乙肝患者原发性肝癌的四级预防

发表者：方清人已读

众所周知，中国是乙型肝炎和原发性肝癌的高发地，全球50%以上的肝癌发生在我国。中国肝癌每年导致25-35万人死亡，80%的肝癌患者就有乙肝肝硬化背景，绝大多数的肝癌患者是在出现临床症状后才被发现，即晚期才被发现，丧失了最佳治疗手段即手术治疗的机会，绝大多数的肝癌患者在肝癌发生前没有接受乙肝的定期随访管理，丧失了采用合理的生活行为方式调整和医疗干预延缓或减少肝癌发生的机会。我院近8年的肝癌住院患者病历资料表明，肝癌平均发病的年龄在42岁，这是人生黄金的年龄，也是家庭最不能失去顶梁柱的年龄，每年400万人口的宜昌，就会有至少1200个以上的家庭遭受肝癌带来的灭顶之灾。现在对乙肝患者的定期随访管理和肝癌的三级预防已经刻不容缓。

肝癌的预防主要是四级预防体系。

一级预防：即病因预防，主要目的是预防各种肝癌易感因素。尤其是病毒性肝炎的感染。我国主要是乙肝，占人群10%，丙肝比例较小。乙肝疫苗对于慢性乙肝妈妈孩子的保护率可以达到95%以上，目前我国15岁以下儿童HBV携带率已经显著降低。丙肝目前为止还没有研制出疫苗。

二级预防：科学对待肝炎，包括及早发现肝炎，包括慢性乙肝和丙肝感染，采取长期随访管理，了解病人自然病程特点，及时给予适当的个体化医疗干预，延缓肝硬化和肝癌的发生。具体干预包括

（1）生活行为疾病心理等方面的干预：绝对戒酒；注重饮食饮水安全，防止食用霉变，避免亚硝胺摄入，适当补充维生素Ｃ和维生素Ｅ和硒，根据不同病程阶段调整饮食的注意事项（肝炎发作前后和肝硬化患者的饮食是很讲究）；学习肝病有关健康常识，保持良好医患合作，竖立正确心态，保持良好情绪和信心，学会理性的医疗消费；

（2）医疗药物的干预：乙肝和丙肝的抗病毒治疗取得很大进展，核苷酸类似物和干扰素虽然不能够取得彻底清除病毒的疗效，但是对于延缓肝硬化的病程进展和延缓肝硬化病程进展至肝癌已经证明有一定的作用；保肝护肝药物可以控制肝炎活动时的持续时间和活动强度；适当的中药也可以调整机体的整体免疫功能；

三级预防：即原发性肝癌的“三早预防”。以“早期发现，早期诊断，早期治疗”为中心的三级预防主要目的是寻找“健康人”的早期小肝癌。在自然人群中作肝癌筛查，存在着“耗费与效益”的矛盾，因此如何选择筛查范围和对象成为二级预防的关键。

专家们提出了肝癌的“高危人群”概念，并将其分成三类：

1.肝癌高发区 30-59岁 的男性为一类高危人群；

2.在一类人群中普查，发现具备以下五项条件之一者列为二类高危人群，这五项条件是：(1)HBsAg阳性；(2)抗HBe阳性；(3)有肝炎史；(4)肝硬化；(5)有肝癌家族史；

3.将二类高危人群中检出的AFP阳性、但B超未发现肝占位，或AFP阴性而B超发现肝实质性占位又暂时不能确诊者列为三类高危人群。此外，肝癌术后的病人亦应列为三类高危人群。复查时间，三类人群均应每2～3个月复查1次，以利于早期发现肝癌。筛查时可以采用B超，AFP，三类高危人群必须选择增强CT或MRI或超声造影。

HBsAg阳性或有慢性肝炎史、年龄在35岁以上。在此人群中，肝癌检出率为500.5/10万，为一般人群的34.4倍。约60%的肝癌病人的血液中可以检测到一种特别的蛋白质叫甲胎蛋白（AFP）浓度升高，所以检查AFP和B超是筛查肝癌最常用的方法，联合检查灵敏度可达到92%。属于高危人群的人应至少每6个月检查一次。研究表明，定期检查者，发现的肝癌中约有50%是直径小于3cm的小肝癌，大部分这样的肝癌可以根治性手术切除，或用各种办法将其摧毁，5年的生存率可以达到50%。而未定期检查者，发现肝癌时大多数都为较晚期，手术切除率仅为7.5%，5年的生存率仅为5%左右，后果严重。

四级预防，主要是对肝癌进行“积极、综合、特异”的治疗。目前对于肝癌的治疗，主张专科医院综合保肝，应用微创手术、介入手术（血管栓塞+CT导引局部消融）、局部放疗（Y刀，直线加速器，三维适形放疗）等治疗手段，个体化治疗肝癌。由于不同的病人其自身的条件，肿瘤的情况各不相同，因此不能像以往那样实行“一刀切”，要具体问题具体分析。例如：对于重度肝硬化，肿瘤位置较深的小肝癌患者，手术切除不是最好的选择，而在强力保肝，预防肝硬化并发症茹腹水、肝昏迷的同时，局部治疗（局部射频消融，无水酒精注射）却能保证治疗效果，同时降低治疗的风险，比外科手术及微波消融更加安全。对于大肿瘤，可以血管栓塞后使其缩小，然后微波消融，局部治疗效率高，但也要根据肿瘤生长部位选择治疗方案。不难想象，如果这么重的病人都能治好，那体质好的患者又何必非要开腹取瘤呢？当然如果肝硬化特重，肿瘤又不是很大（<5cm）或不是很多（<3个）的情况下，肝移植也是一个不错的选择。当然，局部治疗后的防复发治疗也是很有用的，采用利卡汀，索拉菲尼，基因治疗，生物治疗都取得了很好的效果，但由于费用高昂，也使许多患者感到无法接受。另外，坚持用药提高免疫力，多吃菌类，保持好心态，生活规律也对防复发有很大帮助。< p="">