颞下颌关节紊乱病

不可复性盘前移位，是不是都需要手术？要看具体情况：若是早期，特别是关节绞索后可张开或经被动张口即可恢复正常开口及弹响者，多半不需要手术复位，可通过保守治疗：即下颌前伸张口锻炼及定位合垫来治疗。早期更多见的情况，是需通过关节腔注射玻璃酸钠改善关节的运动度，可直接恢复到或需结合手法复位到可复性盘前移位的状态：恢复关节活动度及弹响。之后可根据条件，通过定位合垫复位到正常盘突关系。图片是通过手法复位成功的术前磁共振。    若患者病史过长，致关节盘特别短小，而又没有明显症状（如疼痛及张口受限）和体征（下颌后缩或偏缩颌、前牙开牙合等）者，可不做专业治疗，或仅保守治疗：关节腔注射玻璃酸钠。

颞颌关节紊乱的病因是啥？关节紊乱的病因其实和很多因素有关，所以具体的病因不明，我们总结一下和以下几点有关：1.关节的压力过大：这里的压力是指关节的物理压力，比如长期的紧咬牙，深覆合，托腮，吃硬的难嚼的食物，长期的偏侧咀嚼，甚至是外力撞击等因素。(以上因素都是关节外力过大，或者长期不均衡，而导致一侧或者双侧关节出现问题)。2.下颌的后缩：下颌的后缩大部分是咬颌问题，比如凸颌（地包天矫正的患者），缩颌（下巴短的患者），长期的含胸驼背头前伸的患者3.精神因素：主要是焦虑抑郁啊等心理因素，或者是熬夜，精神压力大的患者，会间接引起第1钟因素（关节压力大）从而导致关节问题。这类患者往往是把小的问题不断的放大，把小的毛病想成大毛病。#颞下颌关节紊乱#关节弹响#张口受限#大小脸

颞颌关节的治疗方案总是有患者问，医生，我的治疗方案是什么？我简单按类别给大家说一下我们的治疗思路：按照目前常用的分型，我们将颞颌关节紊乱分为三大类：第一类：肌源性问题肌源性问题，顾名思义就是肌肉的问题。这类患者主要表现为长期的张口受限和持续的疼痛。针对这种情况，我们一般通过理疗和手法配合一定的药物缓解疼痛，改善张口度。第二类：关节盘移位型我们主要说一下其中的两种分型留盘的基理都一样：牙齿不咬紧，下颌不后缩关节盘可复性移位（很多患者理解的弹响）可复性移位一般来说，如果感觉对自己没什么影响，不治疗也可以。如果感觉对自己是一个困扰，或者害怕加重到后期变成不可复，我们的干预措施主要包括：①.6-10次的治疗，让关节能适应在不弹响的状态。②.4—6周的特制颌垫，第一天24小时戴，后面睡觉戴③.三个月左右的饮食控制④.姿势，习惯，睡觉等细微调整整体的治疗时间根据治疗情况观察，一般6-10天左右。治疗效果：一般在佩戴颌垫4-6周后可以达到大多数患者不响，或者偶尔弹响一两次。或者从以前的每一次都响变成早上起来响一次，或者吃饭过程中响一下，其他时间不响。无论是彻底不响，还是变成偶尔响一次，我们都认为是有效果的。不可复性关节盘移位（张口有受限的患者）很多患者看到不可复移位的诊断都很害怕，怕脸歪，怕嘴歪等。其实只有一部分不可复患者会引起张口受限。一般来说两个月左右的不可复性关节盘移位，手法复位的概率特别高，配合响应的理疗(同上面的可复性移位治疗方案)，恢复到完全正常的概率高达百分之八十。也有一部分时间长的患者关节盘形态正常，也可以复位稳定成为正常的关节。张口受限或者歪斜时间较长的患者：这类手法复位不了的患者，治疗的选择无非两种：第①种：仍然追求复位的，可以考虑手术，有微创的，也有开放性手术的。第②种：追求功能的我们通过把关节盘往前推，使其前移的更多点，不妨碍关节盘的活动，也可以在两周左右达到功能正常（主要表现为疼痛，异响和张口度的改善）第三类：骨关节病等问题颞颌关节紊乱我们一般推荐保守治疗，即使一部分患者没法恢复到完美如初的状态，也可以达到功能不受限的状态。但是有以下几个问题的，我们一般推荐手术：严重的骨关节炎，骨关节病，门牙开颌，骨质异常，髁突磨损吸收严重的。这类保守治疗效果差，一般推荐手术治疗#颞下颌关节紊乱#关节弹响#张口受限#大小脸

饮食的控制（这个内容主要是发给我们治疗后的患者的）首先是饮食控制的时间：一般来说咬颌的恢复需要3-6个月左右，也就是说我们饮食控制也要3-6个月左右。饮食控制我们主要分以下几个点来说，好记又好懂：①.食物的材质选择：薄的脆的硬的难嚼的以及不易消化的食物在控制的时间内不能吃。（比如：薯片，煎饼，牛肉干，猪肉脯，坚果，甘蔗，芹菜等）那么能吃什么呢？肉圆肉馅水饺馄饨，米饭馒头等主食都是没问题的，鱼肉，蔬菜(煮好了和注射一起吃)，炖的很烂的肉，等，或者打碎的食物问问可以。②.大口吃饭：很多人关节有问题就小口吃东西，这种想法完全错误，我们主张大口吃饭，不要怕关节响③.双侧咀嚼，不要用最后面的磨牙嚼东西总的感觉是囫囵吞枣，我们留盘的主要方法是牙齿不咬紧和下颌不后缩。那么我们在咀嚼食物的时候，牙齿也不要后缩，略前伸以后后牙都是有空隙的，这个时候我们只有后牙不完全咬上，关节就不会掉。但是食物也没办法完全咀嚼充分。④.不要啃苹果啃东西，主要是引起下颌的后缩，从而导致关节盘移位#颞下颌关节紊乱#关节弹响#张口受限#大小脸

颞下颌关节紊乱病的常见症状一般主要症状是张口障碍、疼痛、异响。为了方便医生了解您的病情，最好能提供以下信息：1、主要的症状是疼痛、张口受限、弹响的其中哪一种？或者哪几种？多长时间了？2、自己觉得近期疾病的发生或者变严重是由于什么原因？3、已经做过什么评估或者治疗？结果如何？效果如何？4、提供张闭口、左右侧移下巴的正面视频；侧面张口到最大的视频（头面部都要显示）5、想让医生提供什么帮助和答疑？6、颞下颌关节的核磁共振是必备的影像学检查，问诊时请提供图像。（可以不用文字报告）。个别骨性问题，还需要cbct。

这一期我们花时间来和大家谈一谈近年来患者最关心也是临床医生被问的最多的话题：颞下颌关节紊乱病的手术治疗。从开始时的抵触，到后面逐渐接受，再到现在的“一刀难求”，颞下颌关节紊乱病手术治疗的“独特魅力”到底在哪里？为什么需要手术治疗？颞下颌关节紊乱病主要分为：咀嚼肌紊乱病、关节结构紊乱病、炎性病、骨关节病四大类。治疗方法通常有保守治疗：如药物治疗、物理治疗、物理因子治疗、关节腔冲洗、咬合板等。手术治疗：如关节镜手术、开放锚固术等。保守治疗通常对咀嚼肌紊乱病或可复性关节盘前移位有一定效果，但对于不可复性关节盘前移位、关节盘穿孔及骨关节病等治疗效果有限。值得注意的是，对于儿童和青少年颞下颌关节病，未经及时治疗的后果可能是颌骨发育障碍，最终导致牙颌面畸形，咬合紊乱等。如果能对儿童和青少年颞下颌关节病早诊断和早治疗，就有可能避免以后的正颌等复杂手术！什么情况需要手术治疗？1.核磁共振及CT诊断为颞下颌关节紊乱病，经保守治疗无明显效果；2.颞下颌关节盘不可复性前移位并伴有中、重度张口受限及疼痛；3.颞下颌关节盘穿孔、关节骨退行性病变并伴有重度张口受限及疼痛。什么是关节镜手术？关节镜手术是最常用的颞下颌关节病手术治疗方案之一，对于保守治疗未明显改善且满足手术指征的患者，关节镜手术是根治颞下颌关节病伴关节盘前移尤其是不可复性关节盘前移患者的优先选择。其主要特点为：微创（3mm小切口）、快速（用时仅15-20分钟）、高效（95%成功率）、复发率低、并发症少。对于儿童和青少年关节源性牙颌面畸形患者，关节镜下盘复位术辅以颌垫治疗可使移位关节盘恢复到正常的解剖位置，为髁突提供良好的生长环境，可很大程度上促进已吸收髁突的再生，从而改善牙颌面畸形，最终达到“微整形”的良好治疗效果，这是保守治疗所难以实现的。总而言之：对于满足手术指征的颞下颌关节病患者或保守治疗无效者，尤其是儿童和青少年群体，应尽早到专业医疗机构进行手术治疗。上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科几十年来攻坚颞下颌关节疾病，开创性提出关节-咬合-颌骨三位一体联合诊疗理念，创新性研发微创关节镜盘复位术（适用于早中期关节盘移位）和关节盘锚固术（适用于中晚期关节盘移位）等手术技术及手术器械，构建了专业的颞下颌关节病综合诊疗团队，诊治了大量颞下颌关节病患者，取得了良好的临床效果，让颞下颌关节病不再成为广大患者的困扰。

我们在日常生活中可能会遇到嘴巴张不开的情况，一般是咬了一些硬的或者韧性的食物比如甘蔗、炸年糕，做了大张口动作比如啃苹果、汉堡或者大笑、打哈欠，也有仅仅睡了一觉就发现嘴巴张不开了的情况。前几天笔者在追综艺的过程中也看到歌手王栎鑫遇到了这个问题，并且被摄像头记录了下来。在这里需要科普一下的是，如果发生嘴巴张不开或者张不大的情况，基本不太会是“下巴脱臼”的问题。“下巴脱臼”或者“掉下巴”的医学称谓是“颞下颌关节脱位”，具体的表现是嘴巴完全不能闭合，这跟嘴巴不好张开是不是完全相反的表现哦？因此，如果出现了反复多次张不开嘴巴的情况，也无须担心会变成“习惯性脱位”，道理很简单，张不开或张不大嘴这种情况从一开始就不是“脱位”。嘴巴张不开或者张不大呢，一般首先要考虑的就是“颞下颌关节紊乱病”。这里再接一个小科普，“颞下颌关节紊乱病”是一大类疾病/问题的总称，所有涉及颞下颌关节以及咀嚼肌的问题大部分都可以划分到“颞下颌关节紊乱病”里[1]。而且不要看到“紊乱”就感到惊慌失措哦，这个“紊乱”其实是英文“disorder”的意译。什么是“disorder”？达不到“disease”标准的问题呗。所以呢，“颞下颌关节紊乱病”的原始定义甚至不能称为“疾病”，当然这一大类疾病/问题下会有具体的亚型或者亚分类，严重程度轻重都有，决定了治疗方式从保守到手术俱全，这里不展开，但请记得绝大多数是可以保守治疗的，无需惊慌。从“颞下颌关节紊乱病”的定义来看，是有肌肉源性（咀嚼肌的问题）、关节源性（颞下颌关节的问题）和混合性（咀嚼肌和关节都）的区别的[2]。因此，嘴巴忽然张不开或者张不大，有可能是肌肉引起的，也有可能是关节引起的。根据笔者在在颞颌关节专科门诊多年看诊的临床经验，大部分的急性张口受限原因无外乎①急性肌肉劳损（常常伴随炎症）；②急性关节炎症（主要为滑囊炎或者关节囊炎）。这些急性张口受限一般都会伴随疼痛症状。那么接下来就是重点了：突然嘴巴张不开或者张不大时，如果同时伴随有明显的张口痛、咀嚼痛等疼痛症状，首先应该减轻肌肉关节负担和控制炎症。具体可采用的方式为：休息，不要因为张口受限而反复刻意尝试大张口，避免二次伤害；避免咬硬性或韧性的食物；口服消炎镇痛药（首选非甾体类抗炎药或对乙酰氨基酚），比如口服塞来昔布、艾瑞昔步等药物（或者更容易获取的芬必得、散利痛等），外用消炎镇痛药，比如在疼痛的耳前部位大范围涂扶他林，也可以贴一些家庭备用的治疗关节痛的“伤筋膏药”但需要注意脸部皮肤娇嫩小心过敏问题。注意，急性期不要热敷不要热敷不要热敷，重要的事情说三遍，急性损伤/炎症立刻热敷是什么后果大家都知道吧？想要热敷建议1周之后。当然，既然是急性肌肉劳损或者关节发炎引起的张口受限，那是具有高度的自愈性的，一般来讲，就算是没有任何干预，2周内也可以自行恢复[3]。因为急性炎症会自行吸收消散，这是人体的恢复机制决定的。甚至年轻体壮的朋友们2-3天就自愈了，可以继续愉快地哈哈哈和吃吃吃了。等待自愈的过程中也要注意避免咬硬物韧物、控制张口度，保证充足的休息和睡眠，不然恢复过程会很漫长并且出现病情反复哦。上一段建议的药物处理可以大大减轻疼痛和缩短病程。再补充两种情况①在咬硬物、大张口等等行为后出现了颞下颌关节区的疼痛，但张口还是自由的，这一情况处理同上无差异，好好休息静待自愈或者配合用药。②超过2周不能恢复，甚至配合用药了都没能恢复正常张口，建议尽快找到就近的有颞颌关节专科的医院就诊。虽然最好能够在发生问题的第一时间到专科就诊，但考虑到很多医院甚至很多城市都没有这一专科的实际情况，也可以先自行观察或处理。最后的最后，如果在张口受限恢复之后，又反复出现了关节弹响、卡顿、疼痛等情况，也建议尽快颞颌关节专科就诊，必要时需要做颞颌关节核磁共振检查以及进行进一步的治疗。参考文献[1]DurhamJ,Newton-JohnTR,ZakrzewskaJM.Temporomandibulardisorders.BMJ.2015;350:h1154.Published2015Mar12.doi:10.1136/bmj.h1154[2]DeRossiSS,GreenbergMS,LiuF,SteinkelerA.Temporomandibulardisorders:evaluationandmanagement.MedClinNorthAm.2014;98(6):1353-1384.doi:10.1016/j.mcna.2014.08.009[3]Santiago-RosadoLM,LewisonCS.Trismus.In:StatPearls.TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;October27,2022.