肺结节、肺毛玻璃样病灶和肺癌（三） 薛兴阳

决定外科手术切除的合适时机

由于以GGO为主的病变中包含恶性病变，因此须在首次就诊时就决定是否行手术切除。如果采取CT检查保守观察病灶，则必须决定何时将其手术切除。

Fleischner 协会提出GGO处理的推荐意见：如果肿瘤实体成分达到或超过5 mm时应该考虑进行活组织检查或手术切除。日本CT筛查协会推荐GGO病变≥15 mm或实体成分≥5 mm时应该进行手术切除或活组织检查。

综合考虑Fleischner协会及日本CT筛查协会推荐意见，建议病变≤3 cm且GGO成分>50%的肺部病灶采取保守随诊策略。≥15 mm的部分实体GGOs，即使实体成分<5 mm，也应手术切除。所有大小及实体成分无变化的病变，为了正确评估其增长趋势，应随诊至少3年。

五花八门的筛查工具，CT最为有用

肺癌筛查主要靠CT的准确判断

早期肺癌绝大多数没有症状，一般需通过体检或筛查发现。胸片价值不大，中晚期肺癌可以查出来，但是表现为磨玻璃样结节的早期肺癌用胸片筛查会全部漏诊，表现为软组织结节的早期肺癌由于太小，用胸片检查也有相当部分漏诊。纤维支气管镜对周围型结节价值不大，痰、胸水细胞学检查及穿刺活检价值不大，而且小肿块穿刺有困难，实验室检查除特殊感染诊断外价值不大，临床症状与体征常不典型，但也应重视肺外体征。B超和磁共振基本没用。

PET-CT会出现假阳性结果，如肺部感染、结核、肉瘤样病等也会呈现阳性结果；相反部分早期腺癌特别是磨玻璃样结节代谢常常不活跃，会出现阴性结果。但是PET-CT查全身有许多优点：如肺癌分期、评价疗效和检查肺癌复发的作用。

检查方法

扫描

（1）薄层扫描。必须强调薄层扫描，层厚越薄，空间分辨率越高。要求层厚小于1 mm，只有层厚小于1 mm，图像质量才能达到各向同性成像，才能进行详尽的图像后处理。

（2）靶扫描。发现病灶后，缩小扫描范围（FOV），对病灶局部进行扫描，能大大提高图像空间分辨率，有利于微细结构的观察。因为在矩阵不变的前提下，扫描野越小则空间分辨率越高。

（3）扫描剂量不宜过低。低剂量是目前潮流，但低剂量扫描仅适合筛查发现病变。即使筛查，也不是剂量越低越好，否则密度很低的病灶有可能漏诊。精准诊断不能用低剂量扫描，否则会影响细微结构的显示和观察，造成误诊，而且这点剂量不会对病人造成损害。

图像后处理

（1）多层面重建：对肺癌诊断而言，最重要的是详尽的多方位的多层面重建，必须有横断面、冠状面、矢状面和任意斜面的图像，显示血管、支气管可以做曲面重建图像；

（2）窗技术：必须细心调节窗宽、窗位，充分显示病灶每一部分的内部结构；

（3）准确测量 CT 值：强调点值与区域值相结合，仅有区域值不够，因为区域值测得的是兴趣区的平均密度，细微的点状钙化等可能遗漏。

随访，一定要遵循国外的指南？

什么人需要随访

强调的是当即诊断或快速诊断！任何一个病人来体检或筛查或门诊，医生都有责任告诉他（她）：

（1）有没有病；

（2）什么病（定性）；

（3）病到什么程度（分期）；

（4）适合做什么治疗（建议）。

根据影像学检查对绝大多数病人都能作出明确诊断，而且只需要1-2天；少数诊断有困难的，可以借助经皮穿刺、纤支镜、胸腔镜和有关的生化检查，这大概需要1周时间；仍不能明确诊断者，才需要随访。所以，在我看来，只有少数病人才需要随访。

如何随访

即使决定对某病人随访，也要有倾向性的意见，区别对待。如果你倾向感染性病变，无论是急性或亚急性感染，观察2-4周就够了，没有必要观察3个月。如果你倾向炎性肉芽肿、良性肿瘤或非典型腺瘤样增生等，观察3个月太短，一般不会有变化，应该作长间隔随访，6个月或一年复查为宜。如果你明显倾向恶性，原则上不随访，当机立断手术。

是否需要随访和随访期限的合理设定与病人的利益密切相关，必须认真对待。如果我们告诉某一个病人，肺内长了结节，又不告诉他是什么病，他全家都会吃不香，睡不好，到处求医问诊，影响工作和生活。如果倾向恶性，不当即诊断和处理，观察3个月看看长不长大，结果之一是有可能长大和转移的风险，至少会对分期和预后产生不利影响。我们没有必要完全按国外的指南做，一切为病人的利益着想才是我们应该做的。

对于直径<4 mm的肺部结节，建议随访；结节直径4~6 mm者，当无肺癌风险时建议在第12个月时重新评估；而当有肺癌风险时建议6~12个月随访，如果没有变化，则在 18~24个月之间再次随访；结节直径6~8mm者，当无肺癌风险时建议在6~12个月之间随访，而当有肺癌风险时建议，应在最初的3~6个月之间随访，随后在 9~12 个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，建议使用低剂量平扫技术。

对于 >8 mm 的实性结节，共识提出通过对比患者以往的影像学资料，首先评估恶性度，即恶性肿瘤的预测概率，视情况决定是否使用功能成像进一步评估，当临床恶性概率低（<30％~40％），且功能成像结果是阴性（PET 显示病变代谢不高，或动态增强CT扫描显示增强≤ 15 HU）；或穿刺活检未确诊；或PET示病灶代谢不高时；建议定期低剂量CT平扫随访。

当结节性质不确定时，可用有创手段明确诊断。共识充分考虑患者意愿，当临床预测概率与影像学检查结果不一致；或恶性肿瘤概率为低、中度（10％~60％）；或疑诊可特定治疗良性疾病；建议非手术活检。而当临床恶性肿瘤概率高（>65％），或功能成像明显提示阳性时，或非手术活检为可疑恶性肿瘤，应行手术诊断

亚实性结节往往是癌前病变或恶性肿瘤，需要延长监测时间以监视实性成分的增长，非实性结节增大或出现实性成分增加，通常预示向恶性转化，需要进一步评估和( 或 )考虑切除；因此在稳定的部分实性结节的随访过程中，需结合患者的个体化特点及临床医师的经验做出决策。

肿瘤标志物：

目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，作为肺结节鉴别诊断参考：

（1）胃泌素释放肽前体（pro gastrin releasing peptide,Pro-GRP）：可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；

（2）神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase,NSE）：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；

（3）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen, CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测；

（4）细胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment,CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考价值；

（5）鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen,SCC）：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。

如果在随访阶段发现肿瘤标志物进行性增高，需要排除早期肺癌。

害怕放射线损伤的患者

拍片、CT和PET-CT都是利用X线成像，患者对X线损伤的恐惧来医院检查，导致早期肺癌拖到晚期，丧失治疗机会。

X线是否会对人造成损伤呢？这取决于量的大小。少量的X线能诊断和治疗疾病，造福人类，量大了会造成损伤。世界上几乎一切事物都有双重性，例如药能治病，但所有的药都有副作用，所谓“是药三分毒”，也取决于量的大小，适量的药能治病，量大了会中毒，量再大会死人。

那么多大量的射线有益，无害和有害呢？研究表明，一次照射100个毫西弗（mSv，射线剂量单位）对人不造成伤害；100-500 mSv虽然可能有伤害，但病人无症状；做一次放疗大约2000 mSv，病人有反应但停止治疗可以恢复。做一次常规CT大约3-5 mSv，做一次低剂量CT，大约1 mSv，即使做一次PET-CT检查全身大约只有20 mSv，就是说做一次放疗相当于做700次CT，2000次低剂量CT，100次PET-CT。这说明，用于诊断的射线剂量不会对人造成损伤，过分渲染射线伤害使病人不敢来检查，会让许多病人延误甚至丧失治疗机会，又会是一场灾难。