侧颅底手术病例
发表者：杨军 人已读
病例
报道
经耳囊径路听神经瘤切除
病例摘要：
患者，女，50岁
简要病史：左耳鸣伴听力下降20余年，4年前及1年前于当地医院行“听神经瘤微创手术”，具体不详。1年前起出现持续性左耳刺痛，伴头晕恶心，无耳流脓，无面部麻木、声音嘶哑、吞咽呛咳等。
查体：左侧外耳道软组织团块，未能窥及鼓膜。左侧面神经功能 HB-I。
辅助检查：纯音测听：左侧极重度感音神经性聋。言语识别率0%，言语识别阈0。
影像学检查：
术前CT:
术前MRI:
治疗经过
左侧耳后C型切口分两层翻起皮瓣及颞骨膜瓣，先将乳突充分轮廓化，并将乙状窦后方硬脑膜暴露，开放鼓窦，显露砧骨短脚，定位面神经垂直段。切断外耳道后壁，去除外耳道皮肤、鼓膜、中耳听骨链，见鼓室内大量肿瘤组织，取部分送冰冻，提示神经鞘膜瘤可能。清除鼓室内肿瘤，骨蜡填塞咽鼓管鼓口。磨除耳蜗，见耳蜗内肿瘤组织侵犯。将面神经垂直段轮廓化但不显露，使其成骨桥状。
将三个半规管逐步切除，见迷路内大量肿瘤组织，暴露桥小脑角硬脑膜，纵行切开桥小脑角硬脑膜，见肿瘤包膜与蛛网膜及脑干粘连严重，分离蛛网膜和肿瘤囊壁，见肿瘤上方与三叉神经粘连，下方与后组颅神经粘连，前方紧贴外展神经。囊内切除减压，切除部分肿瘤囊壁后，在脑干表面定位面神经及耳蜗神经，将肿瘤下极轻轻上抬与面神经分离，在内听道底部定位面神经（前上），面神经经肿瘤前上方、前方、前下方绕至脑干表面，与肿瘤囊壁粘连严重，可分离。面神经解剖保留。术中面神经监测：切除肿瘤前刺激量2mA，脑干段反应370uV，切除肿瘤后脑干及内听道段面肌反应170uV。
“Blind Sac”技术封闭外耳道。
彻底止血并冲洗术腔，腹部脂肪充填整个术腔，将耳后肌骨膜瓣复位后拉拢缝合，皮瓣复位后分层缝合。
术后MRI
文献回顾及讨论
听神经瘤是桥小脑角区最常见的良性肿瘤。手术切除肿瘤为首选治疗方式，常用手术径路包括迷路径路、颅中窝径路和乙状窦后径路。肿瘤的大小、位置及残余听力是选择手术径路的主要参考因素。
经耳囊径路由Ugo Fisch教授于1979年提出，适用于桥小脑角区肿瘤向前侵犯以及肿瘤累及耳蜗的病例。此术式是通过暴露上至岩上窦、下至颈静脉球、前至颈内动脉、后至乙状窦之间的颞骨内侧壁，最大限度地显露桥小脑角外侧壁；面神经水平段及垂直段骨管保留在原位呈骨桥状。对于肿瘤起源于内听道底者选择经耳囊径路可以为肿瘤的暴露创造更大的空间，有利于肿瘤的全切和面神经的保留。其次，对于颅中窝底硬脑膜低位、乙状窦前移、颈静脉球高位的患者，经耳囊径路具有更大的优势。
此外，经耳囊径路采用封闭外耳道、封闭咽鼓管鼓室口、脂肪填塞术腔等措施后，大大降低了脑脊液漏的发生率，减少了术后并发症的发生。
本例患者，由于术前影像学评估显示耳蜗内肿瘤组织侵犯，是选择耳囊径路的手术指征。由于肿瘤体积较大且向桥小脑角前方突出，耳囊径路能够提供更好的桥小脑角前方的视野（无外耳道后壁遮挡、无耳蜗结构遮挡），有利于肿瘤的暴露及面神经桥小脑角段辨认。由于术中涉及到颈内动脉的显露以及面神经管的轮廓化，耳囊径路相较于迷路径路，需要术者更高的手术技巧。本例患者术中面神经保留完整，术后出院时面神经功能HB-IV级，远期面神经功能恢复情况仍在随访中。
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发表于：2020-05-14
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