瓣膜手术后抗凝治疗指南

由于人工瓣膜与血液接触容易引起血小板凝聚，形成血栓，严重者可能发生血栓脱落，造成各脏器血管栓塞，导致偏瘫、失语、下肢动脉栓塞等，甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。故换瓣术后非常重要的环节就是恰当的抗凝。抗凝不足易引起血栓栓塞等恶果，抗凝过量，则导致出血，主要有鼻出血、牙龈出血、胃出血、血尿、月经不止，甚至颅内出血等，所以抗凝是关系生命的大事，一定要与医务人员密切合作处理好。

1.抗凝药及其使用

(1)目前抗凝药主要有华法令。华法令口服抗凝，60公斤体重病人，一般需要每日一次2.5mg左右的华法令。但不同的患者对抗凝药的灵敏度不一样，故需要定期抽血化验凝血酶原时间及活动度。

(2)华法令经胃肠道吸收，90%以上与血浆蛋白结合，经肝脏代谢，服药后12小时开始发挥作用，48小时达到高峰作用，血浆半衰期为44小时。每天服用一次抗凝药经5～7天方可达到稳态，所以应每隔5～7天再改变维持剂量。停药后5～6天凝血酶原时间恢复正常。严重出血时，可使用维生素K(Vitamin K)对抗华法令作用。

(3)华法令首次使用应于术后24～48小时拔除心包、纵隔引流管后，根据凝血酶原时间及活动度的动态变化调整剂量。

(4)凝血酶原时间正常值为12～14秒，活动度在80%以上。瓣膜置换术后，应维持凝血酶原时间为正常值的1.5～2.0倍(一般在19～24秒)。现在WHO（世界卫生组织）提倡口服抗凝剂检测的国际化标准，即国际正常比(INR)。瓣膜置换术后应控制INR在2～3之间。INR值克服了各医疗单位测定值有偏差的缺点，可以在各医院通用。中国人容易发生出血倾向，所以抗凝时不宜过量，以免引起出血现象。

(5)如凝血酶原时间超过正常的2倍可减少用量的1/4或1/8；如凝血酶原时间高于30秒，可停用一次，第二天化验后再调整。每次调整剂量后4～5天要测凝血酶原时间或活动度。

(6)如服药剂量过大，要注意密切观察。如出现鼻衄、牙龈出血、血尿、黑便、腹内出血表现(腹痛) 、颅内出血表现(昏迷)等出血征象，要立即到医院化验，减量或停服华法令，必要时可注射维生素K对抗，或输血、血浆、血小板等。

(7)如出现瓣膜音质变钝，出现心功能衰竭、偏瘫、失语、肢体动脉栓塞疼痛等症，要复查凝血酶原时间及活动度，如确诊有血栓形成，要增加抗凝药剂量。

(8)一般华法令维持剂量在2.5mg左右，但个体差异很大，如使用5mg华法令后还不能达到满意的抗凝效果，表明患者对华法令不敏感，应加用其他抗凝剂，如使用阿司匹林等， 每天加用1～2片，同时应监测凝血酶原时间及活动度。

(9)病人在住院期间，可每天测定一次凝血酶原时间或活动度，经一段时间摸索找到适宜的维持量，可改为隔日测一次；如再经3～4次测定仍稳定，可改为每周一次;如3～4次测定很稳定，可延长为半月一次。依次类推改为1月。即使条件差，也应每3月测一次，防止出现血栓栓塞或出血现象。推荐一月一次。如调整剂量后，应在4～5天内再测一次，至稳定后，再适当延长测定的间隔时间。

2.食物、药物及其他疾病对抗凝效果的影响

(1)食物的影响

富含维生素K的食物能降低抗凝药的效果。以下为富含维生素K的食物，每100g干燥食物中维生素K的含量(mg)为，菠菜(4.4) 、白菜(3.2) 、菜花(3.0) 、豌豆(2.8) 、胡罗卜(0.8) 、番茄(0.6) 、马铃薯(0.16) 、猪肝(0.8) 、蛋(0.8)。虽然以上食物富含维生素K，只要平衡饮食，定期有规律地测定凝血酶原时间及活动度，是可以调整好抗凝药剂量的，不必特意地偏食或禁食某种食物。

(2)药物的影响

增强抗凝药物作用的药物有：①广谱抗生素，可减少肠道产生的维生素K。②阿司匹林、安妥明、磺胺药、丙磺舒等可以与华法令竞争血浆蛋白结合点，使后者的游离血药浓度增加。③液体石蜡可以减少维生素K的吸收。④氯霉素、甲硝哒唑、甲腈咪胍、乙醇等可抑制降解华法令的酶类，使华法令浓度相对增加。⑤苯妥英钠、甲苯、磺丁脲具有相同的代谢途径。⑥阿司匹林和醋氨酚具有抗凝协同作用。⑦水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明等具有干扰血小板功能作用。⑧奎尼丁、甲状腺素、苯乙双胍、安妥明具有加强抗凝药作用。

降低抗凝作用的药物：①消胆胺在肠道可与抗凝药结合。②催眠药、利福平、灰黄素具有提高肝内酶类活性，加快华法令代谢的作用。③雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。

(1)其他疾病的影响

腹泻、呕吐可影响药物吸收，心功能衰竭或原发性肝脏疾病均可减少维生素K合成，同时降低华法令的代谢率，华法令的用量应减少。