听神经瘤切除术

先给大家展示一下本周完成的3例听神经瘤患者的照片。这3例肿瘤，有大有小，有实性，也有囊性的，难度差别也较大。肿瘤切除时间从2个小时到6个小时不等。通过精细的手术，肿瘤都获得了全切，面神经也都获得了功能保留。听神经瘤是桥小脑角最常见的良性肿瘤，占到80%以上。目前，伽马刀和手术切除是治疗听神经瘤的主要手段。伽马刀是放射治疗，几乎无创，适用于体积较小的听瘤治疗。但伽马刀无法短期内解除肿瘤的压迫，也不适于治疗大型听瘤（直径>2cm）。另外，伽马刀治疗后的肿瘤复发率较手术高，而且一旦复发，肿瘤会与面神经黏连的更加紧密，增加手术难度，导致面神经保全率下降。手术是治疗大型听瘤及引起眩晕小型听瘤的唯一手段。目前，神经外科多采用乙状窦后入路切除肿瘤，属于微创手术，切口位于患侧耳后发迹内，患者康复头发生出后，看不到切口。听神经瘤的手术安全度很高，但此类手术的核心要点是如何保全面神经的功能。为什么听神经瘤手术会影响到面神经的功能？这是因为，听神经和面神经在脑部的发出点距离很近，发出后紧贴伴行，一起进入内听道。当听神经瘤发生后，会压迫并黏连面神经。体积较大的听瘤甚至会将面神经压迫成为薄膜样，完全黏连在肿瘤表面，术中极易发生断裂。面神经损伤后，患者会出现面瘫，眼睑闭合不全，口角歪斜，影响面容。那哪些因素会影响到手术中的面神经保全？首先是肿瘤的大小。肿瘤越大，面神经越难保。一般最大径2cm以下的听瘤，面神经的功能保留率可达到90%以上；而最大径超过3cm的听瘤，面神经功能保留率下降到70-80%。其二，肿瘤质地。一般而言，肿瘤质地软，术中容易将其与面神经分离；而如果过硬，术中分离牵拉对面神经影响比较大。第三，手术设备。听瘤手术需要许多精密器械和设备。最关键是术中电生理监测设备，通俗的说，就是面神经探测器，是手术的必备。另外，听瘤手术需要精细的显微剥离子、显微剪，手术显微镜及内镜。第四，技术要求。听神经瘤手术全切难度不大，但要能够保全面神经，则存在较高的技术门槛。手术医生要对听神经的肿瘤特性、生长模式有清楚的认识，还要具有足够的手术经验，能够分辨术中面神经的形态，完整的把面神经从肿瘤上分离下来。总而言之，听神经瘤手术切除不难，难的是面神经功能保留。切除听瘤，还患者微笑的面容是我本人追求的目标。各位患者或家属如果有关于听神经瘤的问题，请跟我联系咨询，我会做出详细的解答。（本文原创，转载请标明出处）

听神经瘤是起源于前庭神经鞘膜细胞的良性肿瘤，位于脑部的内听道以及桥小脑角区，在缓慢生长的过程中常常压迫听神经出现耳鸣听力下降等症状，等到肿瘤长大症状加重并出现新的神经压迫症状时，肿瘤长期的压迫往往已经导致一侧听力已经完全丧失。但是随着目前健康意识的提高以及影像检查的进步，早期发现的听神经瘤已经越来越多见，少部分听神经瘤在发现的时候往往还存在有效听力。 由于听神经瘤多数压迫脑干，而且听神经、面神经及前庭神经相伴走形，所以听神经瘤切除的手术需要保护脑干、神经、血管等重要结构，减少可能出现的功能影响。随着显微神经外科技术的进步，听神经瘤的手术已经从保护脑干等重要结构，进步到在此基础上保护面神经的结构和功能，目前在神经电生理的监测下，已经可以做到在绝大部分情况下能够保留面神经的解剖结构，多数听神经瘤切除后面神经功能影响不大。但是对于听神经瘤切除后听力的恢复和保留，神经外科医生一直还在努力的过程中。 对于手术前听力已经完全丧失或者说不存在可测的听力的情况，长期的肿瘤压迫已经导致听神经丧失了功能，即使手术切除了肿瘤，听神经的功能以及听力也不能恢复，只能依靠肿瘤对侧正常听力来听东西了。而对于手术前还存在可测听力的听神经瘤手术病人，在手术时则应该尽力保留听力，但是遗憾的是，目前对于这类病人的听力保留还是一个难题，很多病人在听神经瘤手术后听力丧失，只有部分病人在听神经瘤切除后仍保留有效听力。 对于尚存在听力的听神经瘤病人，手术切除肿瘤的同时并保留听力仍具有很大的挑战。广州中山大学附属肿瘤医院神经外科柯超主诊教授指出，对于存在听力的听神经瘤病人，手术前需要特别注意听力的检查，如纯音测听、听性脑干反应、言语识别率等，判断有无可测听力或者实用听力，对于仍有听力的听神经瘤切除手术目标不但要保留神经的结构和功能，更要尽力保留听力功能。

听神经鞘瘤起源于听神经鞘，是一典型的神经鞘瘤，由于没有听神经本身参与，因此，听神经瘤准确地应被称为听神经鞘瘤。此瘤占颅内肿瘤的8.43%。本瘤好发于中年人，高峰在30-50岁。病程相对较长，大多数在4-5年。随着肿瘤生长变大，压迫桥脑外侧面和小脑前缘，充满于小脑桥脑角凹内。肿瘤大多数是单侧性，少数为双侧性的良性病变，即使多次复发亦不发生恶变和转移，如能切除，常能获得永久治愈。需要提醒的是，听神经瘤的预后还需要做好术后监护，唐都医院神经外科赵天智主任为大家解析术后监护及出院指导相关问题。1、严密监测病情变化由于听神经瘤位于后颅窝，手术直接或间接影响脑干功能，出现呼吸、心率改变及意识障碍，加之后颅窝容积狭小，代偿容积相对较小，术后肿瘤残腔若有渗血，极小的血肿即可造成脑疝。因此，术后应密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征及颅内压增高症状，30-60min观察并记录1次，发现呼之不应、瞳孔不等大、血压偏高、脉搏、呼吸减慢，应及时通知医生处理。2、呼吸道护理注意观察患者的吞咽反射和咳嗽反射，由于手术可能损伤舌咽、迷走神经，引起咳嗽无力，痰液不能排出，加之术中全麻插管刺激气管黏膜水肿，分泌物不能及时排除，影响呼吸通道畅，易并发肺炎。因此术后应鼓励患者咳嗽、咳痰，术后6h生命体征平稳者，可以开始翻身，利于痰液排出。对于痰液不能排出的患者，应及时吸痰，清除呼吸道分泌物，并遵医嘱给予雾化吸入，必要时进行气管切开，并做好气管切开后常规护理。3、引流管护理一般听神经鞘瘤患者术毕多数残腔置管引流，目的是引流血性脑脊液，减轻术后反应，并通过观察引流液的颜色来判断是否并发颅内血肿。引流袋高度应适宜，仰卧时以耳屏为基线，侧卧时以正中矢状面为基线，引流袋高度应在基线上10～15cm左右，最高不应超过20cm。过高会导致引流不充分，过低会导致引流过度造成颅内压过低，使患者感到不适。要保留引流管通畅，翻身时避免引流管受压、扭曲或接头脱落。要注意观察引流管颜色、性质和量。若引流液过多，持续血性，应汇报医师注意有无切口内再出血可能，并保持切口敷料干燥，应注意及时更换减少切口感染机会。4、术后体位术后搬运患者时动作需轻稳，安排专人双手稳定患者头部，预防患者头部过度扭曲或震动，全麻未清醒的患者应取侧卧位，以便护理呼吸道。患者意识清醒，血压平稳后，宜抬高床头15～30度，以利于颅内静脉回流减轻脑水肿反应，降低颅内压。体积较大的肿瘤切除后，因颅腔留有较大空隙，故术后24h内应取健侧卧位，翻身时保持头部与身体同时转动，避免颈部扭曲导致脑干移位，引起静脉撕裂造成脑干功能衰竭。5、饮食护理对因后组颅神经术中受牵拉或损伤造成吞咽障碍和呛咳者，术后禁食3 d后试饮水，并备好吸痰器，以防误吸而窒息。若出现呛，应暂时给予鼻饲流质。术后面肌瘫痪及病侧面颊部痛、温觉丧失者，应注意饮食温度，食物不可过热，以防烫伤。6、眼部护理由于手术操作或肿瘤累及面神经、三叉神经，会导致患者术后患侧或双侧眼睑闭合不全。如果发生眼睑闭合不全行凡士林纱布覆盖，防止暴露于干燥空气中，配合眼膏和氯霉素眼药水局部使用。随着神经功能的逐渐恢复，指导患者进行睁、闭眼动作训练和眼眶周围及上下睑软组织按摩，促进眼轮匝肌功能的康复，睡前用手将患侧上睑向下推移，使睑裂闭合严密，以防长时间睡眠中角膜暴露。7、脑脊液漏护理由于手术切口位置特殊，较易发生脑脊液漏。在护理中如果观察到切口敷料浸湿，颜色淡红，应怀疑脑脊液漏。如果发生脑脊液耳漏，给予取健侧头高位，枕下垫无菌巾，勿堵塞外耳道。如果漏液仍较多，要及时报告医师，可以在患者耳后乳突处给予绷带加压包扎，加强换药。8、上消化道出血因脑干受损后反射引起胃黏膜糜烂、溃疡。患者呕吐咖啡色胃内容物，并伴有呃逆，柏油样便。术后注意观察患者的呕吐物及大便情况。如果呕吐为咖啡色胃内容物，排柏油样便，遵医嘱给予留置胃管，应用奥美拉唑40mg加入0.9%生理盐水中静脉滴注，每日2次，以及冰0.9%生理盐水100ml加去甲肾上素8mg和0.9%生理盐水20ml加凝血酶1000u胃管内注入，每6h一次交替应用，于症状消失后渐进流质。9、做好基础护理每2小时翻身一次，采取轴线翻身，按摩受压部位，防止压疮发生，留置导尿的病人，保持尿管通畅，观察尿液的量、性质，每日两次会阴擦洗，防止泌尿系感染。

听神经瘤是颅内神经肿瘤中最多见的一种良性肿瘤，又称前庭神经鞘膜瘤，约占颅内肿瘤的10%，肿瘤多为良性，生长缓慢。好发于中年人。大部分的听神经瘤患者都需要手术治疗，作为患者和家属，术后护理应该注意哪些问题？1、体位体位是听神经瘤术后护理的重要环节。术后患侧耳需要绷带加压包扎，如果需要搬动患者，动作必须轻柔平稳，需双手托住病人头部，防止头颈部扭曲或震动。患者术后回到病房或者送入监护病房时，尚处于麻醉未清醒状态，此时需要取平卧位，头偏向健侧，防止误吸。麻醉清醒后予头高卧位，术后第1天抬高床头15～30度，以有利于颅内静脉回流减轻脑水肿。术后第4～6天根据患者活动力，家属可以协助患者慢慢坐起来，观察有无眩晕、恶心呕吐等情况，甚至可以协助下床或扶着上厕所，根据身体耐受情况逐渐增加活动量。患者卧床阶段，家属需要定时协助其翻身，防止褥疮发生。2、病情观察术后24-48小时，患者通常会在心电监护下严密观察其呼吸、心律、血压和氧饱和度指标。家属需要协助医护人员密切观察有无出现头痛、频繁恶心呕吐、复视，这些都是颅内压增高表现。听神经瘤手术后，由于血细胞随蛛网膜下腔进入脑脊液，会刺激脑产生精神症状，需要观察患者有无烦躁、语无伦次等精神症状，必要时告知医生，采取相应处理。3、保持呼吸道通畅避免痰液堵塞呼吸道而引起窒息及肺部感染，患者咳痰无力时，家属应协助翻身拍背，鼓励咳嗽，配合医生进行吸痰和雾化吸入治疗。4、胃管护理和饮食手术当日需要禁食，手术中医生会为患者放置胃管，术后第1-2天患者可以试饮少量纯净水或温水，吞咽功能良好且无呛咳者可拔除胃管，给予流质饮食，之后遵医嘱逐渐过度为半流质或普食。一旦出现误咽或呛咳，应严格禁食，留置胃管，直至吞咽功能恢复。留置胃管期间，应保持胃管通畅，每次注入前后用温水冲洗胃管，防止堵塞，妥善固定，防止胃管脱出。保证摄入足够的蛋白质与热量，给予高热量、高蛋白易消化饮食促进伤口愈合，少量多餐。必要时可以通过肠外营养来维持机体所需要的营养物质。5、手术切口护理手术通常会有患侧耳后和腹部（术中腹部取脂以填补耳后伤口）两个切口，家属需要配合医护人员观察切口有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。腹部切口应注意有无腹痛和局部隆起等现象，注意不要牵拉腹部引流管，如有异常应立即通知医生，积极处理。6、导尿管护理患者术后除了放置腹部引流管和胃管外，还需留置导尿管，同样需要防止导管牵拉、扭曲、折叠和阻塞。一般留置导尿管2～3天，经夹放导尿管后2-3小时后，患者如有明显尿意，表示膀胱功能恢复良好，可以拔管。7、眼部护理如果存在面神经损伤，可能导致不同程度的面瘫发生，患者可出现眼睑闭合不全。如三叉神经损伤可引起暴露性角膜炎或角膜溃疡。可每日用温湿毛巾轻拭眼部2-3次，清除眼部分泌物。可以用抗生素滴眼液或金霉素眼膏交叉滴眼或涂眼。夜间入睡时用胶布粘合上下眼睑，禁止用手触摸或揉搓眼睛，以免感染引起角膜炎。出院后注意事项1、饮食保持营养均衡，多食高蛋白、高热量、富含维生素的易消化食物，术后一月内软食，忌辛辣、刺激、坚硬及过烫食物。养成良好生活习惯，戒烟酒。2、面神经功能复指导如果患者术后出现轻微面瘫，在术中保全面神经的前提下，面瘫可在术后1年左右自行恢复，应保持乐观情绪。患者在家中可以适当进行面肌运动训练（张口、鼓腮、吹气等），按摩患侧面部，食指、拇指将口角拉向同侧耳做被动训练，以促进面神经的恢复。注意保护眼球，进行睁、闭眼动作训练，促进眼周肌肉功能恢复。3、适当运动，劳逸结合术后半年内避免剧烈运动或重体力劳动，适当进行体育锻炼，增强体质，预防感冒，避免剧烈咳嗽及打喷嚏。户外活动需有人陪护，以防发生意外并注意保暖。4、手术切口护理患者应注意保持伤口清洁干燥、禁游泳、跳水等水上活动。直至复诊时待医生检查伤口并确认其愈合情况。5、定期随访听神经瘤患者术后定期随访十分重要，通常在出院后六个月复查核磁共振，以后每年复查一次。以便及时观察肿瘤的复发及术后的恢复情况。6、心理安慰听神经瘤属脑内良性肿瘤，手术效果好，痊愈后患者仍可参加正常工作。患者家属要帮助患者消除紧张、恐惧心理，积极配合术后随访。如果恢复顺利，通常可以在术后半年渐渐恢复日常工作。

肿瘤大多数是单侧性，少数为双侧性的良性病变，即使多次复发亦不发生恶变和转移，如能切除，常能获得永久治愈。需要提醒的是，听神经瘤的预后还需要做好术后监护，唐都医院神经外科赵天智副教授为大家解析术后监护及出院指导相关问题。严密监测病情变化、呼吸道护理、引流管护理、术后体位、饮食护理、眼部护理、脑脊液漏护理、上消化道出血护理、做好基础护理、出院指导1、严密监测病情变化由于听神经瘤位于后颅窝，手术直接或间接影响脑干功能，出现呼吸、心率改变及意识障碍，加之后颅窝容积狭小，代偿容积相对较小，术后肿瘤残腔若有渗血，极小的血肿即可造成脑疝。因此，术后应密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征及颅内压增高症状，30-60min观察并记录1次，发现呼之不应、瞳孔不等大、血压偏高、脉搏、呼吸减慢，应及时通知医生处理。2、呼吸道护理注意观察患者的吞咽反射和咳嗽反射，由于手术可能损伤舌咽、迷走神经，引起咳嗽无力，痰液不能排出，加之术中全麻插管刺激气管黏膜水肿，分泌物不能及时排除，影响呼吸通道畅，易并发肺炎。因此术后应鼓励患者咳嗽、咳痰，术后6h生命体征平稳者，可以开始翻身，利于痰液排出。对于痰液不能排出的患者，应及时吸痰，清除呼吸道分泌物，并遵医嘱给予雾化吸入，必要时进行气管切开，并做好气管切开后常规护理。3、引流管护理一般听神经鞘瘤患者术毕多数残腔置管引流，目的是引流血性脑脊液，减轻术后反应，并通过观察引流液的颜色来判断是否并发颅内血肿。引流袋高度应适宜，仰卧时以耳屏为基线，侧卧时以正中矢状面为基线，引流袋高度应在基线上10～15cm左右，最高不应超过20cm。过高会导致引流不充分，过低会导致引流过度造成颅内压过低，使患者感到不适。要保留引流管通畅，翻身时避免引流管受压、扭曲或接头脱落。要注意观察引流管颜色、性质和量。若引流液过多，持续血性，应汇报医师注意有无切口内再出血可能，并保持切口敷料干燥，应注意及时更换减少切口感染机会。4、术后体位术后搬运患者时动作需轻稳，安排专人双手稳定患者头部，预防患者头部过度扭曲或震动，全麻未清醒的患者应取侧卧位，以便护理呼吸道。患者意识清醒，血压平稳后，宜抬高床头15～30度，以利于颅内静脉回流减轻脑水肿反应，降低颅内压。体积较大的肿瘤切除后，因颅腔留有较大空隙，故术后24h内应取健侧卧位，翻身时保持头部与身体同时转动，避免颈部扭曲导致脑干移位，引起静脉撕裂造成脑干功能衰竭。5、饮食护理对因后组颅神经术中受牵拉或损伤造成吞咽障碍和呛咳者，术后禁食3 d后试饮水，并备好吸痰器，以防误吸而窒息。若出现呛，应暂时给予鼻饲流质。术后面肌瘫痪及病侧面颊部痛、温觉丧失者，应注意饮食温度，食物不可过热，以防烫伤。6、眼部护理由于手术操作或肿瘤累及面神经、三叉神经，会导致患者术后患侧或双侧眼睑闭合不全。如果发生眼睑闭合不全行凡士林纱布覆盖，防止暴露于干燥空气中，配合眼膏和氯霉素眼药水局部使用。随着神经功能的逐渐恢复，指导患者进行睁、闭眼动作训练和眼眶周围及上下睑软组织按摩，促进眼轮匝肌功能的康复，睡前用手将患侧上睑向下推移，使睑裂闭合严密，以防长时间睡眠中角膜暴露。7、脑脊液漏护理由于手术切口位置特殊，较易发生脑脊液漏。在护理中如果观察到切口敷料浸湿，颜色淡红，应怀疑脑脊液漏。如果发生脑脊液耳漏，给予取健侧头高位，枕下垫无菌巾，勿堵塞外耳道。如果漏液仍较多，要及时报告医师，可以在患者耳后乳突处给予绷带加压包扎，加强换药。8、上消化道出血因脑干受损后反射引起胃黏膜糜烂、溃疡。患者呕吐咖啡色胃内容物，并伴有呃逆，柏油样便。术后注意观察患者的呕吐物及大便情况。如果呕吐为咖啡色胃内容物，排柏油样便，遵医嘱给予留置胃管，应用奥美拉唑40mg加入0.9%生理盐水中静脉滴注，每日2次，以及冰0.9%生理盐水100ml加去甲肾上素8mg和0.9%生理盐水20ml加凝血酶1000u胃管内注入，每6h一次交替应用，于症状消失后渐进流质。9、做好基础护理每2小时翻身一次，采取轴线翻身，按摩受压部位，防止压疮发生，留置导尿的病人，保持尿管通畅，观察尿液的量、性质，每日两次会阴擦洗，防止泌尿系感染。出院指导1、出院后，避免过度劳累紧张，保持充足的休息，六个月内避免重体力劳动。2、加强营养，多食富含纤维素、高蛋白、高维生素饮食，提高身体素质，促进恢复，预防感冒，保持大便通畅。3、出院后一个月内保持头部伤口的清洁，避免碰撞、抓伤口及洗头。4、出院后准时、正确遵医嘱服药，嘱病人进行耐心、有效的锻炼，促进脑神经功能的恢复。5、保持良好的心理状态，积极参与力所能及的社会活动，最大限度地促进机体的康复并重返社会6、定期门诊随访，如遇头疼、呕吐、视力下降等应及时到医院进行就诊。

患者：李某，45岁 三年前出现左耳听力下降，一年前出现视物模糊，一直未引起重视。今年突然出现左耳听力完全丧失，并伴随恶心、呕吐的现象。前往当地医院就诊，MRI磁共振显示左侧桥小脑角区占位呈低信号，压迫脑干。当地医院无法治疗，前往我院就诊。经诊断听神经瘤，安排入院手术治疗。 增强MRI扫描可见肿瘤不均匀强化，边界清楚，脑干、小脑受压明显。四脑室变形。 术前评估： 左侧面部痛、温觉减退；面瘫分级2级。 术后CT显示： 肿瘤完整切除，周围受压移位脑组织复位，未见脑组织挫伤、出血等。 空军军医大学唐都医院神经外科五病区贾栋主任： 听神经瘤是最常见的颅神经肿瘤之一，常常表现为耳鸣、耳聋、眩晕、面肌抽搐、泪液减少，面瘫等。压迫脑干、小脑还可以出现偏瘫、走路不稳、发音困难、声音嘶哑、吞咽困难等，一旦发现应该及早手术治疗。 贾主任强调：听神经瘤切除手术的关键点和难点是面神经的保护，由于面神经和听神经紧贴，肿瘤直接压迫面神经常常导致面神经变得极其菲薄，难以辨识。因此切除听神经瘤而保留面神经成为听神经瘤切除的一个难点。尤其是巨大听神经瘤术后面瘫是手术最常见的并发症。同时由于重度面瘫眼睑不能闭合、泪液减少，常导致暴露性角膜炎，出现患眼视力下降，甚至失明。我们遵循精准微创的理念应用显微镜和术中电生理监测，面神经保留率得到较大的提高。

1、男性，26岁，2、右耳听力下降，耳鸣3年，加重1个月。3、术前磁共振可见肿瘤位于右侧脑桥小脑角处，肿瘤实性，强化明显，大小2X2X1.5cm4、术前听力检查（电测听）提示患者听力正常。此患者肿瘤体积较小，且术前存在有效听力，手术不仅要全切除肿瘤，保护面神经功能，还要争取保留右侧听力。手术在电生理监测下进行， 最终全切除肿瘤，面神经保留完好，术后患者无面瘫表现，术后听力较术前略下降，但是保留了有效听力，耳鸣较术前减轻，患者右耳能正常接听电话。图 上面2张图为术前磁共可见肿瘤强化均匀。下面2张图为术后MRI可见肿瘤切除满意，红色箭头示内听道内肿瘤也切除干净。图 术后电测听，右耳听力较术前下降，但是均在50dB以下。听神经瘤保留听力具有一定的挑战性，保留听力的条件通常肿瘤直径小于2cm，听力在50dB以下，言语分辨率大于50%。此种条件下，听力术后保留率约30-40%，有些报道能达到60%。蜗神经（听力的神经）属于感觉神经，非常脆弱，牵拉，缺血，都可能引起蜗神经的损伤，导致术后听力的下降。不同于面神经等运动神经，即使手术中对面神经有轻度损伤，面神经功能是可以逐渐恢复的，但是蜗神经一旦损伤，几乎是不可恢复的。

　　听神经瘤手术已逐渐成为功能性手术，患者对保留面听功能的要求非常高，因此，临床医生对听神经瘤的治疗，应将保留面听功能作为选择治疗指征和方式的重要参考因素，充分考虑肿瘤分期、位置、生长速度、是否囊性变、患侧或侧听力水平、患者年龄、全身状况、心理预期、社会角色等，综合选择治疗方式。 　　听神经瘤常见不同手术入路及适应证 　　听神经瘤手术常用包括乙状窦后入路、迷路入路、耳囊入路、颅中窝入路。 　　1、乙状窦后入路：经乙状窦后缘、横窦下缘进人桥小脑角 　　（1）适应证：适用于任意大小肿瘤； 　　（2）优势：能够保听，可以处理肿瘤与脑干的粘连。暴露肿瘤所需时间较短； 　　（3）不足:术后颅内血肿、梗死发生率高于经迷路入路。 　　2、迷路入路：以骨性外耳道后壁和面神经垂直段为前界、颅中窝底硬脑膜为上界、乙状窦为后界、颈静脉球为下界、切除乳突及部分迷路，进入内听道和桥小脑角。 　　（1）适应证：适用于任意大小、不考虑保存听力的听神经瘤； 　　（2）优势：手术入路较为直接，脑组织牵拉小。术后面瘫发生率低于乙状窦后入路； 　　（3）不足：术后手术侧听力丧失，手术操作时间相对较长。 　　3、耳囊入路：切除范围除迷路的范围外，还包括外耳道，鼓室内容物及耳蜗，面神经以骨桥形式保留在原位，能充分暴露岩尖及桥小脑角前部，适用于大听神经瘤，尤其是侵犯耳蜗、岩尖及桥小脑角前方扩展较多的肿瘤。 　　4、颅中窝入路：于颞骨鳞部开骨窗，经颅中窝底、内听道顶壁进入内听道，可暴露内听道所有内容到及部分桥小脑角。 　　（1）适应证：适合于切除内听道或桥小脑角部分直径不超过10 mm的肿瘤，是可能保留听力的径路； 　　（2）优势：无需牺牲听力就能充分暴露内听道的3个侧壁的方法； 　　（3）不足：面神经损伤风险相对较大，暴露空间及角度有限，颞叶损伤等。

听神经瘤是颅内神经肿瘤中多见的一种良性肿瘤，又称前庭神经鞘膜瘤，约占颅内肿瘤的10%，肿瘤多为良性，生长缓慢，好发于中年人。听神经瘤手术治疗术后需要注意的事项包括几个方面。体位是听神经瘤术后护理的重要环节。术后患侧耳需要绷带加压包扎，如果需要搬动患者，动作必须轻柔平稳，需双手托住病人头部，防止头颈部扭曲或震动。患者术后回到病房或者送入监护病房时，尚处于麻醉未清醒状态，此时需要取平卧位，头偏向健侧，防止误吸。麻醉清醒后予头高卧位，术后第1天抬高床头15～30度，以有利于颅内静脉回流减轻脑水肿。术后第4～6天根据患者活动力，家属可以协助患者慢慢坐起来，观察有无眩晕、恶心呕吐等情况，甚至可以协助下床或扶着上厕所，根据身体耐受情况逐渐增加活动量。患者卧床阶段，家属需要定时协助其翻身，防止褥疮发生。术后病情观察24-48小时。患者通常会在心电监护下严密观察其呼吸、心律、血压和氧饱和度指标。家属需要协助医护人员密切观察有无出现头痛、频繁恶心呕吐、复视，这些都是颅内压增高表现。听神经瘤手术后，由于血细胞随蛛网膜下腔进入脑脊液，会刺激脑产生精神症状，需要观察患者有无烦躁、语无伦次等精神症状，必要时告知医生，采取相应处理。保持呼吸道通畅。避免痰液堵塞呼吸道而引起窒息及肺部感染，患者咳痰无力时，家属应协助翻身拍背，鼓励咳嗽，配合医生进行吸痰和雾化吸入治疗。胃管护理和饮食。手术当日需要禁食，手术中医生会为患者放置胃管，术后第1-2天患者可以试饮少量纯净水或温水，吞咽功能良好且无呛咳者可拔除胃管，给予流质饮食，之后遵医嘱逐渐过度为半流质或普食。一旦出现误咽或呛咳，应严格禁食，留置胃管，直至吞咽功能恢复。留置胃管期间，应保持胃管通畅，每次注入前后用温水冲洗胃管，防止堵塞，妥善固定，防止胃管脱出。保证摄入足够的蛋白质与热量，给予高热量、高蛋白易消化饮食促进伤口愈合，少量多餐。必要时可以通过肠外营养来维持机体所需要的营养物质。手术切口护理。手术通常会有患侧耳后和腹部（术中腹部取脂以填补耳后伤口）两个切口，家属需要配合医护人员观察切口有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。腹部切口应注意有无腹痛和局部隆起等现象，注意不要牵拉腹部引流管，如有异常应立即通知医生，积极处理。导尿管护理患者术后除了放置腹部引流管和胃管外，还需留置导尿管，同样需要防止导管牵拉、扭曲、折叠和阻塞。一般留置导尿管2～3天，经夹放导尿管后2-3小时后，患者如有明显尿意，表示膀胱功能恢复良好，可以拔管。眼部护理。如果存在面神经损伤，可能导致不同程度的面瘫发生，患者可出现眼睑闭合不全。如三叉神经损伤可引起暴露性角膜炎或角膜溃疡。可每日用温湿毛巾轻拭眼部2-3次，清除眼部分泌物。可以用抗生素滴眼液或金霉素眼膏交叉滴眼或涂眼。夜间入睡时用胶布粘合上下眼睑，禁止用手触摸或揉搓眼睛，以免感染引起角膜炎。

听神经瘤是桥小脑角区最常见的一种良性肿瘤，约占该区肿瘤的85%～92%，多起自第八对颅神经前庭支施万细胞，又称前庭神经鞘瘤或位听神经施万细胞瘤。起源于耳蜗支者极少见，听神经瘤多发生于内听道附近，增大后向CPA发展。肿瘤的供血多来自小脑前下动脉，此外基底动脉桥支、小脑后下动脉及内听动脉均可参与血供。听神经瘤手术后面瘫分两种情况术中面神经解剖保留的面瘫即术中面神经的结构保持完整，连续性没有中断，因术中面神经受到机械性刺激而出现的面瘫。对于这部分患者而言，应通过主动面肌锻炼（坚持早、中、晚进行抬额纹、皱眉、闭眼、呲牙、鼓腮等）、被动按摩、揉搓、理疗及针灸等促进面瘫的恢复，大部分患者的面瘫在术后半年内会有不同程度的恢复。但如果超过半年，面瘫还没有恢复，就应考虑尽早就诊。术中面神经没有解剖保留即术中面神经断裂，甚至面神经与肿瘤一块被切除，那么面瘫自行恢复的可能性就微乎其微了，就应该毫不犹豫尽早进行神经吻合了。对于听神经瘤术后面瘫，一定要咨询神经外科医生，术中面神经是否解剖保留，以便于决定下一步的治疗。那么，手术成功率高吗？能将肿瘤完全切干净吗？听神经瘤的外科手术发展至今，成功率达到98%以上，风险极低。听神经瘤手术的目的就是将肿瘤尽可能切干净，而且患者首次手术也是治愈这种良性肿瘤的最好时机。如果切不干净，二次手术甚至三次手术会越来越困难，所带来的手术风险、不良反应会越来越大。目前来讲，手术基本上能够把肿瘤全切，并且可以保护患者的正常的面听神经。听神经瘤诊断需要做哪些检查？1、病史典型的听神经瘤具有上述渐进性加重的临床表现。听神经瘤患者常见症状有听力改变、面神经三叉神经痛受累，头痛及前庭功能异常等症状。2、神经耳科检查由于病人早期仅有耳鸣、耳聋，常在耳科就诊。常用的是听力检查及前庭神经功能检查。（1）听力检查：有4种听力检查方法可区别听力障碍是来自传导系统、耳蜗或听神经的障碍听力测验，第Ⅰ型属正常或中耳疾病；第Ⅱ型为耳蜗听力丧失；第Ⅲ、Ⅳ型为听神经病变音衰退阈试验。如果音调消退超过30dB为听神经障碍，短增强敏感试验积分在60%～100%为耳蜗病变，双耳交替音量平衡试验有增补现象的属耳蜗病变，无增补现象的属中耳或听神经病变。（2）前庭神经功能检查：听神经瘤多起源于听神经的前庭部分，早期采用冷热水试验几乎都能发现病侧前庭神经功能损害现象、反应完全消失或部分消失。这是诊断听神经瘤的常用方法。但由于从前庭核发出的纤维经脑桥交叉至对侧时位于较浅部，容易受大型桥脑小脑角肿瘤的压迫，健侧的前庭功能也有10%左右病人可以受损。3、影像检查（1）颅骨X线片：岩骨平片见内耳道扩大、骨侵蚀或骨质吸收。（2）CT及MRI扫描：CT表现为瘤体呈等密度或低密度，少数呈高密度影像。肿瘤多为圆形或不规则形，位于内听道口区，多伴内听道扩张，增强效应明显。MRIT1加权像上呈略低或等信号，在T2加权像上呈高信号。第四脑室受压变形，脑干及小脑亦变形移位。注射造影剂后瘤实质部分明显强化，囊变区不强化。