声带白斑

最近来自江西赣州的叶先生，53岁了。半年前咳嗽后出现咽部异物感，伴刺激性咳嗽，无伴声嘶，咳嗽后发声费力，无伴反酸、烧心感，无呼吸困难、吞咽障碍，在外院行喉镜检查提示“左侧声带肿物”，药物治疗后效果一般，今为进一步诊治。检查后发现声带上有白斑，这种情况建议手术切除。入院后安排了全麻声带肿物切除术，插管全麻后在内镜下切除声带的白色肿物，组织送病理检查，发现是鳞状上皮伴轻度不典型增生。这种情况一般需要戒烟、戒酒，防止病变继续发展成为肿瘤。关于声带肿物，如果您还有什么问题，欢迎留言和耳鼻喉郑立岗医生进一步交流。

声带白斑是指声带黏膜表面有灰白色斑状物，是声带黏膜上片状角化增生的病变，喉镜下见声带上灰白色散在的小斑块，边界清楚，也可见较广泛的片状病灶周围黏膜正常或呈轻度炎症。声带白斑因多伴有不同程度的不典型增生，而存在恶变倾向。病理生理声带分5个层面，黏膜上皮层、固有层浅层、固有层中层、固有层深层、肌层。固有层浅层中主要成分是无细胞结构的基质蛋白，固有层与黏膜上皮组成的被覆层结构柔韧，引起振动，完成发声功能。如喉白斑仅表现为喉黏膜上皮生长异常或组织成熟异常及过分角化之病变，很少有机会转变成喉癌。上皮不典型增生是指增生的上皮呈不同程度的异型性。通常分为三级：轻度，异型细胞数量少且局限于上皮层的下1/3；中度指异型细胞超过上皮内层的1/2或2/3；重度指异型细胞累及上皮层的全层。病因长期烟酒嗜好为本病的主要诱因。胃食管咽喉反流可能在黏膜不典型增生及角化形成的病理生理过程中起到协同作用。临床主要症状为声嘶。声带白斑存在潜在的癌变倾向，一般被视为癌前期病变，包涵了从良性增生到重度不典型增生等多种病理变化，恶变率7%～20%左右。因此采用适当的治疗手段阻止其发生发展非常必要。治疗方法1、保守治疗：主要是控制病因、戒烟酒、避免不良刺激、声休等，更适用于炎症及轻度异型增生的病变。2、对于合并胃食管反流疾病的患者可进行饮食、行为控制以及应用H2阻滞剂或质子泵抑制剂等系统治疗，对轻度异型增生、过度角化能起到一定的逆转或修复作用。3、患者教育：使其避免不良生活习惯等危险因素，可能避免手术治疗。4、手术治疗：显微支撑喉镜下黏膜剥脱术、支撑喉镜下声带白斑激光切除术等，对于不能耐受全麻手术的老年人可考虑用维A酸或异维A酸等药物保守治疗。抗角化药物具有一定的副作用，如皮肤干燥、脱屑、瘙痒、皮疹、瘀斑等；可有头痛、头晕、抑郁、良性颅压增高等症状；骨质疏松、肌肉无力及疼痛等；恶心、呕吐、消化性溃疡、出血等；对其过敏、血脂过高者、急性和亚急性皮炎、湿疹类皮肤病患者、孕妇及哺乳期及肝肾功能不全者禁用，儿童慎用。等离子射频消融技术【手术适应证】单侧或双侧声带白斑患者。【术前准备】1、电子喉镜检查确定肿物部位及范围。2、最好行活检病理检查确定肿物的性质。3、全麻术前常规准备。4、7070号等离子射频刀头。5、长柄双极电凝止血设备。【手术方法】1、经口气管插管全麻，应用内镜支撑喉镜经舌根挑起会厌，充分显露喉部病变后固定喉镜，将气管插管保持在杓间区，注意气囊的充气。对于一些颈短、肥胖、老年颈椎病患者、头颈部不能过度后伸，及在支撑喉镜下声门暴露不佳者，尤其是近前联合处及声门下缘的病变，可选用镜体带一定角度内镜的支撑喉镜暴露声带，视野明亮、清晰，并有放大作用，且距离近，避免了操作距离过远，出现术中操作不稳定的缺点。在暴露困难时也可应用鼻内镜深入至镜体中而代替原有光源，这较利于暴露位于声带前端等处病变，同时由助手辅助下压甲状软骨，使病变得以清晰暴露。2、内镜支撑喉镜或喉显微镜下息肉钳钳取部分病变组织送病理检查。如有出血，用低温等离子射频刀3挡止血。根据临床治疗经验，切除深度达到黏膜下层，距离病变周缘2mm边界即可满足治疗的需要，同时又不过多损伤声带，达到即可减少复发又能改善发声质量的治疗效果。对于双侧声带白斑患者，尤其是病变累及前联合的病例宜分次手术，避免声带粘连，建议先行病变重侧手术，两次手术间隔至少1周。【常见问题及处理】1、术前应进行电子喉镜或纤维喉镜检查　对于声音嘶哑而间接喉镜查不清楚原因者，以明确病变的外形、位置、范围并可在喉镜的指引下进行部位精确的组织活检。另电子喉镜或纤维喉镜可以对所检查部位拍照留下影像依据有利于在治疗后的复查与治疗前进行对比，以了解治疗效果、指导治疗方法的选择和应用。由于部分声带白斑患者并非真正病理意义上的癌前病变或癌而需积极处理，因此在临床治疗前需要进行必要的鉴别，尽量避免不必要的手术治疗。可以结合频闪喉镜下声带的振动幅度和声带黏膜波的改变、病变侵及声带的范围等进行综合评估，初步判定病变的良恶性，为进一步治疗提供依据。2、并发症声带白斑手术并发症包括声带粘连、声嘶恢复的不满意、疾病的复发及恶变。术前应根据患者的个体情况制定相应的个体化方案。  若病灶位于前联合或双侧声带，尤其病灶位于声带缘，采取分期手术方式，术后训练深呼吸，避免声带粘连。如不合并不典型增生，术中注意减少对固有层的损伤，保护发声功能。若合并不典型增生的患者，需行术前告知术后声嘶加重，术中适当的扩大手术范围，彻底切除病变。由于声带白斑存在大量的危险因素并容易复发，因而术后需定期复查，尤需注意不典型增生越严重，癌变率越高。3、喉癌前病变的处理原则　建立完整的随访监测资料；积极消除协同作用的致病因素，如避免各种慢性刺激、提高机体的免疫力等；对于有明显恶变趋势的病变，如重度非典型增生，应采取积极的治疗方案，阻断其向恶性发展。4、综合治疗尽量避免不必要的手术治疗保守治疗主要是避免慢性不良刺激，禁止吸烟、禁止滥用嗓音、禁止辛辣食物。维A酸类抗角化药物尤其适用于不能耐受全身麻醉行手术治疗的老年喉角化症患者声带白斑是一种组织细胞的变性：黏膜-角化上皮-癌变。必须根据患者不同的病变、病期、要求，辨证施治。同样应该看到每种方法的局限性，以综合治疗来弥补缺陷。