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医学科普

瓣膜手术后抗凝治疗指南

发表者:梁志强 1848人已读

由于人工瓣膜与血液接触容易引起血小板凝聚,形成血栓,严重者可能发生血栓脱落,造成各脏器血管栓塞,导致偏瘫失语、下肢动脉栓塞等,甚至会卡住人工瓣叶,使瓣膜不能开启,导致心衰或猝死。故换瓣术后非常重要的环节就是恰当的抗凝。抗凝不足易引起血栓栓塞等恶果,抗凝过量,则导致出血,主要有鼻出血牙龈出血胃出血、血尿、月经不止,甚至颅内出血等,所以抗凝是关系生命的大事,一定要与医务人员密切合作处理好河南省胸科医院心外科梁志强

    1.抗凝药及其使用

    (1)目前抗凝药主要有华法令。华法令口服抗凝,60公斤体重病人,一般需要每日一次2.5mg左右的华法令。但不同的患者对抗凝药的灵敏度不一样,故需要定期抽血化验凝血酶原时间及活动度。

    (2)华法令经胃肠道吸收,90%以上与血浆蛋白结合,经肝脏代谢,服药后12小时开始发挥作用,48小时达到高峰作用,血浆半衰期为44小时。每天服用一次抗凝药经5~7天方可达到稳态,所以应每隔5~7天再改变维持剂量。停药后5~6天凝血酶原时间恢复正常。严重出血时,可使用维生素K(Vitamin K)对抗华法令作用。

    (3)华法令首次使用应于术后24~48小时拔除心包、纵隔引流管后,根据凝血酶原时间及活动度的动态变化调整剂量。

    (4)凝血酶原时间正常值为12~14秒,活动度在80%以上。瓣膜置换术后,应维持凝血酶原时间为正常值的1.5~2.0倍(一般在19~24秒)。现在WHO(世界卫生组织)提倡口服抗凝剂检测的国际化标准,即国际正常比(INR)。瓣膜置换术后应控制INR在2~3之间。INR值克服了各医疗单位测定值有偏差的缺点,可以在各医院通用。中国人容易发生出血倾向,所以抗凝时不宜过量,以免引起出血现象。

    (5)如凝血酶原时间超过正常的2倍可减少用量的1/4或1/8;如凝血酶原时间高于30秒,可停用一次,第二天化验后再调整。每次调整剂量后4~5天要测凝血酶原时间或活动度。

    (6)如服药剂量过大,要注意密切观察。如出现鼻衄、牙龈出血、血尿、黑便、腹内出血表现(腹痛) 、颅内出血表现(昏迷)等出血征象,要立即到医院化验,减量或停服华法令,必要时可注射维生素K对抗,或输血、血浆、血小板等。

    (7)如出现瓣膜音质变钝,出现心功能衰竭、偏瘫失语、肢体动脉栓塞疼痛等症,要复查凝血酶原时间及活动度,如确诊有血栓形成,要增加抗凝药剂量。

    (8)一般华法令维持剂量在2.5mg左右,但个体差异很大,如使用5mg华法令后还不能达到满意的抗凝效果,表明患者对华法令不敏感,应加用其他抗凝剂,如使用阿司匹林等, 每天加用1~2片,同时应监测凝血酶原时间及活动度。

    (9)病人在住院期间,可每天测定一次凝血酶原时间或活动度,经一段时间摸索找到适宜的维持量,可改为隔日测一次;如再经3~4次测定仍稳定,可改为每周一次;如3~4次测定很稳定,可延长为半月一次。依次类推改为1月。即使条件差,也应每3月测一次,防止出现血栓栓塞或出血现象。推荐一月一次。如调整剂量后,应在4~5天内再测一次,至稳定后,再适当延长测定的间隔时间。

    2.食物、药物及其他疾病对抗凝效果的影响

(1)食物的影响

富含维生素K的食物能降低抗凝药的效果。以下为富含维生素K的食物,每100g干燥食物中维生素K的含量(mg)为,菠菜(4.4) 、白菜(3.2) 、菜花(3.0) 、豌豆(2.8) 、胡罗卜(0.8) 、番茄(0.6) 、马铃薯(0.16) 、猪肝(0.8) 、蛋(0.8)。虽然以上食物富含维生素K,只要平衡饮食,定期有规律地测定凝血酶原时间及活动度,是可以调整好抗凝药剂量的,不必特意地偏食或禁食某种食物。

(2)药物的影响

增强抗凝药物作用的药物有:①广谱抗生素,可减少肠道产生的维生素K。②阿司匹林、安妥明、磺胺药、丙磺舒等可以与华法令竞争血浆蛋白结合点,使后者的游离血药浓度增加。③液体石蜡可以减少维生素K的吸收。④氯霉素、甲硝哒唑、甲腈咪胍、乙醇等可抑制降解华法令的酶类,使华法令浓度相对增加。⑤苯妥英钠、甲苯、磺丁脲具有相同的代谢途径。⑥阿司匹林和醋氨酚具有抗凝协同作用。⑦水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明等具有干扰血小板功能作用。⑧奎尼丁、甲状腺素、苯乙双胍、安妥明具有加强抗凝药作用。

降低抗凝作用的药物:①消胆胺在肠道可与抗凝药结合。②催眠药、利福平、灰黄素具有提高肝内酶类活性,加快华法令代谢的作用。③雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。

(1)其他疾病的影响

腹泻、呕吐可影响药物吸收,心功能衰竭或原发性肝脏疾病均可减少维生素K合成,同时降低华法令的代谢率,华法令的用量应减少。

一般来说机械瓣需要终生抗凝,在抗凝期间如果生病,需及时和医生说明,进行相应处理。
生物瓣膜通常需要抗凝3-6个月。如果合并房颤,在华法林抗凝结束后通常需要阿司匹林抗凝
   

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发表于:2010-07-14 20:12

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