人体复杂的各种功能。在这个网络中，各个器官相互影响、相互制约，它们之间的联系进一步构成了“非线性”的生理模式，整体的功能大于各部分功能的简单相加。 各个器官就好似相互协调的生物谐振器，它们之间通过神经、体液、细胞因子等各种介质构成的网络互相交流，并进一步形成各种反馈环路，影响彼此的功能。当炎症等各种打击对某个器官产生损害时，这不仅意味着此器官的细胞功能受到直接影响，还意味着此器官与其他器官之间的交流以及反馈环路受到损害。一旦损害累积到一定程度，会造成此器官与整个系统的不协调，从而促进此器官损害的进一步发展，影响由细胞波及到整个器官的功能。此器官“掉队”导致整体逐步瓦解，整个系统的谐振被破坏，最后可发生多器官功能紊乱综合征(MODS)。 1 多器官功能不全综合征如何治疗？ 多器官功能不全综合征归根结底是由各种原发病进一步恶化造成的人体多器官功能损害，因此，其治疗原则是在积极治疗原发病的基础上进行多器官功能支持治疗，改善脏器微循环缺血缺氧状况，逆转休克及预后。其支持治疗几乎涉及了全身所有的器官或系统。它们包括：血液动力学支持、呼吸支持、控制病灶、使用抗生素、肾替代治疗、抗凝治疗、营养支持、恰当使用镇静剂/麻醉剂、免疫调理，以及其他支持治疗等。对此，过去几十年间已经积累了丰富的经验。 2、有没有灵丹妙药？-“魔弹”策略的失败 失控性炎症反应是MODS重要的发病机制之一，能否找到一两个特定的靶点，对其进行抑制阻断之后，控制全身炎症反应的发展，从而改善MODS的转归与预后呢？是否真的存在这样的 “魔弹(magic bullet)”呢？自二十世纪七十年代以来，该领域的科学家努力的制造这样的“魔弹”，但实验结果相当令人沮丧，相继失败了。这样的“魔弹”包括多克隆人抗内毒素抗核心抗体，如J5抗血清、免疫球蛋白等；鼠或人源化的抗类脂A的单克隆抗体，如E5、HA-1A等；鼠或人源化的抗TNF单克隆抗体、重组二聚TNF-α受体（P60、P80）等；重组IL-1受体拮抗剂（IL-1ra）等。“魔弹”策略的失败在提醒人们，MODS的发生发展并非只有炎症失控与免疫麻痹那么简单。人机体是一个复杂的整体，各种炎性介质所发挥的作用远比我们目前所了解的复杂得多。炎症介质不仅有炎症损伤作用，还具有免疫保护作用，其瀑布样的级联反应很难被阻断某一两种介质所抑制。炎症反应是一把“双刃剑”，如果不分时机、不分程度去阻断它，可能对机体而言无异于拔苗助长，造成新的伤害。只有彻底揭开MODS的发病机制，才有可能进行精准的干预，达到有的放矢的目的。 3、继续寻找治疗的“蛇杖” “蛇杖”是西医的标志，象征着治愈的力量，这里面有一个古老的神话故事， 源于古代希腊的传说：古希腊医学创始人之一——阿斯克雷庇亚，传说是太阳神阿波罗和凡人科罗妮的儿子，曾经跟随医技高超的开隆学医，医术非常高明。一天，他正在潜心思索一项病例时，一条毒蛇爬来，盘绕在他的手仗上，阿斯克雷庇亚大吃一惊，当即把这条毒蛇杀死了，谁知这时又出现了一条毒蛇，口衔药草，伏在死蛇身边，用药草敷在死蛇身上，结果死蛇复活了。 阿斯克雷庇亚看到这一情景，立即省悟到：蛇是有毒的，可以致人于死地，但蛇又有神秘的疗伤能力，可以拯救人，怪不得人们一直就认为蛇是智慧的化身。从此以后，阿斯克雷庇亚去各地行医时，不但要带着手仗，而且在手杖上总是放条盘绕着的蛇。 此说一经传开，从事医业的人纷纷效仿，于是“蛇杖”就成了西方医业的标志。 在MODS的治疗道路上，医学工作者仍在孜孜不倦的探索，希望能够找到逆转病情的方法。MODS实质上是由创伤、感染、缺血等原发病造成的多器官功能紊乱，治疗的原则是在治疗原发病的前提下进行脏器支持、抗感染、营养、免疫调节等综合治疗。首先纠正显性休克，同时积极纠正隐匿性休克，保证组织脏器的微循环正常工作，才能维护各脏器功能，改善患者预后。随着医学技术的不断发展，现今已出现肾替代、人工肝脏、体外膜氧合等先进的脏器支持手段，希望在不远的将来，人类知识不断进步，高高托举治愈的“蛇杖”，彻底制服MODS。 本文系刘辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。刘辉医生的科普号