腹壁疝与切口疝微创治疗最佳新技术：MILOS手术

发表者：黄东航人已读

适应症

MILOS技术是一种新的内镜辅助方法，在腹膜外间隙微创植入补片，用于治疗腹壁疝和切口疝。多年来，腹腔镜腹股沟疝手术和腹壁疝开放性sublay修补术取得了良好的效果，这促使Wolfgang Reinpold博士和他的团队在汉堡-威廉斯堡的Krankenhaus疝中心发明一种创新的方法，在腹腔外间隙植入补片。 MILOS技术还适用于治疗非常大的切口疝。

与腹腔镜IPOM修补的区别

目前，IPOM和开放式sublay是最常用的技术，每种技术可用于治疗约三分之一的腹壁疝和切口疝。根据目前研究，开放式sublay修补后感染发生率较高。腹腔镜IPOM修补术后血清肿和肠损伤的发生率较高，并且还有其他缺点：1.在腹腔中植入补片具有更高的粘连和肠损伤风险。2.由于补片必须使用大量缝钉和缝线牢固地连接到腹膜，因此会增加神经和肌肉受损的风险。3.疝缺陷的闭合是困难的，导致它经常被省略。4.疝囊常留在腹壁。5.必须始终使用带涂层的补片。这些不能可靠地防止粘连，并且也比普通补片昂贵。6.缺损直径大于10 cm的大疝不适合腹腔镜IPOM修补。

手术步骤

手术以微小切口开放技术开始，直接在最大的疝缺损中心上方做3至6厘米长的皮肤切口（原发疝采用横切口，继发疝切口方向与原切口疤痕平行），如有必要，对较大的切口疝可扩大切口。然后游离、显露疝囊，清晰显露疝环（疝缺损）。建议在疝囊做最小切口探查腹腔。如有必要，随后进行开放式或腹腔镜粘连松解术。
将疝缺损边缘向前提起，将疝囊及腹膜、腹膜前脂肪从腹直肌鞘后壁下推，两侧各分离出约1-2cm。纱布条可能有助于分离。清晰显露后鞘很重要，以便打开腹直肌后间隙而不进入腹腔，如腹膜有破损需修补。
在所有四个象限，距腹直肌内缘外侧约1 cm纵向切开腹直肌后鞘。注意：保留白线完整，在纵向切开腹直肌后鞘前将腹膜及腹膜前脂肪往下压。
在直视下或在腹腔镜监视下，使用腹腔镜器械将腹直肌后鞘与腹直肌分离。沿中线在腹膜前平面将腹膜与白线分离。
进一步分离腹膜外间隙。
分离出直径约8 cm的腹膜外间隙后，可以转入完全腔镜手术。
关闭腹膜。通过切口（如切口较大可以暂时关闭部分）放置单孔腔镜多通道装置，充气后通过内镜如同完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）继续进行手术。
也可以不使用单孔腔镜多通道装置，放置普通Trocar（先在手指引导下于切口两侧脐旁约7-10cm锁骨中线处放置5mm Trocar，然后在切口放置10mmTrocar）。也可以先放置10mm Trocar，然后充气，在摄像头监视下直视下穿刺置入两侧的5mm Trocar。

上图放置单孔腔镜多通道装置

上两图放置普通Trocar（先在手指引导下于切口两侧脐旁约7-10cm锁骨中线处放置5mm Trocar，然后在切口放置10mmTrocar）
在保护血管和神经的情况下，可以暴露从剑突后到耻骨后的整个腹膜外区域。
如有必要，可在内镜辅助下关闭腹直肌分离（白线折叠），而无需延长切口。
腹直肌后鞘通常无需缝合，腹膜需完全关闭。
更换手套，重新消毒皮肤，开放切口，并用含庆大霉素的林格氏液冲洗切口，将一个大孔普通补片从两边向中间双卷，插入腹膜外间隙，然后在内镜辅助下展平。注意补片不要接触皮肤。
补片应覆盖疝缺损周围至少5 cm（多数病人补片大小15*15cm）。可以植入非常大的补片（20*30cm，覆盖剑突后至耻骨后）。
确保止血后，将引流管插入腹壁和补片之间。
随后，在最小张力下，通过切口关闭补片上方的疝缺损。仅在无法完全闭合疝缺损，补片桥接疝缺损时才需要固定补片。
侧腹壁疝和后组织结构分离技术也适用于MILOS技术。内镜辅助进行后组织结构分离后，可将腹直肌后腹膜外间隙分离扩展到腹壁外侧间隙。

e MILOS技术步骤

患者体位为大字型。起先步骤同MILOS的第1、2步。
切开一侧的腹直肌后鞘。打开的筋膜边缘用支持缝线标记。
用一把弯曲的海绵钳插入腹直肌鞘，在后鞘前往下压，向尾侧直至耻骨联合。取出海绵钳，插入气囊，气囊推入腹膜前间隙直至耻骨联合前并充气300ml。取出气囊，置入10mm套管，插入摄像头。充气。为了避免漏气，将腹直肌鞘入口的缝线固定到套管。
在耻骨后间隙建立后，于耻骨上直视下置入12mm套管。
取出切口置入的10mm套管。继续MILOS手术。切开另一侧腹直肌后鞘。在小切口允许的情况下，向头侧、尾侧切开尽量远。腹壁用甲状腺钩前抬。注意：保留白线完整，在纵向切开腹直肌后鞘前将腹膜及腹膜前脂肪往下压。
用弯曲海绵钳将腹直肌与后鞘轻柔分离，此操作十分容易。
临时紧密关闭切口。在耻骨上12mm套管插入摄像头，充气14mmHg。
主刀立于患者两腿间，在中线两侧锁骨中线脐上约3-5cm直视下置入5mm操作套管，进行反向TEP。继续向头侧切开腹直肌后鞘直至肋骨缘和剑突。肋骨缘和胸骨后间隙（脂肪三角）容易分离，打开以方便以后的补片放置。保留白线很重要。
将腹直肌与后鞘完全钝性分离，同时仔细保留从后鞘穿出的血管和神经。
在操作套管上方约5-7cm直视下穿过腹直肌置入10mm摄像头套管。向尾侧切开腹直肌后鞘直至弓状线。打开Retzius间隙，继续向下分离到耻骨（低于12mm套管）。
准备一张大补片（20 × 30/40cm大网孔），在上、下缘中点及外侧距边缘1-2cm预先缝合4-6个固定线环方便随后放置补片。补片顶端的线环应该大约50cm长。补片从两侧双卷，用3根缝线固定。
通过耻骨上12mm套管在上摄像头监视下沿胸骨方向置入头端线环。用在剑突和肋缘之间角插入的抓针抓住线环。双卷的补片通过耻骨上12mm套管置入，拖至胸骨后区域。
剪断固定缝线，在线环帮助下，网片展开平铺在腹直肌后间隙。
通过5mm套管置入2根引流管。排气。移除套管和线环。
重新打开皮肤切口。抗菌溶液冲洗。用非吸收连续缝线关闭疝缺损。后鞘不关闭。关闭切口。覆盖敷料。上腹带。