下肢动脉硬化和糖尿病足的诊断、治疗和预防

杨其鹏 副主任医师、副教授。现任中华医学会江苏省分会外周血管病专业委员会委员、江苏省中西医结合血管病专业委员会委员。从事普通外科专业30余年，为国内较早开展外周血管病治疗者之一。内容包括：下肢动脉硬化和糖尿病足的球囊扩张、内支架、人工血管搭桥等；大隐静脉曲张、小隐静脉曲张的微创手术治疗；下肢深静脉血栓形成的溶栓治疗，并以及腹主动脉瘤、胸主动脉夹层动脉瘤的腔内隔绝术，均取得了理想疗效。

专家门诊时间：星期一下午、星期三上午。

日常生活中，我们常听说心脏动脉硬化（如心绞痛、心肌梗塞）、脑动脉硬化（如脑血栓形成、脑溢血），很少有人知道下肢动脉硬化（早期症状是走几百米路就腿脚疼痛）这个词。在人们的印象中，下肢那么粗的动脉血管怎么也会发生硬化并阻塞呢？事实上，在我国改革开放以后的这30多 年来，人们的生活好了，其饮食结构发生了重大变化，脂类食品含量明显加大，加上一些家族遗传或代谢方面的一些因素，使得人们印象中较为粗大的动脉血管也不可避免地发生了硬化。下肢的动脉硬化了，带来的麻烦可就大了。

患者：有低龄化趋势

下肢动脉硬化性闭塞症以60岁以上老年人发病居多。一般情况下，下肢动脉硬化的患病率是随着年龄的增大而提高的。但随着国民生活水平的不断提高，糖尿病、高血压、高血脂、肥胖症这些富贵病的患病率越来越高，患病人群年龄也越来越轻，与此相关的下肢动脉硬化性闭塞症也有低龄化的趋势。就目前情况来看，50岁左右即罹患此病的人亦不在少数。我院曾收治过数例50岁左右的患者。其中一例来自苏北姜堰的赵姓患者，51岁时就已患上“左下肢脉管炎”（实为动脉硬化），在当地医院行左下肢高位截肢手术。时隔五年后，该患者的右下肢也开始出现疼痛、麻木，日渐加重，整夜不能入眠。来我院就诊时，病情已十分严重，行动脉造影时发现腹主动脉下端已完全堵塞，右足2、3、4趾头已经出现坏死性溃疡。考虑到患者仅余下一条腿，且双侧髂动脉已完全闭塞，我们采用了右侧腋动脉与股动脉间人造血管动脉搭桥的方法为患者实施了手术，挽救了患者的右下肢。

还有一例年方49岁的吕姓患者，是一名交通警察，两年前开始右下肢出现间歇性跛行，在家乡医院被当成血栓闭塞性脉管炎进行治疗，没有任何疗效，且病情越治越重。到我院就诊时，已不能正常行走，右足趾严重溃疡，每天夜间疼痛难忍，无法入眠，经X线造影检查发现，其股动脉呈节段性狭窄和闭塞。采用自体大隐静脉股动脉旁路搭桥，使患者彻底解除了痛苦和隐患，不久又回到了交警的工作岗位上去了。

祸首：脂质代谢紊乱

下肢动脉硬化闭塞症病变早期，动脉内膜受到血浆脂蛋白的渗透和血脂沉积，产生脂质条纹，进而发生动脉内膜增生及粥样斑块形成，最终形成动脉狭窄或阻塞动脉。该病变的初期进展缓慢，可无明显症状，随着病情发展，可发生急性或慢性肢体缺血表现，全身各主要动脉均可受累，但多见于腹主动脉、髂动脉、股动脉等，而上肢动脉少见，糖尿病引起的下肢动脉硬化主要发生在小腿动脉。下肢动脉硬化的病因至今尚不十分清楚，但显然与高脂血症、高血压、糖尿病、高密度脂蛋白低下、肥胖、血液高凝状态、吸烟、遗传等因素有关。

许多动脉硬化性闭塞症病人的血总胆固醇、甘油三酯、β-脂蛋白高于正常，近年来发现下肢动脉硬化性闭塞症患者的高密度脂蛋白下降而低密度脂蛋白增高，提示脂质代谢紊乱与本病的发生和发展有着密切关系。糖尿病病人发生动脉硬化性闭塞症较无糖尿病者多，而发生得越早且程度就越严重。此外血液凝固性的增加，可加重下肢动脉硬化性闭塞。据调查，吸烟与动脉硬化性闭塞的发生和发展亦有一定关系。

总之，下肢动脉硬化闭塞症常是全身动脉硬化的局部表现，许多患者可合并其他重要器官的动脉硬化性病变，如冠状动脉硬化性心脏病、脑动脉硬化等。在病程中随时有发生心肌梗死、脑出血或脑血栓形成等严重并发症，预后较其他慢性动脉阻塞性疾病如血栓闭塞性脉管炎等差，如伴有糖尿病，预后也较差。

早期信号：走路跛行

下肢动脉硬化闭塞症分为早、中、晚三期。

早期为缺血期，也可称作“间歇性跛行期”。主要表现为患肢怕冷、麻木和针刺感，足背有瘀斑样改变，足趾尖和趾甲明显增厚、苍白，患肢皮肤温度降低，足背动脉搏动减弱甚至消失。紧接着就出现行走困难，即行走速度减慢，距离缩短，并出现跛行。因此，这种症状又被称作“间歇性跛行”。间歇性跛行的原因主要是因为动脉血管狭窄或闭塞造成下肢供血不足而出现下肢肌肉疼痛、痉挛及疲乏无力，需要休息数分钟后才能缓解再继续行走。

如果疾病进一步发展，就进入中期。在上述症状逐渐加重的基础上，疼痛加重。病人行走时疼痛，休息时也疼痛，而且越是夜深人静，疼痛越剧烈明显，往往难以入睡，常在睡眠中疼醒。同时足部皮肤温度显著下降，还有的患者患肢皮肤颜色发生变化，如明显苍白或出现潮红紫斑，患者足部触不到脉搏，因此该期又被称为“静息痛期”。

晚期也称作“坏死期”。粥样斑块将动脉血管腔部分堵塞或完全堵塞，使得小范围动脉血停止流动或流速十分缓慢，以至血液迅速凝成块并且不断延长，完全堵塞动脉腔，主要表现为足趾、外踝、足跟等末梢部位逐渐出现发黑、坏死，并在坏死的基础上发生感染、溃烂并形成溃疡，最终面临截肢。

疗法：药物缓症，手术治标

对于下肢动脉硬化，早期可以使用血管扩张药，意在促进更多的侧支循环形成，以缓解症状。如地巴唑、硝苯吡啶、妥拉苏林、烟酸等，可解除血管痉挛和促进侧支循环，从而改善患肢血液供应。中草药制剂如复方丹参、毛冬青等有活血化淤作用，对本病有一定疗效。还可用复方丹参注射液20毫升放入500毫升低分子右旋糖酐作静脉滴注，有降低血液黏稠度，增加红细胞表面负电荷和抗血小板聚集等作用，对改善微循环，促进侧支循环有一定作用。

另外，血脂过高的病人经饮食控制后血脂仍不降低者，可用降血脂药物治疗。目前常用的药物有他汀类、贝特类、烟酸及其衍生物等，可在医生指导下选择服用。

动脉硬化性闭塞的病人约有40%~50％伴有高血压，常给手术带来一定危险性，故应同时治疗高血压。常用的降压药物有钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可根据患者的个体情况，选择降压药和调节剂量。

动脉硬化性闭塞是一种器质性病变，至今尚无一种药物能使病变动脉恢复弹性和再通。目前所用药物的主要作用在于减缓疾病的发展，改善患肢的侧支循环，缓解疼痛和促使溃疡愈合，避免截肢。但如果症状严重，还是应该采取手术治疗。患者一旦出现间歇性跛行并经动脉造影证实有下肢动脉严重狭窄（管径小于正常管径的50%）时则需手术治疗。当伴有严重静息痛或足趾溃疡及坏疽时，更需手术治疗，但此时手术效果已不尽如人意了。

如果仅是局限的动脉狭窄或闭塞，可以在局部麻醉或全麻下经皮穿刺，对狭窄或闭塞部位进行球囊扩张，放置一个或多个支架进行支撑，从而恢复动脉血流。此手术创伤小，使过去一些身体状况较差已失去手术时机的老年朋友有了重新获得手术成功的机会。如果经动脉球囊扩张、安装动脉内支架失败，就必须进行血管搭桥术。糖尿病引起的动脉狭窄或闭塞主要发生在小腿及其以远动脉，由于没有良好的流出道路，无法进行动脉搭桥，近年来开展小球囊扩张治疗或干细胞移植，也取得了良好疗效。

因为下肢动脉硬化是全身性疾病，如无症状或症状轻微，动脉轻度狭窄，则可暂不手术；近期如有重要器官的严重病变者，如心绞痛、脑血管意外、肝肾功能衰竭等，亦不宜施行手术治疗。但过去有心肌梗死病史者，不应笼统地列为手术禁忌，应根据其近期心脏功能及全身情况而定，一般可选用较简单且危险性较小的手术方式。如可以通过动脉介入球囊扩张、安放内支架，或人造血管（或自体大隐静脉）作动脉旁路移植术，在闭塞动脉的近远端作旁路（或称桥式）吻合，以重建动脉血流。

值得提醒的是：有的患者由于行走较长距离后才出现间歇性跛行，因此得不到重视，还有很多患者在出现间歇性跛行后，被当作一般的腰腿痛或缺钙而长期误诊，个别患者甚至做了骨科手术。 还有一些患者由于专注于中医治疗，拖延着不愿开刀，常常因失去了宝贵的治疗时机而使肢体坏死，最后不得不截肢。这一点不能掉以轻心！

预防：还是最重要

对我们一生中起着重要支撑作用的两条腿我们要倍加珍惜，对下肢动脉硬化性闭塞症防患于未然是最关键的。因为动脉粥样硬化是一种弥漫性病变，往往涉及脑、心、肾等重要器官的动脉供血，因此预防就显得格外重要。首先，患高血压、高脂血症、糖尿病者，应积极治疗原发病。其次，饮食要注意合理调节，防止脂质代谢紊乱和血胆固醇过高。中年以后应避免经常进食过多动物性脂肪及含胆固醇较高的食物。多吃含有丰富维生素的食物，如新鲜蔬菜、豆类、豆制品、植物油、各种水果等。尽量避免高脂肪饮食、高糖、不易消化及刺激性食物，饮食宜清淡；第三，从年轻时就要注意养成良好的生活习惯，经常进行适当的体育锻炼和体力劳动，平时可以做一些适当有规律的步行锻炼，放弃吸烟、酗酒等不良嗜好；第四，一旦罹患下肢动脉硬化闭塞症也不要惊慌，只要及时对症治疗就行。但要到正规大医院在专科医生的指导下服用一些扩张血管的药物，改善患肢的血液循环。可进行适当运动，但走路步伐不宜过快，以免引起缺血症状发作，亦不能搬动重物；患肢要注意保温，出现足部发凉时不可贸然用暖水袋暖脚或热水泡脚，因为这样会加重下肢缺血，使病情加重，平时患者的脚部应保持干燥清洁，勤剪趾甲，要穿合适的鞋袜，避免损伤。