支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤的临床研究

发表者：刘永晟人已读

一、 对象与方法

1. 一般资料：2005年～2010年，44例（45个）颅内宽颈动脉瘤行支架辅助弹簧圈栓塞。男21例，女23例年龄42～78岁。

2. 临床表现：Hunt-Hess 0级13例，1级9例，2级13例，3级8例，4级1例。

3. 影像学检查：所有患者术前行脑动脉造影检查。动脉瘤直径<5mm 29个，5-10mm 10个，>10mm 6个。动脉瘤部位：颈内动脉海绵窦段3个（C4段），颈内-眼动脉段（C3段）8个，颈内动脉视交叉池段（C2段）2个，颈内-后交通动脉段（C1段）19个，前交通动脉1个，大脑中动脉2个，大脑后动脉1个，椎动脉颅内段6个，基底动脉3个。

4．治疗方法：采用全身麻醉，全身肝素化。经股动脉穿刺后置6～8F导管鞘，6～8F导引导管以导丝导引至颈内动脉或椎动脉C2水平。根据造影结果选择最佳工作角度，精确测量动脉瘤直径、瘤颈宽度及载瘤动脉远近端直径。并以此选择合适支架。宽颈动脉瘤定义为瘤颈大于4 mm或者体颈比小于2。顺序式栓塞（sequential technique）31个动脉瘤：先释放支架骑跨动脉瘤开口，后经支架网眼置放微导管进行弹簧圈瘤内栓塞（见图1，2）。平行式栓塞（parallel technique）14个动脉瘤：先置放微导管于瘤腔内，然后释放支架骑跨动脉瘤开口，支架压住微导管，再通过微导管送入弹簧圈栓塞动脉瘤。应用Neuroform支架37个，Leo支架4个，Solitaire支架 4个。术前口服阿斯匹林100～200mg/日，氯吡格雷75mg/日，共3天，术后低分子肝素抗凝2天，术口服阿斯匹林100～200mg/日（持续2～3个月）。

5.随访：应用良Rankin评分（mRS）进行评价，动脉造影或MRA随访明确动脉瘤情况。

二、 结果

1 治疗结果：所有操作支架均准确到位，覆盖瘤颈。栓塞程度的判断：0级：动脉瘤完全栓塞，1级：≥90%栓塞，2级：70%～89%栓塞，3级：50%～69%栓塞，4级：25%～49%栓塞，5级：＜25%栓塞^（¹^）。术后即刻栓塞程度：0级栓塞12个动脉瘤，1级栓塞22个个动脉瘤，2级栓塞9个动脉瘤，3级栓塞2个动脉瘤。手术相关并发症7例：血栓栓塞并发症4例（致残2例），动脉瘤再破裂出血1例（致残）；弹簧圈移位2例。

2 随访结果：所有患者进行随访，随访2～43（7.8±7.2）个月。随诊时mRS 0分31例，1分5例，2分3例，3分2例，4分2例，5分1例。16例进行动脉造影或MRA随访（见图3）：1例4个月后进展，再次栓塞治疗，第二次栓塞治疗4个月后MRA随访示动脉瘤完全栓塞；1例1级栓塞后3个月复查见略有进展，再次栓塞，动脉瘤完全栓塞；14例患者无进展。

三、 讨论

显微手术夹闭动脉瘤颈是治疗颅内动脉瘤的传统方法。1991年，Guglielmi等首先应用GDC栓塞颅内破裂动脉瘤后，因其具有安全、微创、有效的特点，逐渐被更多的医师所接受^（²^）。大样本随机对照研究表明，与外科手术夹闭相比，在1～7年内，栓塞治疗的风险较低，疗效更好^（³^）。

CARAT研究（cerebral aneurysm rerupture after treatment study）发现动脉瘤栓塞程度与再出血呈负相关，动脉瘤治疗应该尽可能达到致密栓塞⁽⁴⁾。对颅内宽颈动脉瘤，单纯应用弹簧圈栓塞弹簧圈会突入载瘤动脉，难以致密栓塞。支架辅助栓塞颅内动脉瘤能防止弹簧圈突入载瘤动脉内，提高动脉瘤的栓塞程度；支架植入后改变了动脉内及瘤颈处的血流动力学，降低了动脉瘤尤其是小动脉瘤的复发率^(5,6)。

文献报道支架辅助弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤手术成功率92%～100%^(6-8)，满意栓塞率（0级及1级）32%～76%^(6,8,9)，复发率7%～18.9%^(5,6,8)。本组术后即满意栓塞率73%，复发率13.3%（2例）与文献报道结果相似。因此支架辅助弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤要注意进行影像学随访，如果出现动脉瘤复发，需要再次栓塞治疗。

顺序式栓塞操作比较简单，但是操作过程中可能导致支架移位，另外支架植入后微导管进入瘤腔困难。平行式栓塞过程中由于支架的挤压，栓塞过程中微导管可以提供足够的支撑力，容易对动脉瘤进行致密栓塞，但平行式栓塞操作比较复杂。另外平行式栓塞过程中由于微导管的移动受到限制，如果没有充分释放微导管的张力，可能导致张力过高，弹簧圈刺破动脉瘤。本组病例中采用顺序式方法栓塞动脉瘤31个，满意栓塞率65.5%（20个）；采用平行式方法栓塞动脉瘤14个，满意栓塞率92.9%（13个）。采用平行式方法栓塞动脉瘤满意栓塞率高于顺序式方法。特别是小动脉瘤、血管迂曲微导管微导管到位困难、动脉瘤与栽瘤动脉明显成角微导管无法提供足够支撑力的情况下首选平行式方法栓塞。

动脉瘤栓塞术中血栓形成的原因包括：导引导管和微导管之间滴注不畅，填塞过程中动脉瘤内血栓形成或原有血栓脱落进入载瘤动脉，过度栓塞或弹簧圈部分脱入载瘤动脉诱发血栓形成，未行全身抗凝或长时间的血管内操作，抗血小板药物抵抗^(10-12)。单纯应用弹簧圈栓塞动脉瘤的缺血并发症6.7%～8.5%^(10-11)。支架辅助栓塞动脉瘤血栓栓塞事件发生率3.7%～7.4%，其中术中血栓栓塞事件发生率0～7.4%，术后血栓栓塞事件发生率0～4.5% ^(6-8,13)。

本组血栓栓塞并发症4例（9%）。1例术中支架急性血栓形成，急诊溶栓，术后遗留上肢轻瘫。此例并发症是由于栽瘤动脉狭窄，支架植入后由于管腔狭窄，局部血栓形成。1例术后24小时后出现偏瘫；1例栓塞术后36小时出现对侧肢体偏瘫，CT检查示脑梗塞，这2例并发症考虑支架内血栓形成导致，由于术中及术后均规范抗凝抗血小板治疗，因此血栓形成考虑抗血小板药物抵抗有关。1例术后5天因出现其他部位出血，停用抗血小板药物后出现脑梗塞，此例血栓栓塞事件与停用抗血小板药物有关。Yahia认为未规则服用抗血小板药物及抗血小板药物抵抗所导致的抗血小板凝集不充分是血栓栓塞事件的主要原因⁽¹⁴⁾。本组血栓栓塞并发症的分析也支持Yahia的观点。严密监测血小板功能可以避免血栓栓塞事件发生⁽¹⁴⁾。但是用抗血小板药物存在出血的风险，尤其对于破裂动脉瘤可能使动脉瘤再破裂出血的风险增加。

与单纯应用弹簧圈栓塞动脉瘤相比，支架辅助弹簧圈栓塞操作比较复杂，另外植入支架后可能会增加血栓形成的风险，因此支架辅助弹簧圈栓塞的并发症率可能较高。支架辅助栓塞的并发症率是否高于无支架辅助栓塞，目前还缺乏严格的临床对照研究。

本组1例大脑中动脉瘤支架辅助栓塞后（2级栓塞）1周动脉瘤再破裂出血，外科清血肿治疗后好转。此例动脉瘤再破裂出血与动脉瘤栓塞不全及术后抗血小板治疗有关。由于抗凝抗血小板治疗会增加再出血的风险，因此支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤应当尽量取得满意栓塞的结果。

支架辅助栓塞动脉瘤的病例中少数病例可发生弹簧圈移位^（¹⁵^）或从支架网孔疝入载瘤动脉^（¹⁶^）。本组2例出现弹簧圈移位，患者无相关症状。这2例病例中都是最后一枚弹簧圈（直径2mm，长度1cm）解脱后发生弹簧圈移位。原因为栽瘤动脉局部狭窄，支架植入后支架与动脉壁间存在缝隙，小的弹簧圈通过缝隙移位，到达动脉远端。由于弹簧圈直径小，长度短，没有影响血流，因此没有出现相关症状。

有作者认为支架植入后改变了动脉内及瘤颈处的血流动力学，降低了动脉瘤尤其是小动脉瘤的复发率^(5,6)，本组研究未得出上述结论。支架辅助栓塞后需要口服抗血小板凝集药物，因此可能影响动脉瘤内血栓形成，导致动脉瘤复发。支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤是否会防止动脉瘤复发还需要进一步研究。

支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤是比较安全有效的治疗方法，血栓栓塞事件是主要并发症，抗血小板凝集不充分是血栓栓塞事件的主要原因。平行式方法栓塞可以提供足够的支撑力，达到致密栓塞的结果。