儿童保健中心

难言改观：医生眼中的看病难与看病贵看病难、看病贵”是近年来老百姓最关注的焦点之一，随着医改的不断深入，这些问题是否得到缓解？2011年12月，丁香园、中国青年报、搜狐、中国医院管理协会四家联合发起此调查。这次调查共吸引了一万余名医生的参与，有接近6成的被调查者来自三级医院，其中70%以上具有中高级职称，遍及临床的各个科室和专业。1.医生普遍认可基药制度总体而言，医生普遍认同基本药物制度。在疗效同等的前提下，不仅超过八成的医生愿意从基药目录中选择药物，而且有将近一半的医生在日常临床实践中，处方中基药所占比例超过了50%2.检查互认制度未获广泛支持检查单互认制度是一项国家积极推行的制度，不过这项制度在很多医院难以贯彻实施。对此参与调查的医生中有超过6成的人认为，有疾病是动态发展变化的，需要持续检查，不能以一次检查为准。医生开出过于全面的检查单，只有不到30%是为了检查更精确，从而帮助临床诊断。将近70%的医生认为，全面检查有助于保留证据，减少医患纠纷。这或许是举证责任倒置、医患关系紧绷的窘况催生的尴尬现实吧。药占比制度在很多医院中也是一个对医生的强制性规定，对这一制度，不少医生颇多烦言，有超过一半的医生反对控制药占比，认为控制药品比例是反科学的，不利于临床治疗。病情动态发展的现实是检查互信制度难以推进的重要原因医生开出过于全面的检查单的原因超过一半的医生反对对药占比进行控制3.门诊人数居高不下折射看病难的困境难尚未扭转看病难看病贵曾被认为是压在人们头上的三座大山之一，同时也是相关部门近年以来一直强调要着力解决的的问题。然而遗憾的是从此次调查得到数据来看看病难的解决之路依然漫漫。这一现实从被调查医生的门诊量就可见一斑。有三成医生每天门诊量在50人以上，甚至有6%的医生每天的门诊量超过了100人。每位患者分配得到面对面沟通时间少之又少。这在无形中不仅增加了医疗差错的可能，同时也不有利于医患关系的良性发展。医生的管床数量及其所在科室的加床率也是反映看病难的指标，超过一半的医生管床数超过20，超过60%的医生所在科室都有加床情况。被调查医生每天门诊的患者数量被调查医生住院工作期间所在科室的加床率情况超过一半的医生管床数超过204.看病贵绷紧医患关系由于政府投入不足、医保不健全、支付渠道不畅等种种因素的存在，看病贵早已被诟病日久。这一困境不仅殃及广大患者，有时还祸及医生。调查数据表明，患者对医生的投诉中，约有一半是因为费用过高所致。患者对医生不满主要是因为收费问题近年来，医闹尤其是恶意医闹的出现更是加剧了医患纠纷，恶化了医生正常的从医环境。接近九成的被调查医生认为，就他们的亲身经历或耳闻目睹，医闹现象在逐年增加。这也反映了医患关系日益恶化的现实。近九成医生认为医闹现象逐年增加5.现行医疗收费难以体现人的价值从华佗再世到妙手回春，这些对医生的赞语中无不体现了医疗实践中医生才是真正的中心，但遗憾的是，由于种种因素，现行的医疗收费制度不但丝毫没有体现这一 点，反而是本末倒置。当被问及门诊挂号费、标准手术费及处置费标准的观感时，大部分医生都认为收费偏低，对于药费和检查费（生化检查，影像检查等）标准， 大部分医生则认为偏高。大部分医生认为门诊挂号费用偏低手术费用同样也被普遍认为偏低接近6成的医生认为药费偏高6.多数医生对薪酬不满，希望能有所提高有民间学者曾调研发现，中国医生收入上是世界上相对最差的，发达国家医生的收入是中国同行的40倍左右。虽然二者的医学教育体系不可同日而语，但在我国，从医仍是一个入行门槛相当高的行业。想要成为一名真正能承担起患者性命相托的医生，不但要经历十数年的寒窗苦读，而且还要终身学习。然而在中国，这些付出所得的却少的可怜。此次调查表明，医生们在回答对薪酬是否满意时，只有约5%的医生选择了非常满意或满意。只有约5%的医生对薪酬满意尽管社会上仍存在很多较医生处境更困难的群体，但以此来规避医生要求提高薪酬的呼吁实属诡辩。正如不久前著名经济学家张维迎所说，医务人员与我们所有人一样，都有理由以合法的形式拿到合理的报酬；如果不能以合法的形式得到合理的报酬，就会导致不合法的报酬，包括回扣、红包等等，最后污染了整个医疗队伍。如果医务人员能够拿到合理的报酬，就可以解决医务人员成为药厂代理人的问题，使得医务人员真正成为患者的代理人。此次调查得到的结果也印证了这一说法，大部分医生期望能大幅提高薪酬，以避免大处方大检查现象的出现。展望未来，改善从医环境，提高医师待遇是医生最为关注的两个焦点。大部分医生期望能大幅提高薪酬改善从医环境，提高医师待遇是医生最为关注的两个焦点7.结语医改已三年，几近收官；看病难与贵，难言改观；每月五斗米，情何以堪；病家苦与痛，尽在眼帘；下笔与下刀，踌躇再三；医患同战壕，你我并肩；未来怎么办，呼唤春天。

手法按摩配合支具固定治疗小儿拇指狭窄性腱鞘炎63例疗效观察 刘 建 刘 川（重庆市万州区妇幼保健院儿保科 重庆万州 404000）摘要 【目的】观察手法按摩配合支具固定治疗小儿狭窄性腱鞘炎的疗效。【方法将63例分为治疗组与对照组，其中治疗组38例，采用手法按摩配合支具固定，对照组25例，采用单纯的手法按摩，疗程结束后进行疗效比较。【结果】治疗组有效率97.3%，对照组有效率88.0%。【结论】治疗组明显优于对照组。 关键词： 手法按摩； 支具固定； 屈指肌腱炎分类号：R 文献：B 笔者自2007年1月至2011年1月以来，分别采用手法按摩配合支具固定和单纯手法按摩治疗小儿拇指狭窄性腱鞘炎63例，现介绍如下：1 临床资料1.1 一般资料 本组63例，均为我院儿保门诊确诊为先天性拇指狭窄性腱鞘炎的患者，分为治疗组38例，对照组25例。治疗组：男性23例，女性15例，年龄：8个月~3.7岁；平均年龄1.9岁，对照组：男性14例，女性11例，年龄：9个月~3.2岁，平均年龄1.8岁。1.2 诊断标准 拇指屈曲畸形, 掌指关节处扪及结节, 无明显压痛者, 可诊断为先天性拇指狭窄性腱鞘炎[3]。较轻者一指单纯有弹响, 能自主屈伸拇指。长期屈曲挛缩使掌指关节过伸半脱位, 还可能影响拇指的发育。 2 治疗方法治疗组采用TDP照射+手法按摩+低温热塑板固定；对照组采用TDP照射+手法按摩。所有患者在手法治疗前用TDP照射患部20min，再予以被动活动患指。2.1 手法按摩 采用中医正骨手法，治疗过程分三步：第一步：捻揉法：患者由父母抱着取坐位（由于患者年龄较小），患儿取坐位，医者一手握住患侧手掌根部，另一手食指放于第一掌指关节背侧处以作支点，同时拇指置于掌指关节掌面做捻揉动作，并以拇指指尖在患处作静压镇定手法1O～15秒，可连续操作5～10次。时间约为3～5min。用力由轻到重，使局部坚硬压痛点软化。第二步：理筋法：患儿取坐位，医者以拇指指腹从患处沿肌腱走向由近端向远端推理（患处→→指尖），同时对第一掌指关节作回旋摇动动作，以增加掌指关节的活动幅度，时间约为2～3min。第三步：过度屈伸牵拉法：医者一手握住患儿患侧掌根，以另一手拇食捏住患侧拇指末节进行牵拉，同时把患侧拇指摆在外展位做被动过度屈伸运动20次左右后，再重复操作手法第一项。牵拉屈伸时注意切忌使用暴力，以免造成关节损伤。2.2 支具固定 材料采用低温热塑板（广州科莱瑞迪医疗器材有限公司制造，型号：PS--1612A）。2.2.1 制作测量方法：第一步：患儿取坐位，充分暴露患处，助手将患儿患侧上肢平放在治疗台上，掌心向上，使拇指处于功能位；第二步：医者用软皮尺测量从患侧拇指指腹沿着大鱼际内侧边缘到小鱼际中点处的距离；第三步：测量掌根部到掌心中点的 距离乘以2；第四步：测量患侧拇指指腹到虎口处的距离。2.2.2 制作步骤：第一步：将测量好的材料以掌根部到掌心中心的距离为中点剪开至虎口处；第二步：患儿取坐位，充分暴露患处，第一助手将患儿患侧手部处于正中位，第二助手使患儿患侧拇指处于功能位，其余四指充分伸展；第三步：医者将准备好的材料拿到恒温水箱里加热（水温65°~70°）待完全软化后取出；第四步：医者将准备好的材料以虎口为中心点，将剪开部分分别置于手背部和手掌部；第五步：待支具完全冷却定型后取下，用剪刀修去多余部分材料，在用魔术贴粘上即可。3 治疗结果3.1 疗效评定标准 治愈：32例，拇指完全处于正常功能位，活动自如无任何影响。显效：3例，拇指基本处于正常功能位，拇指指间关节屈伸稍受限，弹响消失。有效：2例，拇指指间关节屈伸稍受限，但弹响仍然存在。无效：1例，拇指疾患无任何改善。3.2 结果 以20天为一个疗程，3个疗程结束后进行疗效评定。 表1 两组治疗后疗效比较——————————————————————————————— 组别 n 治愈 显效 有效 无效 显效率——————————————————————————————— 治疗组 38 32 3 2 1 97.3 对照组 25 12 6 4 3 88.0——————————————————————————————— 上表可以看出，治疗组显效率97.3%，对照组显效率88.0%，二组较有差异。故治疗组明显优于对照组。4 讨论 小儿手指狭窄性腱鞘炎医学上又名“屈指肌肌腱炎（tenosynovitis stenosans or narrow tenosynovitis）”，俗称“弹响指”、“扳机指”，各手指发病的频率依次为中、环指，其次为拇、食指，小指最少。但小儿发病部位拇指尤为多见。故发病在拇指的又称“拇长屈肌腱鞘炎”、俗称“弹响拇”，其主要病因为先天性肌腱发育异常，主要临床表现为拇指屈伸时有弹响，或者指间关节交锁于屈曲位，可在掌指关节处扪及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指时该结节随屈肌腱上下移动，或出现弹拨现象，即感到弹响发生于此处[1]。小儿拇长屈肌腱鞘炎可引起患病手指功能障碍，早期治疗可明显改善手指功能障碍，传统的外科手术治疗治愈率高，但手术要求相对严格，同时也带来创伤的肌肤之痛，。相对而言，单纯手法按摩虽可有缓解、解除病灶疼痛的功效，疗效有限，复发率高，手法按摩配合支具固定疗效好，复发率低且简易方便，值得推广。 参考文献（书籍）[1] 吴在德，吴肇汉 主编 外科学[M]第7版 北京: 人民卫生出版社, : 830～831 [2] 潘少川 主编 实用小儿骨科学[M]第二版 山东：科技出版社，2005：76（期刊）[3] 侯冠华，徐军. 先天性屈指肌腱狭窄性腱鞘炎20例报告[J]. 航空航天医药. 2010.10.1919