输卵管妊娠

输卵管间质部妊娠在异位妊娠中所占比例较小，但一旦破裂，可出现致命性大出血。其发病高危因素有输卵管病变、盆腔炎性疾病、异位妊娠史、输卵管手术史等。输卵管间质部妊娠的诊断主要依靠超声检查或MRI，宫腔镜和腹腔镜是诊断输卵管间质部妊娠的最直接和最可靠的方法。除少数病例适合药物治疗外，腹腔镜手术是输卵管间质部妊娠治疗的主要方法，术后再次妊娠需警惕子宫破裂的风险。 参考文献： 1 输卵管间质部妊娠高危因素及诊治进展，中国实用妇科与产科杂志，2017，33（9），885-888。 2 输卵管妊娠诊治的中国专家共识，中国实用妇科与产科杂志，2019，35（7），780-787。

怀上双胞胎本来是喜事。可如果宫内宫外同时受孕，那就是要命的事了，因为宫内外同时妊娠就像“定时炸弹”，如不及时发现，宫外胚胎长到一定程度，会造成大血管破裂出血，孕妇可能出现生命危险，那么，什么是宫内外同时妊娠？为什么会出现这种情况？如何预防？ 什么是宫内外同时妊娠？ 宫内外同时妊娠又称为宫内外复合妊娠，是指妊娠过程中子宫腔内外均有孕卵在发育。宫内外复合妊娠的自然妊娠发生率低，出现几率为万分之一至三，极为罕见。 复合妊娠的发生部位：最多见为输卵管，此外还有子宫角部、宫颈、剖宫产瘢痕部位、残角子宫、卵巢及腹腔，其中卵巢妊娠及宫角妊娠少见，宫颈妊娠罕见。 为什么会发生宫内外同时妊娠？ 我们知道，无论是自然怀孕还是做试管怀孕，都有异位妊娠的可能。 对于自然怀孕的人群来说，若是一侧输卵管有炎症，而两个卵巢又同时排卵，两个受精卵在旅行途中由于其中一侧遇阻，所以没有“殊途同归”，一个到达宫内，一个却在宫外安了家，就可能发生宫内外同时妊娠。 而对于做试管的人来说， 移植了两枚胚胎进入子宫，如果其中一枚胚胎比较老实，在宫腔内生根发芽，而另一枚胚胎则错误的选择了宫腔以外的位置发生异位妊娠，这便成了宫内外同时妊娠。这就是为什么B超显示有两个妊娠囊，却无法成为双胞胎的原因，因为发生异位妊娠的那个胚胎势必不能保留住的。 怎么才能尽早诊断呢？ 尿和血hCG测定、血孕酮，甚至超声，如果没有发现宫外的孕囊和胎心搏动，统统都难以确定诊断。 因此 阴道超声的诊断非常重要，如果患者移植两个胚胎，通过超声检查在宫内发现单个孕囊后，还要观察附件部位有没有可疑的孕囊，如果看见疑似孕囊中的卵黄囊征象，就要高度警惕了，如果发现宫外出现孕囊中的胎心搏动，就可以确诊了。 有资料显示： 宫内外同时妊娠，经阴道超声的诊断率是96%，而腹部超声仅52%。所以在妊娠6～7周行经阴道超声检查是妊娠妇女的明智选择。 有什么办法能预防呢？ 在试管婴儿治疗中尽量减少移植胚胎数，所有接受促排卵治疗的不孕患者，包括试管婴儿治疗的妇女，在血或尿hCG检测确定妊娠后，出现阴道流血或/和腹痛，不要盲目保胎治疗，应该及时去医院检查，由有经验的生殖科医生做经阴道超声检查。 总之，准妈妈一定要到正规医院定期孕检，尤其是曾经宫外孕的女性，怀孕50天后要做B超检查。一旦诊断宫内宫外复合妊娠，原则上以手术治疗为主，尽可能保留宫内妊娠，尽可能去除宫外妊娠。

腹腔镜下行输卵管妊娠手术与传统开腹手术比较，具有创伤小、伤口愈合快、并发症少、术后恢复迅速等优势。 对于输卵管妊娠用得最广泛的手术治疗方式为腹腔镜下切除患侧输卵管，疗效确切，对机体损伤也比较小。 但对于想受孕、尤其是另一侧输卵管已切除的患者来说，自然受孕的机会就彻底丧失了。 不同异位妊娠患者其输卵管损伤情况也不尽相同，是否必须切除输卵管尚有争议。 腹腔镜输卵管切开取胚术经过多年的临床实验研究发现，该术式用于异位妊娠治疗安全、有效，既不会对患者的输卵管造成损伤，也不影响患者的生育能力，且有利于患者再次受孕。 1、适应症 ① 患者要求保留生育功能； ② 妊娠位于输卵管壶腹部、伞部或峡部； ③ 输卵管妊娠未破裂或破裂损伤较小；病灶直径

宫外孕是最具代表性的妇科急症之一，几乎所有被告知可能得了宫外孕的妇女，都会胆战心惊，因为即使她尚无明显的症状，医生也会郑重地提醒要留院密切观察，诊治不及时可能有生命危险……医学知识速读宫外孕的正规医学术语称“异位”妊娠，指受精卵着床于子宫体腔以外的部位，可以是输卵管、卵巢和腹腔。宫颈妊娠也是一种特殊的异位妊娠。异位妊娠的发生率近年来有上升趋势，与性传播感染的增多有关。其中，输卵管妊娠最常见，大约占异位妊娠的95％。造成宫外孕的危险因素第一位的是盆腔炎症，其中需要警惕的两方面是：一、性传播感染逐渐增多，尤其是衣原体感染可能在不知不觉中已造成了输卵管粘膜炎；二、缺乏避孕意识，反复流产会增加盆腔感染乃至输卵管周围炎的机会。输卵管的粘连、扭曲、管腔狭窄和管壁肌蠕动减弱，都将阻碍受精卵在预定时间内达到子宫腔，只得被迫留在输卵管内。其它危险因素包括盆腔手术史（尤其是输卵管手术）、宫外孕史、吸烟（尼古丁可改变输卵管内壁的纤毛运动）、年龄≥40岁、接受诱导排卵治疗、带宫内节育器妊娠或服用单纯孕激素避孕药妊娠等。还有一种情况叫受精卵游走，是一侧卵巢排的卵，穿越宫腔或绕道腹腔偏要在对侧输卵管受精，结果耽误了进入子宫的时机。受精卵在输卵管内生长有三种结局，一是自然死亡（不占多数）；二是流产至腹腔，或转为腹腔妊娠或死亡，但残留的输卵管创面可能会持续出血；三是撑破输卵管造成腹腔内迅速的大出血，继而发生休克、死亡的危险性最大。宫外孕早期的症状很不特异，所谓‘停经、腹痛、不规则出血’的三联征经常并不典型。宫外孕的出血来自宫腔，而非妊娠部位，是子宫内膜在不充分的激素支持下的不规则脱落。常遇到刚在预定时期内来过所谓“月经”，结果仍然是宫外孕的情况。疼痛往往开始隐约不重，破裂前后才突然加剧，随即便可能出现急转直下的休克表现。遇到上述情况必须当机立断行手术抢救，腹腔镜微创手术为首选方式，视生育要求和输卵管破坏情况做输卵管切除或输卵管造口术（取出妊娠组织，保留该侧输卵管）。早期、尚无外显症状的宫外孕，如果妊娠团块不大，绒毛活性不强，也完全可以用药物治疗。目前常用的药物有氨甲蝶呤和米非司酮两种，适应证掌握得合理的话，有效率可达90％以上。事实上，最多见的情况是介于上述两者之间的“亚危急”状况，腹腔内的病灶相对稳定，允许医生完善各项检查，患者和家属做好相应准备，但它毕竟是枚“定时炸弹”，尽早手术是最好的出路。关键的只言片语 ·有异常出血和腹痛的妊娠总是值得怀疑的。 ·预期时间内有过阴道出血并不意味着一定不会发生妊娠。 ·如果医生经阴道顶端或腹壁从你体内抽出不凝的血液，通常意味着需要急诊手术。 ·危急时刻以生命为重，如接诊医院不具备腹腔镜条件，开腹手术也是值得的，千万不要冒然转诊。 ·药物治疗的适应证较窄，不要勉强为之，否则转为手术的可能性更大。 ·无论是手术还是药物治疗后，请遵医嘱按时随诊，仍存在持续宫外孕的风险。 ·一次宫外孕后，距下次怀孕不要太长时间，其间不建议采用宫内节育器或单纯孕激素避孕药避孕。 ·宫外孕后的新妊娠，要警惕重复宫外孕的可能，停经6~7周时最好做B超检查明确是否为宫内妊娠。

输卵管妊娠作为最常见的异位妊娠，到底是保守治疗好呢？还是手术治疗好呢？今天遇到一位保守治疗后的患者，因为再次腹痛手术，手术中的情况可以说明部分问题。 患者在10天保守治疗出院，出院时血HCG已经降至200U/L以下，彩超显示附件包块直径在5厘米左右，盆腔少量积液（符合出院标准）。10天后因为腹痛、内出血再次入院，血HCG已经降至28U/L，但彩超显示附件区包块增大到7厘米，盆腔积液增加。在全麻下行腹腔镜手术治疗，术中见盆腔新鲜积血约300毫升，右侧输卵管增粗、呈紫褐色改变，长约6厘米，伞部粘连于陈旧性血块中，血块的左侧为乙状结肠，后为盆腔后壁，底为道格拉斯陷窝，前为子宫后壁和阔韧带后叶，将同侧卵巢包绕其中。血块的表面已经呈黄褐色膜状物。横隔下和肠间隙均见游离血液。 这样的粘连状态至少短时间内不会吸收，且几乎无法恢复到正常状态。患侧输卵管正常功能基本消失殆尽，无法恢复到正常状态，即使保留下来的患侧输卵管也如同虚设，没有功能了。但是患者总是抱有幻想，即我毕竟还有两侧输卵管，有输卵管就有自然受孕的机会。其实保留下来的患侧输卵管如果真的有功能，反而是个危险，因为再次输卵管妊娠的可能性非常大，也就意味着再次危险即将来临。所以一般情况下还是切除患侧输卵管为宜。 可见，保守治疗的利在于患者心理上有个慰藉、创伤相对小些；弊在于治疗时限长、效率低，盆腔严重粘连，或者面临再次输卵管妊娠的危险。

输卵管妊娠是最常见的异位妊娠，也是妇产科常见的急腹症之一，严重威胁着妇女的生命及生殖健康。同时异位妊娠患者多为年轻的育龄期女性，患者中未婚、未育比例明显上升，大部分是需要保留生育能力者,因此，如何保留和恢复输卵管功能、恢复盆腔正常解剖结构状态、维护患者的生育功能已经成为越来越值得重视的问题。评价输卵管妊娠的治疗效果，主要是观察其生殖状态和并发症。反应生殖状态的指标有宫内妊娠率和足月活产率；并发症包括持续异位妊娠和再次异位妊娠等。但是无论保守还是手术治疗，由于输卵管妊娠本身及其他并存因素的影响，患者治疗后获得宫内妊娠的几率比正常妇女明显减少，而重复异位妊娠和不孕的几率则明显增加，总体而言，宫外孕后约20 %～60 %可发生不孕。因此，对于有生育要求的异位妊娠患者, 有必要进行再生育前的生育评估指导,选择一种简单、微创、有效的评价方法，评价宫外孕治疗后，患者输卵管功能及盆腔状态，指导患者获得下一次正常宫内妊娠，从而改善其生殖预后。输卵管妊娠治疗后影响生殖状态的因素1:年龄 年龄≤24岁患者的1年内宫内妊娠率为65％，远远高于>35岁患者的37％。2:生育史：既往有无不孕史是影响治疗后生育结局的最重要的因素。3：对侧输卵管的情况 是影响治疗后生育结局的重要因素。盆腔炎、不孕、异位妊娠、输卵管手术、输卵管粘连闭锁是输卵管妊娠术后不孕及重复性异位妊娠的危险因素。对于有生育要求的异位妊娠患者, 有必要进行宫外孕治疗后再生育前的生育评估指导 ，评价患者的输卵管功能及盆腔状态，必要时应用适当的辅助生殖手段，在输卵管通畅时尽早解除避孕措施，以防避孕太久盆腔内潜在炎症再发加重，盆腔粘连，影响输卵管蠕动导致不孕或异位妊娠发生。异位妊娠后 宫内自然受孕最多发生在1年内, 2 年内不能宫内自然受孕的其妊娠机率明显减低。准备生育前输卵管功能的评价： 多年来评价输卵管功能的常用方法是子宫输卵管造影术(HSG)，但 HSG诊断输卵管病变的敏感度低，诊断盆腔和腹膜病变的准确性不高，尤其对于输卵管、卵巢周围的粘连以及盆腔情况缺乏了解，而这些信息对于明确不孕症的病因、选择合适治疗方式是非常重要的。宫腹腔镜联合手术是评价输卵管通畅性的金标准。标准腹腔镜是以CO2为介质，经腹壁进入腹腔和盆腔，可以直接观察盆腹腔内的病变，镜下可诊断盆腔炎、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、多囊卵巢综合征、输卵管阻塞等，可以分离盆腔粘连、电灼异位病灶、卵巢打孔、子宫及卵巢肿瘤剔除术等，在不孕症检查中具有准确、微创的优点，有不可替代的作用。

俗话说：“十月怀胎，一朝分娩”，一个新生儿的诞生给渴望做父母的人家带来多少欢乐和希望！您想知道一个人类的新生命是如何形成的吗？女性生殖器官包括阴道、子宫、两条输卵管和一对卵巢。成万上亿的精子从男性生殖道射入阴道，这些精子像小蝌蚪一样可以游泳，它们穿过子宫颈游进子宫腔，再通过子宫底部两侧角的开口游经输卵管最狭窄的间质部，再顺着输卵管峡部到达输卵管最宽敞的部位——壶腹部，这一路上按照自然界优胜劣汰法则，不知有多少精子被淘汰，只有那些体格健壮，游泳速度快的优秀精子们才有能力到达输卵管壶腹部，并在这里等候卵子（又称卵细胞）的到来。输卵管的另一端是输卵管伞部，它的功能是捕获从卵巢中排出的卵子，并把这个卵子送进输卵管的壶腹部。一旦卵子出现，等候多时的精子们立即蜂拥而上，谁都不甘示弱，恨不得立即钻进卵细胞的体内。可是，想得到卵子的青睐谈何容易，刚从卵巢中排出的卵子周围有一层厚厚的粘液，像城堡一样将卵细胞包了个严严实实，精子们必须用自己头顶部所分泌的一种分解蛋白质的酶将厚厚的“城墙”融化掉，才有可能接近卵细胞。于是精子们奋力拼搏，毫不吝啬地释放出自己那一点点分解酶去打通一小段通往卵细胞体内的路程，但最后只有一条最优秀、最聪明的精子后来居上，脱颖而出，只有它能够得到卵细胞的青睐，与卵细胞融合成为一体。接受了精子的卵细胞就这样变成了受精卵。输卵管的壶腹部就是精子和卵子结合的部位，输卵管就像为牛郎织女相聚而架起的鹊桥，当卵子和她的如意郎君——那条最棒的精子结合形成受精卵时，再顺着精子来的路线回到子宫腔。您看，这是不是有点儿像 “夫妻双双把家还”？由精子和卵子组成的两细胞的受精卵在回到子宫腔的路上不断分裂，变成多细胞的胚胎。子宫是孕育胎儿的器官，回到子宫的受精卵先在宫腔内游荡两三天，熟悉一下“家”的环境，如果适合自己生存的话，就找一个最舒适的部位挖个坑，把自己埋起来，这就是“胚胎着床”。就像一粒树种被埋进土壤，随后生根、发芽，最后长成一棵大树。一个带有父母遗传基因的新生命就这样形成，并悄悄地发育成长。如何知道自己是否怀孕了？凡有性生活且未采取避孕措施的女性，如果月经没有如期来潮，就应该警惕是否怀孕。现在人们在普通的药店里就能买到高敏感度的妊娠测试条，用自己的尿就可以简单地进行妊娠诊断，如果测试条上出现两条红线，那就说明怀孕了。B型超声检查是诊断早期妊娠快速、准确地方法。阴道超声较腹部超声诊断早孕可提前1周。如果是正常的妊娠，在妊娠5周（自月经来潮的第1天算起）即可以借助阴道B超探测到子宫腔内的妊娠囊；6周时在妊娠囊内可见到有节律的原始心血管博动，可确诊为早期妊娠、胚胎存活。宫外孕（异位妊娠）是怎么回事？受精卵着床、生根、发芽的部位如果不在子宫腔内，就称为异位妊娠，又叫“宫外孕”。根据胚胎着床的部位可将宫外孕分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠和宫颈妊娠。临床上以输卵管妊娠最为多见。这是由于从受精卵形成到胚胎着床是有时间限制的，绝大多数宫外孕是由于受精卵在“回家”的路上被耽搁，比如输卵管过长，或输卵管狭窄，或输卵管蠕动功能受到限制，都可以延迟胚胎到达子宫腔的时间，如果到了该着床的时候还未到达子宫腔，胚胎就会在输卵管里就地生根着床，从而发展为输卵管妊娠。这好比一棵大树的种子被风儿吹落在怪石嶙峋的悬崖峭壁上，石缝之间的贫瘠土壤不能给树种生长发育所需要的营养，最终注定这是一棵过早夭折的树苗，这就是输卵管妊娠流产。也许这棵小树的生命力比较强，土地的养分不足就拼命将自己的根须往下扎，再扎，想得到更多的营养使自己快快长大，甚至将石缝撑开，导致山崩石裂，树与石同归于尽，这就是输卵管妊娠破裂，甚至可以引发致命性的腹腔内大出血，如不及时手术抢救就有生命危险。根据胚胎在输卵管内着床的部位不同，又可将输卵管妊娠分为伞部妊娠，壶腹部妊娠、峡部妊娠和间质部妊娠，其中间质部妊娠对母体生命的威胁最大。宫外孕的原因有多种，据最近的报道其中由支原体、衣原体等感染导致输卵管病变有增加的趋势。遗憾的是目前还没有预防宫外孕的有效方法。如果怀疑自己患了宫外孕应该怎么办？患者自觉怀孕应尽早就诊；有出血等异常症状及时就诊；妊娠期间突然出现腹痛，里急后重，头晕眼花、出冷汗等症状应立即送往医院。诊断宫外孕的方法首先，医生要询问病史，包括婚育史，月经史及最近两次月经情况；闭经以来又无恶心、呕吐、厌油等早孕反应；阴道流血的时间及出血量，是否合并腹痛；腹痛发生的时间、部位、性质等。然后，医生会按照常规步骤做详细的全身检查和妇科检查；检验尿液或血液中的绒毛膜促性腺激素（HCG）水平，以判断是否怀孕。必要时做B超盆腔探查，了解子宫腔内有无妊娠囊及胚芽，有无原始心血管搏动；子宫周围有无占位性病变，有无腹腔内出血时出现的液性暗区。但当胚胎发育迟缓，或胚胎已经死亡时，B超也无法做出诊断，这时医生可能建议患者做诊断性刮宫和显微镜下的病理检查，如果在刮出的子宫内膜中找到绒毛组织，说明是宫内怀孕，反之，宫外孕的可能性极大。当然，偶尔也有患者既怀宫内孕，同时又怀宫外孕的。治疗宫外孕的方法总之，宫孕外一旦确诊，治疗就很有必要。宫外孕的治疗分为保守性治疗和手术治疗。保守性治疗包括西医治疗、中西医结合治疗和保守性手术治疗。如果在妊娠5~6周，出血、腹痛出现之前就诊，可以进行择期手术。手术分为保守性手术（保留输卵管等生殖器官的手术）和根治性手术。但是，如果输卵管破裂等引起腹腔内大量出血（或处于休克状态）的情况下，就有必要立即进行紧急手术。在这样的紧急状态下，与保存生育能力相比，应该首先考虑保存生命，因而应选择做输卵管切除术。如果对侧输卵管正常的话，即使切除了患侧输卵管也不会影响今后的生育。输卵管妊娠分为“伞部妊娠”、“壶腹部妊娠”、“峡部妊娠”和“间质部妊娠”，根据妊娠部位的不同，手术的内容及处理也多少有些不同。此外，有些患者未婚或有生育要求、而有些患者已有孩子不希望再生育。所以根据患者不同的背景，其处理方式也不尽相同。根据以上要点进行综合判断，在此基础上选择最佳手术方案。腹腔镜手术是治疗宫外孕的最佳手术方式，因其快速、损伤小，视野宽而清晰，其适应症与开腹手术的情况完全相同。术后恢复快，术后数小时就可以起床，进食，自解大小便，术后两三天就可以出院。目前，在海南省几乎所有具备妇科腹腔镜手术设备的医院都能对宫外孕患者进行常规的腹腔镜手术。关于宫外孕的手术(1)输卵管的保守性手术 如果输卵管未发生破裂，首先在输卵管的膨隆部做1~2cm长的切口，用加压水流的冲洗器将妊娠组织冲出和进行简单的组织剥离。剥落的组织经穿刺孔取出后必须送病理检查。输卵管被切开的部位可以不做任何处理；也可以缝合肌层和浆膜层进行修复。充分冲洗后手术结束。间质部妊娠时，出血较多。手术之前先在周围注射垂体后叶素稀释液后再切开，取出胚胎后对切口进行缝合，因血管暂时处于收缩状态，所以手术时几乎无出血。子宫外妊娠中输卵管保守性手术时，绒毛的一部分可能会残留在输卵管等部位，即所谓的“子宫外妊娠绒毛存续症（persistent ectopic pregnancy）”。如果手术后hCG值仍不下降，则有必要追加甲氨蝶呤（MTX）治疗或再次手术。(2)输卵管切除: 输卵管破裂引起腹腔内出血时，应明智地将输卵管切除为宜。手术中一边吸净腹腔内的积血，一边确认出血的部位。腹腔镜下切除输卵管的方法有：结扎系膜后切离、电刀边凝边切、超声刀切离等数种方法。切除的组织取出后，医生会注意确认其中有无绒毛组织。最后，用生理盐水充分洗净腹腔，结束手术。如果两侧输卵管都没有了该怎么办？如果残留侧输卵管堵塞不通，而在这种情况下又患了宫外孕怎么办？所面对的现实仍然是将患侧输卵管切除。即使两侧输卵管都失去了功能，现在还可以采取 “体外受精-胚胎移植（IVF-ET）”的手段，达到生育的目的。