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安徽医科大学第一附属医院

公立三甲综合医院
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疾病： 硬脑膜下血肿
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慢性硬膜下血肿，为什么还有人不愿做手术自从我研究慢性硬膜下血肿他汀治疗以来，不少同行半开玩笑半认真地问我，为什么要研究非手术治疗?手术治疗对于巨大血肿是安全保障，手术治疗可以尽快解决患者颅内占位、减少损伤，手术治疗虽然有复发，但是复发率不
坚持做硬膜下血肿研究＃1我上个月从好大夫上接到一个北京患者的求助电话，是外伤后硬膜下血肿，在北京辗转多家医院就诊，有专家建议手术，有专家建议药物治疗。其中一个北京的专家推荐我，因此他乘高铁来天津。我破例在办公室接待他，为
有趣还有益的治疗故事节日期间，因为有安排一个二线班，我坚守在天津，每天早晨看看病人，线上随访一些患者，又得到了一些新故事，有了新体验，节日继续快乐着。9月27日，我收住院治疗的L先生，愁眉苦脸地来到我的门诊随访，说他9月23日复查的磁共振报告显示：血肿范围变局限（实际是范围变小之意），但脑实质及右侧脑室受压较前更加明显（也就是占位效应加剧之意），他非常担心，问我是不是血肿复发了。L先生今年46岁，无任何外伤史，今年7月份突然头痛头晕伴恶心，在当地医院被确诊为慢性硬膜下血肿。他20岁时在同样的部位发生过慢性硬膜下血肿，并做了钻孔引流，当时也是没有找到明确诱因。因此，他家人特别担心他患有其他疾病如血液病，慕名找我诊疗。他血肿较大，偏向亚急性，头痛明显。我紧急收他住院，为他做了头部磁共振和血管检查，均未发现异常。但磁共振发现他有巨大的右侧颞极蛛网膜囊肿，我怀疑他是因为这个囊肿导致颅内脑脊液分布异常，突然用力或者便秘等可导致血肿，已经见过类似患者至少3例。不管病因如何，我们的他汀加激素治疗非常有效，仅仅7天，他的症状已不明显，再过2周，他的血肿大幅减少。我以为他已经快要康复了。我查看了他几次复查的影像学结果（图1，我把最后2次复查的血肿用彩色线显示，好像最后1次复查显示的血肿横径略增大，但是所有层面的血肿前后两端已经明显吸收），哑然失笑：原来，他的血肿跟一般患者呈现治疗后均匀吸收不同，他是从血肿的前后两端开始吸收，而左右方向测量结果显示确实好像增大了，但总体计算的结果显然是血肿在继续吸收。我了解他的症状已经完全消失，又给他解释血肿的变化，解除了他的担心。他欢欢喜喜地回去了。这是药物治疗慢性硬膜下血肿出现的特有变化：有的患者的血肿是先从颅底部吸收，而颅顶部吸收缓慢甚至反而可能轻微变多；它也可以是从颅顶部首先变少，而颅底部的血肿变化不明显；也可以像这个患者这样，从前后两端开始吸收，而中间部分反而可能轻微增大……我们治疗中，总是结合患者的症状体征改变和影像学的血肿总体积变化，给出一个综合判断，因此很少误判。9月28日晚，老患者Z先生家属传来他刚刚复查的影像，显示他的血肿比上次复查再次缩小。这让我感到特别高兴。特别高兴的缘由是，1.他是少有的亚急性硬膜下血肿全程接受他汀加激素治疗，且仅仅治疗约一个月就接近治愈的；这为那些不能做手术的亚急性硬膜下血肿患者提供了可选择的疗法；2.他是因为心脏支架置入术后长期口服双抗，轻微外伤导致出血的；我在他上一次复查后，就斗胆尝试让他完全恢复抗板药，复查结果则显示，我大胆恢复抗板药，没有导致他再次出血，反而看到血肿继续缩小（图2，以红线圈起的是血肿，最后2次血肿检查，可以看到9月28日血肿几乎消失，而此时全面恢复抗板药已经4周）；证实我的尝试是有效安全的。虽然在他之前，因患者的需要，我已经尝试边恢复抗板、抗凝药，边治疗血肿，有了多年经验的积累。但是其他患者都是在我让他们恢复抗板药后几个月才汇报影像检查结果，而Z先生则是恢复抗板药后约1个月的复查，更加有说服力。随着我国2030健康计划的实施，现在长期口服抗板药、抗凝药的患者越来越多。许多慢性硬膜下血肿患者找不到外伤原因，其实，他们中的多数都有长期口服抗板药、抗凝药的历史，这导致了手术治疗的困难。这种患者何时恢复双抗？何时可以采取手术治疗？应该采取何种手术治疗？目前既罕见报道，更没有专家共识，我的探索，无疑为这类患者的治疗提供了有价值的参考。9月29日白天，我随访了我的慢性硬膜下血肿患者W主任。我在9月初曾经报道过他的治疗故事。他今年接近80岁，是一位资深的血液病学主任，在8月3日突然因行走不稳，言语不清入院。问病史时，他说可能有轻微脑外伤，也可能没有。他也是一位心脏搭桥术后长期口服抗板药的患者，是典型的不知什么原因导致的硬膜下血肿。因此，可以推测，他的出血跟抗板药口服史有关。当然，他是血液科主任，因此，确诊硬膜下血肿后自己就停用了抗板药。介绍治疗方案时，由于他是资深的血液科主任，对药物治疗能否让他的巨大血肿吸收心存疑虑，表态他完全可以接受手术。但他儿子是资深外科学教授，愿意听我的意见，我跟他商量，患者症状体征轻微，但毕竟高龄，还有轻微焦虑症状，因此，希望先药物治疗，如果有效，避免手术；如果加重，立即手术。然后患者开始接受我的他汀加激素治疗。他对治疗非常敏感，仅仅一周，血肿减少，症状减轻。8月10日，他出院休养。但8月28日，他症状突然加重，复查头CT见血肿增加，于是再次入院接受治疗。按照原来的约定和患者的情况，我选择手术治疗。但考虑到他高龄，有焦虑症状，我决定采取局麻下极小微创的硬通道穿刺疗法。8月31日，我们为他实施手术，从操作开始到手术结束实际仅仅花了约半小时。手术中几乎没有出血，血肿引流顺利，我们冲洗血肿腔也非常轻柔，但是患者在术中已经开始出现谵妄，术后谵妄加重。我见过许多因为脑外伤发生谵妄的患者，他们可以从文雅人变得非常粗鲁，脏话连篇，不堪入耳；而知识分子的谵妄则不同，他幻想出许多我们虐待他的情节，不断大声指责我们不给他做手术（手术微创，他完全忘记了我们的治疗），不给他治疗，在虐待他，绝食绝药，让我这样见多识广的重症医生也感到压力很大，担心他的自伤行为导致他心血管疾病发作而危险。我不得已将他儿子请到床前。他儿子说他做肝胆手术也遇到许多谵妄患者，经常是一针镇静药，让他睡一觉就管事。我们尊重他的意见，如法炮制，结果，毫无用处。老人家清醒后继续大声指责我们不给他做手术，虐待他。我们请了他家人床前安慰，也请了神经心理科医生指导用药后才明显缓解。9月6日复查磁共振，发现没有任何脑实质内损伤，手术治疗导致血肿明显缩小。出院后2周，我随访得知他完全恢复正常了。昨天随访才得知，W主任于9月22日复查了头CT，肉眼可见血肿明显缩小（图3）。结语也是因为W主任的治疗，让我更坚定了对高龄慢性硬膜下血肿患者治疗的见解：对于高龄的慢性硬膜下血肿患者，即使是微创手术操作，也基本都能成功引流出血肿；但由于高龄，全身基础情况复杂，即使是轻微的手术刺激如颅骨穿刺、硬膜下腔冲洗，都可能导致他们发生剧烈的神经精神反应，严重者会因这种自伤行为或精神症状耽误治疗的实施，甚至可能导致良性病变成恶性病。他们应该首选药物治疗。如果迫不得已选择手术治疗，也一定遵守最小创伤原则。