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山西医科大学第一医院

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疾病： 颅骨骨折
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颅骨修补手术的几个要点颅骨修补手术的几个要点一、????介绍1.?????背景去骨瓣减压术是临床上常见的治疗性手术，主要应用在严重的创伤性脑损伤和出血性卒中患者，降低颅内压力，提高治疗效果。颅骨修补手术旨在重建颅骨，恢复美观，提供对大脑的保护，同时也有改善脑脊液动力学的作用。由于对颅内结构的生理影响，手术也还可以促进神经功能改善，并且应当成为患者康复过程中的重要步骤。然而这一手术仍然存在几个重要的临床问题，包括并发症、神经系统恢复的影响、手术时机、材料选择和整体成本效益抉择。2.?????病理生理学研究颅腔内的体积是恒定的，在脑损伤后，通常导致颅内压升高（ICP），导致脑灌注压降低，引起脑缺血。紧急情况下，可考虑将减压性颅骨切除术（去骨瓣减压术）作为一种处理策略，作为药物治疗无效ICP升高的严重病例干预措施，挽救生命。藉此保留生命的人将在几个月后需要再次手术来重建他们的颅骨，这就是颅骨修补术（颅骨成形术），用于重建颅骨完整性、使颅内生理正常化并改善美容。颅骨修补术后可能的神经症状改善的确切病理生理机制尚不完全清楚，但这种改善部分是由于完整颅腔的恢复对大脑生理的影响。大气压和颅内压之间的压力差可导致颅骨切除术后病情恶化，颅骨成形术稳定了大气压力梯度，并重新建立了颅腔的固定体积，使脑实质能够重新扩张，脑脊液流体动力学改善和脑血流量也可能获得改善。这些病理生理学结果是为了帮助解释可能的神经系统改善的原因，但这需要进一步的研究才能更好地解释。需要注意的是，颅骨成形术对已有的脑损伤不能再产生直接影响，因此颅骨成形术后的神经系统预后并不总是能够得到改善。迄今为止，还没有明确的模型可以预测哪些患者将从颅骨成形术中受益最多，因此需要更好地了解病理生理与神经系统预后的关系。二、????临床适应症颅骨成形术重建患者缺损的颅骨，属于择期手术。它的主要目的是对大脑提供保护，通过改善前庭系统平衡来帮助降低跌倒的风险，其次是改善颅面部美容效果，都加患者生活信心。另外对部分患者，早期颅骨成形术可以增加神经功能和认知功能恢复的机会，提高生活质量。颅骨成形术的禁忌症包括颅内或局部存在任何可能的感染以及存在脑积水。1.?????凹陷皮瓣综合征一般认为是由于大气和颅骨之间的负压梯度差，由于下陷的皮瓣导致神经功能受损。其临床表现多变，最常见的表现特征是运动无力（61%），其次是认知缺陷（44%），语言缺陷（30%），意识改变（28%）和头痛（20%），从颅骨切除术术后到症状出现平均需要5个月。但是仅1/3的患者颅骨成形术后这些神经系统症状完全消失，这说明这些症状与其原发脑损伤间仍存在关联。如果患者平卧位时临床症状好转，这种情况下颅骨成形术则有利于恢复的概率增加。三、????修补材料广义的分类将修补材料分为自体材料和合成材料。随着材料技术和制造技术的进步，合成材料变得越来越普遍，理想材料的特点应包括：良好的生物相容性，放射线可穿透，有助于诱导骨生成，机械强度足够大又易于操作，适合个体化成型。同时，它还应该价格便宜，能够抗感染，还不会传导热量。然而，没有任何一种材料符合这些所有条件，即没有严格意义的“理想材料”或“最佳材料”。钛合金和聚醚醚酮（PEEK）是目前最常用的修补材料，综合性能相对突出，但缺点是价格较贵，尤其是后者。四、????手术时机关于颅骨成形术的最佳时机及其与术后并发症和神经系统恢复的关系，存在重大争议。需要考虑的因素包括患者的合并症、临床状况（如血流动力学或呼吸不稳定）、感染、潜在伤口愈合以及康复途径的进展。在临床实践中，早年一般于术后6个月之后行修补手术，因为人们认为早期颅骨成形术会增加感染的风险。过去10年的统计数据显示，颅骨修补手术的平均时间正在提前。最近的专家系统评价将并发症发生率与“早期”和“晚期”颅骨成形术进行比较，结果显示两个时间范围内的感染率相当，否定了“晚期颅骨成形术降低感染风险”的观点。支持早期颅骨修补手术的另一依据是，早期手术虽然不会直接影响患者的康复，但却提供了患者接受必要的强化性康复治疗的机会，此时颅骨成形术的病理生理改变则可能转化为神经功能的改善。目前一般最早在减压手术三个月后即可进行颅骨修补手术，延迟修补不额外影响预后和增加并发症。五、????手术并发症常见并发症包括感染、颅内出血、轴外积液、脑积水、癫痫发作和（自体）骨吸收。1.?????感染统计显示，感染率在1.4%至24.4%之间（总体率为7.7%）。之所以是此范围，是因为感染的定义从浅表伤口感染到需要再次手术清除的硬膜下积脓不等。临床上，感染的迹象包括头皮压痛和疼痛，发红和肿胀，可伴有手术疤痕裂开。如果感染严重到需要将植入物移除，通常在至少1年后进行重新植入，对患者影响最大。在多次抗生素治疗、再疹入院和反复手术后，所有这些都会对患者的康复、功能和生活质量产生重大影响。2.?????脑积水创伤后脑积水和硬膜下积液很常见，具体取决于诊断标准，从需要VP分流到连续影像学检查观察到的无症状脑室扩大。无法确定颅骨成形术后的脑积水是由颅骨成形术还是由于原发的脑损伤引起的。Nasi等人报告说，在术后6.43个月，在一系列130例去骨瓣中，脑积水的发生率为28.4%。在91.9%的患者中，需要脑室腹腔分流术（VPS），其中76.4%在颅骨修补术后植入，14.7%与颅骨重建前同步植入，只有8.8%在颅骨重建前植入。3.?????癫痫发作颅骨成形术后癫痫发作的估计发生率为6.1%，危险因素包括创伤性颅脑损伤，出血性中风，术后感染和出血，男性，和颅骨成形术前存在神经功能障碍。4.?????骨吸收骨瓣吸收是自体颅骨成形术后公认的并发症，可能对患者产生重大影响，影响患者容貌，严重者需要进一步手术切除和/或翻修。六、????颅骨成形术后的影响1.?????神经系统结局关于颅骨成形术后神经系统改善需要考虑到多种混杂因素，包括损伤的严重程度、颅骨切除术的位置、康复的时间和强度，“没有一个答案适合所有人”，必须单独讨论每个病例。2018年的一项系统评价探讨了颅骨成形术后的运动和认知变化，并表明在90天内进行的手术改善了运动功能，而简易精神状态检查（MMSE）或记忆功能没有显着改变。然而，一项比较“早期和晚期”队列的进一步系统评价显示，神经基线颅骨成形术前没有差异，但早期队列的结局显着改善。进一步的病例系列显示，早期颅骨重建加速了功能、身体和认知恢复的过程，这证实了“越早越好”的概念，但没有明确的证据或共识关于颅骨成形术的最佳时机；需要进一步的前瞻性研究来确定时间。同样重要的是要记住，颅骨成形术后的神经系统改善没有确定性。有人认为，颅骨成形术对那些独立于颅骨成形术的神经学改善的患者的神经恢复影响最大，颅骨成形术有助于优化所讨论的颅腔的病理生理状态，从而为神经可塑性和神经系统改善提供最佳状态。然而，需要进一步的工作来了解哪些患者将受益最大。在临床实践中主要是主观观察到的，由于缺乏证据，颅骨成形术后也有更微妙的变化区域，可能对患者的康复潜力、生活质量和整体结局（包括体位、张力和痉挛）产生重大影响。2.?????颅骨成形术对认知的影响认知是神经恢复的关键部分，可对功能独立性、生活质量和整体健康产生重大影响。颅骨成形术在认知变化中的作用确实需要谨慎评估，因为需要考虑许多混杂因素，但越来越多的综述和病例系列研究表明术后认知有显着改善。重要的是要记住，并非所有患者在颅骨成形术后都有认知改善，并且很难将自然时间范围内的预期改善与手术导致的直接改善分开。?【谢绝转载】
peek材料修补颅骨会发生外露吗peek材料修补颅骨会发生外露吗？这也是有可能的，我们门诊就曾接诊到些外院行PEEK颅骨修补后不太成功，出现材料外露的案例。前段时间有位30多岁的中年妇女来就诊，她就是在当地PEEK颅骨修补后头皮愈合不良，造成材料外露。我们接诊后联合美容整形科为她做了材料取出和头皮皮瓣转移整形处理，约三个月后头皮长好之后，再次重新为她进行成功的PEEK颅骨修复整形手术。颅骨修补涉及颅脑的安全，是需要慎之又慎的。很多颅骨缺损患者在进行颅骨修补手术之前会有这样那样的顾虑，这也很正常。现在修补技术和修补材料都有了很大进步，临床中逐渐应用起来的新型peek材料就比以往的传统材料性能更好，修复效果更加理想。但是很多患者可能仍不放心，比如有的患者问，peek材料修补颅骨会发生外露吗？的确，这是一个很重要的问题，也是我们神经外科门诊接诊中经常会遇到的问题。其实PEEK材料本身是一种非常不错的颅骨修补材料，发生外露的几率应该是不高的。但是由于材料比较新型，很多地方刚开始应用，技术和经验方面不太成熟的话，也是有可能出现一定的问题，这些情况下peek材料修补颅骨后发生外露的例子也是存在的。我们门诊就曾接诊到过不少地方医院peek材料修补颅骨会发生外露的失败案例，团队凭借精湛的技术为他们进行成功的翻修重修，取得良好效果。聚醚醚酮，也就是PEEK材料，是一种性能优良的颅骨修补材料，这给医学临床诊疗工作提供很好的材料，但同时其实也对医生的技术提出了更高的要求。有些地方技术不成熟，经验不足，操作不精细，有可能造成一些术后的问题，比如皮下积液、颞肌萎缩、愈合不良、材料外露等。而我们团队很早就引入了新型聚醚醚酮PEEK材料作为颅骨修补材料，并不断进行技术改进革新和材料优化设计，非常注重术中对血管、神经、皮肤及各层膜结构的保护，精细分离，精准复位，减少术中失血，保障局部血运，有效预防皮下积液、颞肌萎缩、术后感染、愈合不良、材料外露等并发症的发生。
开颅手术后脑部凹陷后期还能恢复正常吗？应该怎样治疗。