硬膜外血肿

硬膜外血肿，是指外伤后出血积聚于颅骨内板和硬膜之间。常见于青壮年，>60岁或<2岁的人群发生率很低，这与老年人硬膜和颅骨粘连紧密、婴幼儿脑膜血管细、颅骨脑膜血管沟尚未形成有关。血肿以颞部最为常见，多为单发，多发性少见，临床上合并硬膜下血肿或脑内血肿亦有发生。出血多为急性，有的甚至可在伤后3～24h内发生脑疝。

1．受伤机制

多因头部过受外力直接打击，产生费力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随营血肿的增大而使硬膜进一步分离。出血主其来源于：①脑膜血管，是造成急性硬膜外血肿的主要原因·尤以脑膜中动、静脉最为常见。脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外力打击后引起骨折，刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干或现大分文，则出血凶猛，血肿迅速增大·短时间内可形成巨大血肿，导致脑疝。如出血由静脉引起，则病情发展稍缓。②静脉窦，上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的颅骨骨折，即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉窦没有平

滑肌层，破裂后与无收缩能力有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离，剥离的硬膜引致再出血。③颅骨板障静脉，颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。

2临床表现

硬腆外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关。

(1)意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下5种类型。①伤后一直清醒； ②伤后一直昏迷；③伤后清醒随即昏迷；④伤后昏迷随即沽醒；⑤伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。中间清醒朋是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿的典型表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。

(2)神经系统症状 单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫恼功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。

(3)颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。

3.诊断和治疗

怀疑有硬膜外血肿者，必须以CT扫描明确。血肿表现为高密度、双凸面状的、存在于颅骨和硬膜之间。如急性硬膜外血肿诊断明确，原则上应立即手术清除血肿，缓解颅高压，避免形成脑疝。术后以适当的非手术治疗。对于无其他严重并发症、原发脑损伤轻者，及时手术，预后多数良好。死亡率介于5%～43%之间，其中儿量的死亡率只有5%～10%，但40岁以上患者的死亡率高达35%一50%。合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤患者的死亡率是无并发症的4倍。实际上，硬膜外血肿病人死亡的主要原因并非血肿本身，原发脑损伤的程度和脑疝形成后引起的脑干的继发性损伤才是导致病人预后不佳的主要因素。此外，年龄的增长、血肿巨大、手术时间的延误、术前中线移位显著和术后颅内压的增高也是术后疗效不佳的影响因素。因此，早期诊断，及时处理，才能有效地降低死亡率。