甲状腺（疝）外科

3.1临床病理特征及诊断3.1.1MTC分型根据是否具有遗传性，MTC可分为散发型和遗传型。前者最多见，国外资料约占MTC的75%～80%，多为中老年，女性稍多。后者较少见，为常染色体显性遗传病，国外资料约占MTC的20%～25%，发病年龄较散发型MTC提前10～20年左右，男女发病率无差异，一个家族中可同时或先后有多人患病。而国内资料均显示主要为散发型，遗传型极少见。遗传型MTC又分3型：①多发性内分泌腺瘤2A(MEN2A)：占所有遗传型MTC80%，可同时发生MTC、肾上腺嗜铬细胞瘤和（或）甲状旁腺功能亢进。本组1例为此型。②多发性内分泌腺瘤2B(MEN2B)：无甲状旁腺疾病，以黏膜多发性神经瘤伴MTC和（或）肾上腺嗜铬细胞瘤为特点，可有马凡样体型，是遗传型MTC中恶性程度最高的类型。③家族非多发性内分泌腺瘤性MTC（familialmedullarythyroidcarcinoma，FMTC)：是MEN2A的一种变异类型，不伴有其他内分泌腺受累，MTC是其唯一的特征，是遗传型MTC中恶性程度最低的类型。3.1.2病因转染重排(rearangedduringtransfection，RET）基因突变是MTC发病的主要分子病因学基础[2]，RET原癌基因突变后增强RET的转化能力，激发酪氨酸激酶自动磷酸化，诱导细胞增生过度以至癌变。约95％的遗传型MTC和70％的散发型MTC是由RET基因突变引起。3.1.3症状位于腺内型的MTC通常无特殊症状，仅表现为甲状腺内的结节。当肿瘤压迫或侵犯周围组织时可以出现相应症状，如声音嘶哑、吞咽困难、呼吸不畅等。也有少数出现慢性腹泻，多发生在肝脏广泛转移的患者中，为肿瘤细胞分泌的5-羟色胺、组胺、舒血管肠肽和前列腺素等生物活性物质所致。也可因肿瘤细胞分泌促肾上腺皮质激素或释放激素，出现柯兴综合征。3.1.4诊断术前确诊不易。MTC来源于分泌降钙素的甲状腺滤泡旁细胞，因此血清降钙素可做为MTC的特异性肿瘤标志物，且其与瘤负荷密切相关[3]。本组26例术前测定血清降钙素25例高于正常，敏感性高达96%。但要注意，部分MTC患者术前降钙素水平不高，如联合降钙素基因相关肽检查可提高诊断率。髓样癌患者血清癌胚抗原（CEA）水平也常升高。本组20例测定CEA值，13例（65%）增高，敏感性低于降钙素。值得一提的是其中l例体检发现CEA明显高于正常值，PET-CT发现甲状腺肿块入院。细针穿刺细胞学检查（FNAC）用以明确MTC肿瘤组织的病理类型，是术前定性诊断最有效的方法之一，如能提取DNA，还可行RET基因突变分析。术中快速病理仍是MTC术中确诊的主要方法和决定术式的重要依据。MTC转移特点：早期即侵犯甲状腺腺体内的淋巴管，并很快向腺体外的其他部位以及颈部淋巴结转移，也可通过血道发生远处转移（肺、骨、肝等），这可能与髓样癌缺乏包膜有关。3.2治疗3.2.1手术治疗手术是目前唯一可治愈MTC的方法。关于甲状腺原发灶的处理，如为遗传型MTC，由于其多灶性比例高达75％，且理论上遗传型MTC每个C细胞都有恶变的可能，应施行全甲状腺切除。对散发性MTC，如发现双侧病灶，施行全甲状腺切除没有争议。但当病灶局限于一侧腺叶，是否行全甲状腺切除则有争议。国外学者认为，MTC恶性程度较高，有腺内淋巴播散的可能，全甲状腺切除后复发率低，主张最佳术式是全甲状腺切除[4]。Ma[5]认为，对单发散发型MTC，处理原发灶时可行一侧甲状腺腺叶加对侧甲状腺次全切除术，可减少甲状旁腺功能低下及喉返神经损伤等手术并发症，而并不增加复发率及病死率。本组患侧腺叶+对侧次全切除术12例，术后2例对侧残余腺体复发,因此认为，随着术中保留甲状旁腺及保护喉返神经技术水平的提高，MTC以行全甲状腺切除为宜。遗传型MTC家族中RET原癌基因突变者，90％以上会发展成MTC，故一旦检测RET阳性则需早期行预防性手术以提高疗效。一般认为甲状腺无病灶、降钙素正常者在6岁之前行全甲状腺切除术。当甲状腺有病灶，或有降钙素升高者或年龄>10岁时应行全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，不必行颈淋巴结清扫术。基因携带者在10岁前很少有颈淋巴结转移。自15岁起颈淋巴结转移率明显升高，因此当患者>15岁，有降钙素增高，或怀疑颈淋巴结转移者应行全甲状腺切除+中央区+双颈淋巴结清扫术。特别应注意的是MEN2综合征患者可伴有嗜铬细胞瘤，如处理不当常致术中突然死亡，故应先对嗜铬细胞瘤予以处理，再择期切除甲状腺和清扫淋巴结。3.2.2颈淋巴结的处理因MTC颈淋巴结转移较早，一般主张至少行双侧中央区淋巴结清扫。诊断确立时颈部中央区淋巴结转移发生率高达60％～80％。术前超声或术中视诊、触诊诊断中央区淋巴结转移的准确性有限，且再次手术并发症发生率较高。故多数学者主张，即使术前、术中未发现中央区淋巴结转移，初次外科治疗时也应预防性清扫颈部中央区淋巴结。本组颈部淋巴结转移率76％（32/42），其中中央区淋巴结转移率为62%（26/42）。即使是术前未扪及颈淋巴结肿大的23例中，术后病理证实中央区淋巴结转移率也达52%。对颈侧区淋巴结清扫的指征，目前尚有较大争议。西方多数学者主张仅当颈侧区淋巴结肿大时才行颈侧区清扫，部分学者主张即使颈侧区淋巴结无明显转移，若中央区淋巴结阳性，也应行同侧颈侧区淋巴结清扫[1]。Ito[6]认为，即使颈侧区无明显淋巴结转移，也宜常规行同侧颈侧区淋巴结清扫，可取得较低的无病生存率。至于颈侧区淋巴结清扫范围，一般认为应至少包括IIA、III、IV、V区。3.2.3术后残留、复发、转移病灶的发现和局部处理为早期发现残留或复发病灶，所有MTC术后应常规监测血清降钙素和CEA。如术前降钙素与CEA有异常升高，术后长期随访中一直保持在正常范围内，预示预后很好；如出现降钙素与CEA升高，尤其是前者，可能出现复发与转移，应认真寻找病灶；也有部分患者虽降钙素异常升高，经仔细检查仍不能发现复发与转移病灶，但仍能长期隐性带瘤生存。颈部超声及CT、胸部增强CT、肝脏增强CT或MRI等对发现颈、胸、腹部的转移病灶有一定帮助。PET／CT对颈部、锁骨上和纵隔转移淋巴结探测的灵敏度和特异性均强于常规影像学检查颈部复发病灶常需再次手术，甚至多次手术切除，多数尚能取得较好疗效[7]。本组11例复发，行2次手术8例，3次手术3例，除2例死亡外，余均生存。肺或纵膈转移如引起局部气道压迫或出血可考虑手术、外放射或射频消融。肝脏转移如较大或进行性增大或引起症状则需处理：单发或局限性病灶可手术切除，多发或弥散性病灶无法手术切除则可无水酒精注射、射频消融或化疗栓塞治疗。3.2.4外放射治疗过去认为MTC外放疗无效。近年认为肿瘤侵犯甲状腺外组织术后切缘阳性，淋巴结外软组织外侵，广泛的纵膈转移引起食管、气管侵犯者可行外放射姑息治疗，虽不能提高总生存率，但可提高局部控制率。外放疗后再手术难度大，在外放疗前须确认患者已接受最佳手术治疗。3.2.5分子靶向治疗范得他尼为口服的多靶点酪氨酸激酶抑制剂，可抑制肿瘤始动因素RET酪氨酸激酶以及与肿瘤血管新生有关的表皮生长因子受体和血管内皮生长因子受体，主要用于症状性或进行性的不可切除局部晚期或远处转移患者[8]。必须注意，该药并非对所有类型MTC有效，对部分散发非RET基因突变MTC和804号密码子突变所致MTC效果较差。3.2.6化疗因MTC属APUD肿瘤，故治疗APUD肿瘤的药物，可用于MTC的治疗，常用的有阿霉素、5-氟脲嘧啶、多柔比星、氮烯咪胺等，多联合应用。研究表明，反应率在10%～20%，仅能达部分缓解，且持续时间短，故仅用作其他治疗无效的快速进展的有远处转移的MTC的姑息治疗。

问题44.为什么需要对DTC患者进行长期随访 尽管大多数DTC患者预后良好、死亡率较低，但是约30%的DTC患者会出现复发或转移，其中2/3发生于手术后的10年内，有术后复发并有远处转移者预后较差。对DTC患者进行长期随访的目的在于：①对临床治愈者进行监控，以便早期发现复发肿瘤和转移；②对DTC复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；③监控TSH抑制治疗的效果；④对DTC患者的某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。推荐2‐36：对DTC患者应当进行长期随访。（推荐级别A）问题45.对已清除全部甲状腺的DTC患者，血清Tg在长期随访中的应用 对已清除全部甲状腺（手术和131I清甲后）的DTC患者而言，体内应当不再有Tg的来源；如果在血清中检测到Tg，往往提示DTC病灶残留或复发。基于这个原理，对已清除全部甲状腺的DTC患者，应定期检测血清Tg水平。这是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。 DTC随访中的血清Tg测定包括基础Tg测定（TSH抑制状态下）和TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg测定。 TSH是正常甲状腺细胞或DTC细胞产生和释放Tg的最重要的刺激因子。TSH抑制状态下，肿瘤细胞分泌Tg的能力也会受到抑制。为更准确地反映病情，可通过停用L‐T4或应用rhTSH的方法，使血清TSH水平升高至>30mU/L，之后再行Tg检测，即TSH刺激后的Tg测定。停用L‐T4和使用rhTSH后测得的Tg水平具有高度的一致性。 TgAb存在时，会降低血清Tg的化学发光免疫分析方法检测值，影响通过Tg监测病情的准确性。如果DTC细胞的分化程度低，不能合成和分泌Tg或产生的Tg有缺陷，则也无法用Tg进行随访。Tg检测结果应采用CRM‐457国际标准来校准。不同种Tg检测试剂的测定结果可能存在较大差异，随访中应使用同一种Tg检测试剂。 对血清Tg的长期随访宜从131I清甲治疗后6个月起始，此时应检测基础Tg（TSH抑制状态下）或TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg。131I治疗后12个月，宜测定TSH刺激后的Tg。随后，每6‐12个月复查基础Tg。如无肿瘤残留或复发迹象，低危DTC患者在随访过程中复查TSH刺激后的Tg的时机和必要性不确定，而复发危险度中、高危者可在清甲治疗后3年内复查TSH刺激后的Tg。推荐2‐37：对已清除全部甲状腺的DTC患者，随访血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。（推荐级别A）推荐2‐38：随访血清Tg应采用同种检测试剂，每次测定血清Tg时均应同时检测TgAb。（推荐级别A）推荐2‐39：随访期间可根据DTC患者的复发危险度，选择性应用血清基础Tg（TSH抑制状态下）或TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg检测。（推荐级别C）问题46.对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示无病生存的Tg切点值 普遍认为，DTC患者经手术和131I清甲治疗后，TSH抑制状态下提示无病生存的Tg切点值为1ng/mL。但是，对预测DTC肿瘤残留或复发的TSH刺激后血清Tg切点值尚存在较大争议。已有的证据表明，TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg>2ng/mL可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标，其阳性预测值几乎为100%，阴性预测值也较高。如果把TSH刺激后的Tg切点值降低到1ng/mL时，阳性预测值约为85%；降低到0.5ng/mL时，阳性预测值进一步降低，但阴性预测值可高达98%。推荐2‐40：对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示其无病生存的Tg切点值可设定为：基础Tg（TSH抑制状态下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg2ng/mL。（推荐级别C）问题47.未完全切除甲状腺的DTC患者，能否用血清Tg进行随访 未完全切除甲状腺的DTC患者，残留的正常甲状腺组织仍是血清Tg的来源之一，区分正常甲状腺和甲状腺癌组织的Tg切点值不详。因此，以血清Tg测定为随访手段，发现DTC残留或复发的敏感性和特异性均不高。尽管如此，仍然建议术后定期（每6个月）测定血清Tg，同时检测TgAb。对术后血清Tg水平呈持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。对此类患者无需进行TSH刺激后的Tg测定。推荐2‐41：未完全切除甲状腺的DTC患者，术后每6个月检测血清Tg（同时检测TgAb）。对Tg有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。（推荐级别C）问题48.DTC随访中颈部超声的应用 随访期间进行超声检查的目的是：评估甲状腺床和颈部中央区、侧颈部的淋巴结状态。超声对早期发现DTC患者的颈部转移具有高度的敏感性，是随访中的重要内容。建议DTC随访期间，颈部超声检查的频率为：手术或131I治疗后第1年内每3‐6个月一次；此后，无病生存者每6‐12个月一次；如发现可疑病灶，检查间隔应酌情缩短。 对超声发现的可疑颈部淋巴结，可进行穿刺活检。研究显示：在对可疑淋巴结进行穿刺后，测定穿刺针冲洗液的Tg水平，可提高发现DTC转移的敏感度。推荐2‐42：DTC随访期间应定期（间隔3‐12个月）进行颈部超声检查。（推荐级别B）推荐2‐43：对可疑淋巴结可行穿刺活检和/或穿刺针冲洗液的Tg检测。（推荐级别B）问题49.Dx‐WBS在DTC随访中的应用 DTC患者在手术和131I清甲治疗后，可根据复发危险度，在随访中选择性应用Dx‐WBS。低危复发风险度的DTC患者如Rx‐WBS未提示甲状腺床以外的131I摄取，并且随访中颈部超声无异常、基础血清Tg水平（TSH抑制状态下）不高，无需进行Dx‐WBS[120.121]。对中、高危复发危险度的DTC患者，长期随访中应用Dx‐WBS 对发现肿瘤病灶可能有价值，但最佳的检查间隔不确定。如果患者在随访中发现Tg水平逐渐升高，或者疑有DTC复发，可行Dx‐WBS检查，但有研究显示其诊断效率有限。检查时最好采用低剂量（不超过5mCi）131I，以免对可能施行的后续131I治疗造成“顿抑”。对131I治疗反应欠佳者，提示病灶摄取131I的能力受损和/或对131I的辐射治疗作用不敏感，因此长期随访中使用Dx‐WBS的价值有限。推荐2‐44：对已清除全部甲状腺的DTC患者，可在随访中根据复发危险度，选择性应用Dx‐WBS。（推荐级别C）问题50.18F‐FDGPET、CT和MRI在DTC长期随访中的应用 恶性病灶在18F‐FDGPET中可呈阳性显像。PET图像可以与CT图像融合，即18F‐FDGPET/CT显像，更好地显示组织结构与代谢之间的关系。目前不推荐在DTC随访中常规使用18F‐FDGPET显像，但在下述情况下可考虑使用[122,123]：①血清Tg水平增高（>10ng/mL）而131I‐WBS阴性时，协助寻找和定位病灶；②对病灶不摄碘者，评估和监测病情；③对侵袭性或转移性DTC者，评估和监测病情。由于炎性淋巴结、切口肉芽肿、肌肉活动度增加等因素可能导致18F‐FDGPET假阳性结果，因此，对18FDG‐PET阳性显像部位，宜通过细胞学、组织学等其他检查手段进一步确认是否为DTC病灶。 CT和MRI也不是DTC随访中的常规检查项目。当疑有DTC复发或转移时，可考虑施行。如可能进行后续131I治疗，检查时应避免使用含碘造影剂。推荐2‐45：不建议在DTC随访中常规使用18F‐FDGPET、CT或MRI检查。（推荐级别E）问题51.DTC的长期随访中包括的其他内容 131I治疗的长期安全性：包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响。但应避免过度筛查和检查。 TSH抑制治疗的效果：包括TSH抑制治疗是否达标、治疗的副作用等。 DTC患者的伴发疾病：由于某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的临床紧要性可能高于DTC本身，所以长期随访中也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察。推荐2‐46：DTC的长期随访内容中，应纳入131I治疗的长期安全性、TSH抑制治疗效果和某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的病情变化。（推荐级别C）问题52.发现DTC复发或转移后的处理 随访期间发现的复发或转移，可能是原先治疗后仍然残留的DTC病灶，也可能是曾治愈的DTC再次出现了病情的进展。局部复发或转移可发生于甲状腺残留组织、颈部软组织和淋巴结，远处转移可发生于肺、骨、脑和骨髓等。针对复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为[2]：手术切除（可能通过手术治愈者）、131I治疗（病灶可以摄碘者）、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗（疾病迅速进展的难治性DTC患者）。 特殊情况下，新型靶向药物治疗可在外放射治疗之前。最终采取的治疗方案必须考虑患者的一般状态、合并疾病和既往对治疗的反应。 部分甲状腺已完全清除的DTC患者，在随访中血清Tg水平持续增高（>10ng/mL），但影像学检查未发现病灶。对这类患者，可经验性给予3.7‐7.4GBq（100‐200mCi）131I治疗[124]；如治疗后Rx‐WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复131I治疗，否则应停止131I治疗，以TSH抑制治疗为主。 出现远处转移的DTC患者，其总体生存率降低，但个体的预后依赖于原发灶的组织学特征、转移灶的数目、大小和分布（如脑部、骨髓、肺）、诊断转移时的年龄、转移灶对18F‐FDG和131I的亲和力，以及对治疗的反应等多重因素。即使无法提高生存率，某些疗法仍可能明显缓解症状或延缓病情进展。推荐2‐47：针对DTC复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为：手术切除（可能通过手术治愈者）、131I治疗（病灶可以摄碘者）、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗（疾病迅速进展的难治性DTC患者）。（推荐级别B）推荐2‐48：甲状腺已完全清除的DTC患者，如在随访中血清Tg水平持续增高（>10ng/mL）、但影像学检查未发现病灶，可经验性给予3.7‐7.4GBq（100‐200mCi）131I治疗；如治疗后Rx‐WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复131I治疗，否则应停止131I治疗，以TSH抑制治疗为主。（推荐级别C）问题53.DTC的动态危险度评估 以往对DTC死亡和复发危险度的评估，多为初始治疗结束时的单时点静态评估。近年来美国学者将患者对治疗的反应划分为“很好”、“可接受”和“不完全”三类，并提出根据患者对治疗的反应，进行“连续危险度评估”，以决定后续的随访和治疗方案。本指南也推荐建立动态危险度评估模式，根据随访过程获得的新数据，适时调整DTC的分期和复发危险度分层，修订后续的随访和治疗方案。鉴于目前尚无如何进行DTC动态危险度评估的共识，也缺乏对这种评估模式利弊的长期研究，未来需积极探讨动态危险度评估应纳入的参数、评估间隔时间和后续的处理方案。推荐2‐49：应根据随访过程中获得的新数据，建立DTC的动态危险度评估模式，并积极探索评估时需纳入的参数、评估间隔时间和后续的处理方案。（推荐级别C）

一、早期乳腺癌的放射治疗(一)适应证1、乳腺单发病灶，最大径3cm。2、乳腺与肿瘤相比要足够大，行肿块切除术或区段切除术后乳腺外无明显畸形。3、乳腺肿瘤位于乳晕区以外的部位。4、腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结。5、病人年龄在35以上，愿意接受保留乳房的治疗方法者。(二)治疗方法:1、先手术治疗肿瘤切除术和乳腺区段切除术，后者的美容效果较差，腋窝淋巴结清扫术，范围包括I、II组淋巴结为宜，因单纯的组淋巴结转移者比例很低(1.4%)。2、局部插植放疗，可采用放射性依-192同位素，用矩阵排列方式分布插植置源器于病灶区，其疗效与肿瘤局部切除术相同，但外形上更美观。该方法在国内尚未使用，但在欧洲各国广泛使用，其以法国为代表。放射源置入，采用后装技术，较安全，后装技术是指先将中空针状的源器植入病灶区域，固定调整到位之后，用机器自动将放射源推入中空的置源器内，避免医护人员受到辐射。3、术后放疗(1)照射范围：腋窝淋巴结未作清扫术或未取样者；靶在范围上应包括乳腺，同侧腋窝，锁骨上区及内乳淋巴结区，作同侧腋窝淋巴结清扫或取样病人，因腋窝淋巴结情况，照不照同侧腋窝照射的范围，还与病灶在乳腺部位相关。在外象限者，腋窝淋巴结无转移者，只照射乳腺，病灶在内象限，腋窝淋巴结阴性者，除照射乳腺区外，还应照射同侧内乳区及锁骨上区淋巴结，如果腋窝淋巴结阳性者，不论病灶在内、外象限，乳腺区、内乳淋巴结，锁骨上区和腋顶淋巴结，均需要照射，如果腋窝低位取样阳性，全腋窝均需放射。(2)放射源的选择，以钴-60或46MV-X线为宜，因为早期乳腺侵犯皮肤的可能性较小，皮肤表面剂量较低，对皮肤损伤较小。放射线能量过高，因有从皮肤到深部组织之间有剂量渐增的剂量建成区过大的问题，存在使病灶接近皮肤表面区域漏照的可能性。原病灶发区，还可用电子束或依-192后装组织间插植照射。(3)照射剂量乳腺切线野剂量DT=45005000cGy/4.5-5.5w，每天一次，每次剂量为180-200cGy，原发病灶区切除者，局部小野补量在手术疤痕外扩2cm，区域淋巴结引流区，DT=5000cGy/25F/5w，未作手术清扫术者，剂量应升至DT=60007000cGy/6-7w。(4)局部和区域淋巴结复发乳腺局部复发的影响因素：①原发肿瘤的大小；②淋巴结转移、数目和部位；③原发病灶区照射总量不应低于DT=5000cGy/5w；④肿瘤内导管内癌的侵润情况；⑤术后放疗时间间隙长短7周者，复发率增加。二、根治术或改良根治术后辅助性放疗(一)意义1、腋窝淋巴结无转移的病人，不适合术后放疗。2、从总体上术后放疗不增加生存率，但病灶位于内象限，腋窝淋巴结阳性者，术后放疗可提高生存率。3、术后放疗能降低局部和区域淋巴结复发率，这是术后放疗的最大好处。(二)适应证1、对象限病变5cm、腋窝淋巴结无转移者，不作术后放疗。2、内象限或中央区病灶，腋窝淋巴结阴性，照射内乳淋巴结。3、各象限病变，腋窝淋巴结有转移者，照射腋顶，锁骨上区及内乳淋巴结。4、腋窝清扫不彻底，有淋巴结结外侵犯，淋巴结融合成团或与周围组织固定时，术后应放疗，全腋窝区。5、乳腺原发灶5cm，皮肤有水肿，破溃、红斑或与胸肌固定，腋窝淋巴结转移20%，或4个者，术后应加胸壁放疗。(三)放射剂量术后放疗剂量在DT=5000cGy/25f/5w。三、乳腺癌局部复发的放疗:(一)乳腺改良根治术后局部复发的放疗，这种术式后的局部复发通常表现为胸壁或皮下无症状的结节。1、放疗范围：多数学者主张扩大野放疗，以胸壁复发为例，小野和全胸壁放疗比较，第二次复发，Bedwinek等的报告结果，分别是14/26和3/53。2、放疗剂量：预防量为DT=5000cGy/25f/5w。局部病灶3cm，要求DT=6000cGy/30f/6w。更大者更高。给DT=7000cGy/2w。(二)乳腺癌的远处转移病灶的放疗，其中的骨转移最为常见，其次是肺和胸膜转移等，以姑息性放疗为原则，缓解症状为目标。其骨和脑转移，首选方法是放疗，剂量以病灶外周正常组织耐量为极限，尽可能达DT=7000cGy/7w根治剂量。四、局部晚期乳腺癌的放疗如下三种情况属于晚期局部乳腺癌：1、乳腺皮肤广泛浸润，有皮肤卫星结节，广泛桔皮症或溃疡。2、肿瘤与胸壁固定。3、腋窝淋巴结融合成团、固定或锁骨上区淋巴结转移。(一)单纯放疗剂量应在DT6000cGy/30f/6w，完全控制应在DT=8000cGy/40f/8w，局部控制率在30%80%之间，5年生存率在10%50%，当剂量在DT=8000cGy/8w时，容易产生严重的放疗并发症，如局部严重的皮肤组织纤维化，造成功能障碍。(二)放疗与手术综合治疗术前或术后放疗，剂量在DT=4000-7000cGy/4-7w之间，局部控制率在74%，5年生率在12%30%。(三)放疗与化疗的综合治疗化疗药物主要用Fu、泰素、顺铂、阿霉素作为放疗增敏剂，在放疗前或放疗后使用，均无增敏作用；增敏的机制可能是产生肿瘤细胞调亡，抑制放射线引起的亚致死性损伤和潜在性损伤的修复，以达到增敏作用，增加放疗的治疗作用。在放疗前作化疗，为新辅助化疗，可减少肿瘤负荷，降低放疗的总剂量，另外全身化疗可降低或有治疗远处转移的可能：Bruckman等报告，放疗+化疗，4年无复发生存率为51%，局部控制率为85%，单独放疗组为29%及63%。