原发性肝癌的治疗简介-解放军302医院肝病科楼敏

原发性肝癌曾认为是 "不治之症"。上世纪70年代初期，由于开展人群血清AFP普查以及对高危人群进行定期随访初筛检查，小肝癌的早期发现与早期诊断相应增加，为小肝癌手术切除奠定了基础，从此使 "不治之症"转变为"可治之症"。即使是过去认为“绝无生机”的中、晚期大肝癌，目前由于新的治疗方法的不断开发，以及新旧方法的联合应用，由单一的治疗模式转变为综合治疗模式，也使一些不能切除的大肝癌转变为可以二步切除的较小肝癌，从而又给这些“绝无生机”的患者带来了令人鼓舞的"生机"。原发性肝癌治疗方法学的转变，大大改善了其预后，兹将有关治疗分别介绍如下。

1.手术切除 手术切除主要用于早期断的小肝癌。小肝癌诊断一经确立，尽早施行手术切除。上海中山医院比较了小肝癌与大肝癌的手术切除率、手术死亡率与术后5年生存率，结果分别为85.9%与18.7%、1.3%与9.7%、69.4%（≤3cm者为87.5%，3-5cm者为65.8%）与15.9%。由此可见，小肝癌的早期发现与诊断，是手术切除治疗的关键。手术切除后，有相当多的病例可望治愈，这是其他任何治疗措施所不能比拟的。对手术切除后的小肝癌，应每2-3个月随访一次（B超与AFP），这样可早期发现与诊断亚临床肝癌切除后的复发。小肝癌伴有严重肝硬化或与肝门相连而难以切除时，刚采取非手术切除治疗法。

的一叶或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。

2.肝动脉栓塞 应用经导管肝动脉栓塞术（transhepatic artery embolization；TAE）治疗不能手术切除的肝癌，是目前非手术治疗的首选方法。一般超选择性地将导管插入肝固有动脉或肿瘤供血分支，然后经导管注入栓塞剂。由于癌组织血液供应主要来自肝动脉，因此肝动脉栓塞后，使癌组织缺血坏死，从而延缓癌细胞的生长和延长肝癌病人的生存时间。单纯TAE治疗尽管取得了一定疗效，但还存在一些问题，如肝动脉栓塞后不久可再通，或癌肿可形成新的供血血管，故TAE需反复多次进行，才能收到较好效果。TAE治疗后常见的反应有恶心、呕吐、（右）上腹痛、发热、血清转氨酶和胆红素轻度升高等，称为栓塞后综合征，不需特殊处理，多在数天或1~2周内消失。但TAE治疗偶可发生严重并发症，如栓塞剂返流引起急性坏疽性胆囊炎、胰腺炎、上消化道出血等。并失代偿期肝硬化患者作TAE治疗，有可能引起严重黄疸或进展至肝衰竭。

3.TAE+灌注 目前单用TAE者较少，多并用经导管灌注化疗药物的联合治疗。用于灌注的化疗药物有丝裂霉素、氟尿嘧啶、阿霉素、顺氯氨铂等。化疗药物对肿瘤的作用与其浓度有密切关系，采取一次冲击注射法（30-40min内注完），对于不能应用TAE的病例（如门脉主干阻塞），可使病情暂时好转或缓解，并可能使门脉再通，作为TAE治疗的前驱疗法。原则上，可切除的肝癌术前不作放射介入治疗。

4.化学栓塞 应用明胶海绵进行TAE是一种机械性栓塞。主要使癌组织缺血坏死，产生一定的治疗效果。另有作者在机械栓塞的基础上，发展了另一种栓塞治疗法，即化学栓塞（chemoembolization）。化学栓塞制剂为含有丝裂霉素的微胶囊（microcapsule）。微胶囊的核心部分为丝裂霉素，外壳为乙烯纤维素或小牛血清白蛋白。微胶囊的平均直径为225μm，较明胶海绵能栓塞更小的肝动脉分支。丝裂霉素从微胶囊中缓慢释放，作用于癌组织，起较持久的局部化疗作用，丝裂霉素至全身血循环的浓度较经肝动脉灌注者为低，全身反应轻，患者耐受性好，亦可反复使用。有人用此法治疗不能手术切除的肝癌20例，在可测量肿块大小的16例中，肿块缩小＞50%者6例（38%），缩小25%-50%者3例（19%），治疗后3、6、12个月的生存率分别为75%、65%及24%。故此法对不能手术的肝癌有一定的效果。

5.放射治疗 一般而言，肝癌细胞对放射治疗的效应比对化学药物敏感。随着肿瘤放射物理学和放射生物学的发展，放射治疗设备、方法和技术的改进，目前已成为肝癌综合治疗的常用方法之一。由于肝癌患者大部分均合并肝硬化，故宜避免使用大面积的高剂量照射，目前一般给低于正常肝耐受量的剂量，一般每次量为1.5Gy，每天1次，每周5天。放射治疗的适应范围:①肿瘤相对局限而不能手术者；②无严重肝硬化、黄疸、腹水者；③无肝外转移者；④一般情况尚好，估计能耐受放射治疗者。

6.经皮药物注射治疗 瘤内药物注射治疗是利用药物的毒性作用，直接作用于肿瘤细胞，使肿瘤细胞变性坏死。常用的注射药物包括酒精、乙酸、热盐水、化疗药物、放射核素及某些中药等。无水酒精瘤内注射（percutaneous ethanol injection，PEI）治疗肝癌，在上世纪80年代已较普遍开展，其治疗效果亦已基本肯定。

本法治疗的适应证是直径小于3cm的小肝癌。因肿瘤部位特殊，或严重肝硬化或因高龄伴其他脏器病变、或切除后复发、肝功能有明显损害不宜作肝切除者，凡此均可采用无水酒精瘤内注射治疗。但对有中等量以上的腹水、重度黄疸、出血倾向、病变范围广泛、结节超过5个以上或呈弥漫性者，或已有肝内（门静脉癌栓）外转移灶、全身情况较差及酒精过敏者，均不宜采用本法治疗。

无水酒精注射途径一般在超声引导下经皮经肝注入瘤内。对于大于2cm的癌结节，可用单点注射；大于3cm的癌瘤，可采用周边封锁注射法，即先针刺至包膜下，注入酒精，形成环状凝固，封锁小血管，在刺入结节内部缓慢加压注入酒精。注入量随肿瘤大小而定，一般每次2-6ml，也有用至每次10-20ml者（>3cm肿瘤）。每周1-2次，或每隔4-10天1次，根据病人耐受情况及反应而定，一个疗程4-6次。其副反应为一过性发热、腹部疼痛或不适。有学者将本法与栓塞化疗并用，以提高疗效。

7.物理疗法 包括冷冻、激光、微波和射频治疗。适应证主要是:①病人一般状况较好，无明显心、肾、肺等重要脏器器质性病变，功能状况良好，或仅有轻度损害；②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级或B级；③单个肿瘤，或癌灶在5个以内，肿瘤直径小于5cm；④肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除者。这些技术可以在B超引导下经皮肝穿刺进行治疗，也可在手术中应用。将这些技术用于肝切除术中肝创面的处理，不仅可以消灭创面处残存的癌细胞，而且还有帮助创面止血的作用，增加了手术的安全性。

8.综合治疗 目前肝癌尚缺乏“特异治疗”方法。近20年来，虽然发展了许多新疗法，如冷冻、激光、栓塞、分段外放疗、内放疗、生物导向和免疫治疗等，但所有这些疗法都是姑息性的，无论手术治疗或非手术治疗，其中均各有优缺点，它们之间有互补作用。所以，HCC治疗的进展，除开发某些新疗法外，更重要的是综合治疗，即由单一的治疗模式，转变为联合治疗的多种治疗模式，二联、三联甚至四联。手术与非手术可采取综合治疗，如插管+结扎，再加外放疗或内放疗，也可进行手术的综合治疗，如结扎+冷冻或激光，以及非手术的综合治疗，如栓塞+局部化疗+外放疗，或外放疗+混合疫苗等等。实践证明，根据具体病情或实际情况，采用合理恰当的综合治疗，不仅可延长患者的生命，而且能使大肝癌缩小而得以施行二步切除，并有潜在根治的可能性。