类风湿性关节炎还难治吗？2020新策略不再难治

本文详细讲解了类风湿性关节炎最新的策略，包括药物，护理，预防，饮食，难治的类风湿关节炎的药物调整。

类风湿性关节炎是一种以关节病变为主的慢性全身自身免疫性疾病。主要临床表现为小关节滑膜病变病变所致的关节肿痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期因严重骨质破坏、吸收导致关节僵直、畸形、功能障碍。在我国类风湿性关节炎的患病率为0．24-0．5%，女性多于男性，约2-3:1，任何年龄均可发病，以20-50岁最多。

临床表现

1.疼痛 本病早期即有关节局部痛感，尤其是在活动期，并伴有触痛及压痛，此为最早出现、也是患者最敏感的体征。

2.僵硬 受累关节僵硬，尤其在晨起开始活动时最为明显，但活动一段时间后，将会逐渐有所改善。

3.肿胀 受累关节周围软组织呈弥漫性肿胀，且表面温度略高于正常关节。

4.畸形 后期病例一般均出现掌指关节屈曲及尺偏畸形；如发生在足趾，则呈现爪状趾畸形外观。

5.皮下结节 30%～40%的患者可出现皮下结节，此有助于对本病的诊断。可对皮下结节做病理检查而协助诊断。

6.体温升高 急性期的某些患者可出现发热，多为38℃以下的低热。

用药治疗

1.休息 尤其是当病变处于急性期时，患者应完全休息以减轻疼痛；非急性期时亦不主张患者过分地活动与做剧烈运动。

2.理疗 在恢复期可酌情选择有效的理疗，以求帮助关节活动及改善病变关节的炎性反应，同时也可使其不致过多地丧失功能性。

3.药物方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。

（1）非甾类抗炎药有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。

（2）抗风湿药（DMARDs）又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，口服或静注；柳氮磺吡啶，从小剂量开始，逐渐递增，以及羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷等。

（3）云克即锝[99Tc]亚甲基二磷酸盐注射液，是一种非激发状态的同位素，治疗类风湿关节炎缓解症状的起效快，不良反应较小。静脉用药，10天为一疗程。

（4）糖皮质激素激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述四种情况可选用激素：①伴随类风湿血管炎包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等。②过渡治疗在重症类风湿关节炎患者，可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素。③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素。④局部应用如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量（10mg/d以下）应用。

（5）生物制剂目前在类风湿关节炎的治疗上，已经有几种生物制剂被批准上市，并且取得了一定的疗效，尤其在难治性类风湿关节炎的治疗中发挥了重要作用。

（6）植物药目前，已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总甙、青藤碱等。部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机制需进一步研究。

预防护理

1.平时预防：

注意保暖，避免受寒。类风湿关节炎属于中医“痹病”的范畴，其发病是因受风、寒、湿邪的侵袭，以致气血运行不畅，导致湿、瘀、痰痹阻关节。所以，应时时刻刻注意关节保暖，避免再受风寒而使病情加重。另外在无风且阳光充足的日子里宜多晒太阳。

2.精神调理

（1）注意生活规律性，保证睡眠时间，以使机体得到充足的休养。

（2）防止精神刺激和精神过度紧张，保持愉快的心情，乐观的情绪。过度的精神紧张可使机体内内分泌产生紊乱，刺激血管收缩的物质如缓激肽、儿茶酚胺等增加，同样可使病情加重，伴有雷诺症状的患者更应高度重视。

3.饮食忌宜

饮食治疗只能作为缓解病人症状的一种辅助措施，正确调整饮食，也是预防症状再发的手段。不饱和的长链脂肪酸如鱼油、夜樱草等，以及某些微量元素，如硒可使类风湿关节炎患者的症状缓解，可减少疼痛和肿胀的关节数目，减少晨僵的时间、增加握力，缓解疲劳等。但是不能改变病程。可以补充体内缺乏对缓解疾病有益的食物如维生素、藻类、虫草、蜂王浆、人参、苹果醋、蒜和蜂蜜等。但是有些食物如谷类（谷物、小麦、燕麦、黑麦）、牛奶、奶制品、茶、咖啡、红色肉类、柑橘属的水果等，病人吃这些食物后可能会产生不良的反应，使RA的临床症状加重。不宜过多吃高脂肪类食物如肥肉等，炒菜和烧汤也应该少放油，不宜过多的吃动物内脏，不宜过多的摄入过酸过咸的食物，急性期及阴虚火旺型病人不应过多的刺激性食品如麻、辣椒等。长时间服用激素的病人不应过多的摄入糖。此外，饮食中也不宜食用虾蟹等，因这些海产品属于发物，易引起疾病的加重与复发。

康复治疗操

（1） 颈部运动：放松颈部，头向上下运动；慢慢向左右转动；双手握在一起放头后，手肘尽量往后拉。

（2） 肩部运动：向前后、左右、上下各方向活动肩关节，做圆形运动。

（3） 手腕运动：手腕上下、左右活动

（4） 手指运动：手指分开、并拢、手指屈伸；拇指与其它手指一个一个对指。

以上治疗简单易行，应于起床后和睡前进行，每个动作最少十次。

手指发病如何保养？

1. 按揉手指：坚持每天双手交替按揉手指关节以达到缓解痉挛。疼痛、消肿的作用

2. 注意手部的保暖防寒、防湿、防风。注意保持各关节的正常功能姿势，以免发生强直畸形。

3. 摇法：每天固定的摇动手腕、指掌、指间关节以达到消肿止痛的效果。

定期随访

类风湿关节炎是一种长期的慢性疾病，药物起效慢，个人对药物的反应也不同，医生需要了解病人对药物的疗效跟副作用，并对药物进行调整。所有病人与医生应当保持密切随访关系，有利于对疾病的进一步治疗。

一、难治性RA的定义

确诊为RA的患者经过2种及以上的改善病情的抗风湿药物（DMARDs）正规治疗6个月，病情仍不能达到临床缓解或低疾病活动度，或反复发作，或出现关节进行性破坏。

二、难治性RA的危害(5D)

1）Discomfort =痛苦；疾病本身的肿痛+精神上的痛苦

2）Disability=残疾；长期的病情活动、关节逐渐侵蚀和活动受限

3）Drug toxity=药物毒性；多种药物使用造成胃肠道和肝脏的损害，长期激素服用的危害

4）Dollar lost=经济损失；疾病是慢性的过程，需要长期服用，当病情得不到有效控制甚至应用生物制剂或者小分子靶向药物不可避免的带来经济负担。

5）Death=死亡；长期的病情活动，关节的残疾不可避免的降低RA患者的寿命。

三、难治性RA的原因

1）存在预后不良的疾病特点：如RF滴度高、抗CCP阳性、疾病活动度高、早期骨破坏。

2）延迟治疗或治疗不当：诱导治疗不科学、慢作用抗风湿药物选择不当。

3）药物代谢和药物抵抗：个体药物代谢不一样，对药物的治疗应答不同，副作用也不同。

四、如何治疗难治性RA

1) 调整现有的治疗方案

再次进行诱导缓解治疗，同时调整慢作用抗风湿药物的使用，主要是调整剂量以及加用针对不同细胞因子和炎症通路的慢作用抗风湿药（如艾拉莫德、雷公藤）。

2）应用JAK通道抑制剂：托法替布/巴瑞替尼

通过抑制JAK通道而抑制淋巴细胞、巨噬细胞和成纤维细胞并抑制多种炎症因子。

3）肿瘤坏死因子TNF-α的拮抗剂：此类药物种类繁多，有融合蛋白和单克隆抗体

4）IL-6受体的单克隆抗体: 通用名称:托珠单抗注射液

主要针对RA发生发展中重要的炎症因子IL-6进行治疗，适用于对DMARDs治疗应答不足的中到重度活动性类风湿关节炎的成年患者。

上面介绍了难治性类风湿关节炎的相关知识，在临床上就诊的部分患者取得了较好的效果。针对难治性类风湿关节炎没有固定的诊疗方案，需要在临床综合考虑患者的年龄、病情、经济等因素，制定出科学的方案

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