骨髓增生异常综合征最低诊断标准（2017）

一、更新的最低诊断标准。

更新的诊断标准分为三个部分：（1）必要条件（两者必须满足）：持续一系或多系血细胞（红细胞、粒细胞、血小板）减少至少4月（若存在原始细胞增多及MDS相关的细胞遗传学异常，可以直接诊断，无需4月）；排除其他可以导致血细胞减少或者发育异常的血液病或者其他疾病。（2）主要标准（至少满足一条）：一系或多系（红系、粒系、巨核系）骨髓细胞发育异常≥10%；环形铁粒幼细胞≥15%或环形铁粒幼细胞≥5%伴SF3B1突变；骨髓涂片显示骨髓原始细胞5%-19%或者外周血涂片原始细胞2%-19%（无急性白血病特异性基因重排存在）；典型染色体异常。（3）辅助标准：骨髓病理或/和免疫组化支持MDS，如幼稚前体细胞异常定位（ALIP）、CD34+原始细胞成簇分布和发育异常的微小巨核细胞≥10%（免疫组化方法）；骨髓细胞免疫表型存在多个MDS相关异常，支持单克隆髓系细胞；分子学方法（测序）发现髓系细胞存在MDS相关突变，支持克隆造血。满足两条必要条件及至少一条主要标准，可以确诊为MDS，对于满足两条必要条件不满足主要标准，但患者具备MDS典型临床表现，如输血依赖性大细胞贫血的患者，满足两至三条辅助标准，也可以暂定为MDS，定期随访。

二、必备条件的更新

更新的诊断标准规定，持续一系或多系血细胞（红细胞、粒细胞、血小板）减少至少4月。而2007年诊断标准中必要条件规定持续一系或多系血细胞（红细胞、粒细胞、血小板）减少至少6月。更新标准缩短了观察等待的时间，可以使更多的患者在更短的时间内确诊。

关于血细胞减少的定义，更新的诊断标准建议，只要检测值低于检测单位正常参考值的下限就认为是血细胞减少。而没有规定具体的检测数值。

关于排除诊断方面，因为越来越多的患者发现存在两种及以上的骨髓肿瘤，少数情况下，即使存在一种可能导致血细胞减少的疾病存在，也可以诊断MDS。

三、主要标准的更新

主要标准中发育异常细胞的百分数、骨髓和外周血原始细胞百分数以及典型染色体异常的定义都没有变化。更新的标准主要是SF3B1突变的MDS患者，环形铁粒幼细胞不需要≥15%，≥5%就可以诊断。

MDS典型染色体异常包括5q-、-7/7q-、+8、20q-、-5、-Y、-18/18q-、+21、-17/17p-、-13/13q-、+1/+1q、-21、+11、-12、12p-、11q-、9q-和-20；疑似MDS或MDS前期的所有患者均应该进行骨髓细胞的常规核型分析。推荐至少分析20个分裂相。如果进行染色体核型分析时细胞数较少或没有可靠的结果，应该进行FISH。结合应用常规核型分析，FISH增加了检测到异常染色体的比率。FISH分析至少应包括的探针：5q31、cep7、7q31、20q、cep8、cepY和p53。FISH不能检测所有核型异常，并且一些探针不是MDS特异性（20q、cep8、cepY和p53）。

四、辅助标准的更新

MDS患者骨髓功能受损，克隆性集落（CFU）形成减少，起初其作为辅助标准。但是很多中心不常规开展这一项目，因此虽然这一项标准有辅助诊断的价值，但是在更新的标准中被去除。

骨髓组织学及免疫组织化学的结果（如巨核系病态造血或原始细胞增多）可能支持MDS的诊断，目前作为MDS辅助诊断标准，建议临床医生在怀疑患者为MDS时进行骨髓穿刺的同时加做骨髓活检，并进行免疫组织化学染色。组织学检测可以排除明显的骨髓肿瘤和其他疾病如感染或骨髓转移癌。在MDS患者，骨髓组织学和免疫组化提供重要的诊断信息和/或可以揭示预后特征包括ALIP、CD34+原始细胞成簇分布、发育异常的微小巨核细胞、骨髓纤维化、血管生成增加、骨髓细胞增生活跃或伴随肥大细胞增多症。最基本的免疫组化染色应包括CD34（干/祖细胞）、CD117 / KIT（祖细胞和肥大细胞）、巨核细胞标志物（如CD42b或CD61）和类胰蛋白酶（肥大细胞和未成熟嗜碱性粒细胞）。在诊断困难的情况下，应该根据不同的诊断结果应用额外的谱系特异性抗体如CD3，CD14或CD20等。

流式细胞术在MDS诊断、预后和预测治疗疗效方面具有重要价值。流式细胞术用于检测CD34+原始细胞、红系祖细胞、嗜中性粒细胞和单核细胞前体细胞等数量和免疫表型异常。MDS CD34+原始细胞异常主要包括：CD34+细胞数量增多，CD34+/CD10+和CD34+/CD19+细胞减少，CD45、CD34和CD117异常表达，细胞内颗粒异常，CD13、CD33和HLA-DR异常表达，表达淋系抗原CD5、CD7、CD19和CD56，CD11b和CD15过表达。成熟中性粒细胞异常包括：胞浆颗粒减少(侧向角减小)，幼稚和成熟细胞比例异常，CD11b、CD13和CD33表达缺失和异常表达，CD16表达延迟或CD10表达缺失，表达CD56。单核细胞异常包括：CD13、CD14、CD16和CD33表达缺失或异常表达，CD11b和HLA-DR异常表达，CD56过表达，胞浆颗粒异常，幼稚和成熟细胞比例异常。有核红细胞异常包括：CD36和CD71表达减低或异质性表达，CD117+红细胞数量异常，CD105+红细胞数量异常，CD105荧光强度异常。

随着二代测序技术的发展，在超过90%的MDS患者中可检测到重现性体细胞突变，驱动突变的数量对诊断和预后有重要意义。这些突变主要包括表观遗传学调控（TET2、IDH1/2、DNMT3、ASXL1和EZH2）、RNA剪接体（SF3B1、SRSF2、U2AF3和ZRSR2）、DNA损伤应答（TP53）和酪氨酸激酶信号转导（JAK2、RUNX1、KRAS、NRAS、BRAF和FLT3）。目前认为，如果靶向测序的范围广，绝大多数MDS均可以检测到体细胞突变。如果没有突变，MDS诊断需要十分慎重。虽然单纯检测到体细胞突变不足以诊断MDS（正常人和CHIP均可以检测到），但是多个MDS相关基因突变和突变负荷高足以提示MDS诊断或者即将进展为MDS。