小儿白内障

患者3岁幼儿因先天性白内障就诊。术前常规检查发现泪道堵塞，并有粘性分泌物，泪道炎症是所有内眼手术的禁忌症，成人儿童均是如此。历史上曾经有非常惨痛的教训！首先尝试全麻下泪道置管术，然而拔管后最终未能成功。考虑到白内障导致弱视需要尽早治疗，和家长充分沟通后，采用鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术。以下视频为术中泪囊切开瞬间，脓液溢出手术方法步骤与成人类似，而儿童手术的特点在于：1、鼻腔操作空间有限；2、术后哭闹概率大，增加出血概率；3、一旦出血，因为配合原因，填塞很难操作，有可能当天就需要全麻下再次止血；4、同样是配合原因，术后清理鼻腔几乎不可能；5、术后的置管可能出现脱出、脱落、找寻不见、有时不得不全麻下进行检查调整；6、吻合口再次堵塞的概率大，这一点在儿童白内障、青光眼、眼底病变的手术中都已经发现不同于成人眼疾的表现；7、专业书籍提及四岁前泪囊鼻腔吻合术因为去除部分骨壁，可能影响眶骨发育；8、诸多无法完全预计的突发问题……9、本例患儿上泪小点缺失，置管只能外置，增加了意外脱落的可能！（此问题因为新材料出现，目前已经解决）以上所有变数均在手术前两次电话咨询中达成共识！这也是为什么在这个年龄段来就诊的儿童泪道阻塞，1、首先考虑泪道置管，工作近30年的经验表明可以达到接近90%的成功率。2、如果置管不成功，以下情况需要尽早DCR术，否则可以尽量年长些完成治疗。A、需要内眼手术者：白内障、青光眼、眼底疾病等；B、急性感染发作后；C、泪囊囊肿形成者；孩子双眼先后完成白内障，家长不时通过付费网络咨询医生各种事项，简单问一句要紧么？没事吧？正常吗？医生其实是无法回答的！孩子虽然远远看见白大褂就哭泣，根本无法靠近，然而却能神奇地不去拉拽置管！家长术前就觉得孩子可以做到，也是神奇！五个月后复诊，视力明显提高一侧置管脱落，一侧留置，安排门诊拔管，双侧均不流泪，无法提供内镜下吻合口情况，只能临床判断手术成功！手术、术后护理每一步都是完美的，而最关键的是：家长无条件地接受一切变数，甚至多次全麻的可能（泪道手术2次，白内障两次，为了避免感染安全起见分次进行），所有的担心均没有发生，医患共同面对疾病，而不是对方，才有了完美结果当时的底线是：泪道通畅后，做了白内障提高视力再说；就算不通畅，我们也尽力了；就算今后再堵，大了我们再做，袁医生还有十年左右退休！没有家长的义无反顾，在目前的医疗大环境下，医护怎敢勇挑重担，当时的原话是：50个成人泪道手术不如这一个操心！历经2023一年内四次全麻、五次进手术室的经历，才有2024新年的喜悦！祝孩子好运！

白内障的孩子有很大一部分的眼球震颤，主要是由于白内障遮挡了光线的进入，孩子的视力得不到正常发育，视力低下，导致视力发育差，最后出现了眼球震颤。白内障有单眼白内障和双眼白内障，白内障还分为重度白内障和轻度白内障。双眼白内障的中度和重度会导致眼球震颤，一旦有了眼球震颤说明孩子的视力非常低。故事：国内外白内障手术治疗的时间是不一样的。单眼白内障，手术越早越好。双眼白内障，看孩子白内障的程度，重度白内障手术要尽早做。单眼白内障和双眼白内障的治疗时机问题是一个非常关键的问题。 我在全国眼科大会上做专题讲座，告诉与会的眼科医生，一旦白内障的孩子出现眼球震颤，孩子的视力一定可能会低于0.1，白内障导致的眼球震颤是视力的终结者。故事： 一个宝宝患了双眼白内障，我们需要早点给他做手术，摘除白内障。 国内医院中孩子手术麻醉的条件有很多限制，一般儿童医院和妇幼保健的医院麻醉条件好一些，眼科医院麻醉条件差一些。我们一般现在都是选择孩子体重够10斤左右，给孩子做白内障手术，就是生后三个月左右。

先天性白内障在儿童眼病中比较常见，而且处理起来比较棘手。它不但要求手术医生需要高超技术与丰富经验，而且不同于其它类型白内障，还需要术后进一步视觉康复，这个治疗过程比较漫长，需要家长与医院及时沟通，反复检查与诊治，可以说这是一项工程。先让我们认识一下眼睛，它如同一照相机，其中角膜，晶体与玻璃体就是相当于照相机镜头，瞳孔相当于光圈，眼底就是胶卷底片。晶状体的度数高达1300度，去掉它会引起1300度远视，而且他的功能很多，其中包括调节功能，也就是看近距离的时候，它会变凸，自动调焦直到你看清该物体为止人的眼睛里有一个对看清外界物体非常重要的元件，相当于照相机的调焦镜头，当这个镜头在胎儿发育过程中产生不同程度的浑浊，就会产生先天性白内障由于先天性白内障的表现比较复杂，混浊位置、视力及眼球发育问题的存在，手术时机需要慎重选择。3岁以下的儿童，通常无法主观判断视力，需通过检查白内障的形态、患儿能不能注视、对外界环境的反应、以及一些客观的视觉功能检查（如视觉电生理检查）来作综合判断，从而决定是否手术弱视也叫做懒惰眼，就是光刺激量不够造成弱视。单眼弱视也会引起斜视。当混浊的晶状体被拿掉之后，还需要考虑在适当的时候选择植入一个人工晶状体.是不是觉得白内障就治疗好了，可以高枕无忧了呢，显然不是！小朋友的视力发育过程可以持续到6～8岁，但重要时期是0～3岁，在此期间发生任何阻挡光线进入眼睛的问题，都可能会干扰视力的发育，如先天性白内障。另外，注视能力的建立大约产生于出生后半年左右，如果此期间注视能力得不到很好的发育，则可能产生眼球震颤，这也会影响视力的发育，且治疗 非常困难。所以手术后仍需要后续的关注，随访视力变化。屈光矫正以及近附加 对白内障术后的小朋友，需要进行规范的验光配镜，矫正残余的度数，若没有植入人工晶状体，则严格验光配镜尤为必要。人眼晶状体是可以自动快速调焦的，确保我们不管看近处还是看远处，都非常的清晰，但是当晶状体被摘除后，由于无法自动调焦，会产生看近处不清楚的现象，这就需要看近处给予一定的度数补偿，最常用且方便的方法是给儿童配一付双光镜，上方用于看远处，下方的镜片用于看近处，这样就可以保证看远看近都同时清晰。若小朋友的弱视已经产生，那么弱视治疗一定要及时跟上，否则白白浪费了手术效果。对于弱视治疗，验光配镜配合弱视训练，并定期随访，观察治疗效果，以便及时调整治疗方案。对于单眼性的弱视，除上述两项外，还有一个非常重要的步骤，那就是遮盖治疗，家长需要严格按照医生的建议，把小朋友视力好的眼睛遮盖起来，促进弱视眼的视力发育。弱视治疗更需要父爱如山，母爱如海。家长问题及回答一：我的孩子右眼眼轴21.68，左眼21.76，眼轴这么长，是否会影响以后的视力？是否会导致高度近视？如何预防和改善呢？ 答：对于一岁半的孩子而言，眼轴偏长，趋于近视化，到时装人工晶体时候，考虑此因素，但仍然会近视化。增加户外运动，减少近距离工作孩子验光后，双眼均为1600度远视，这个度数如何确定是否准确？如何甄别双眼是否存在视差呢？ 答：需要反复视网膜检影验光才能明确。你可以交替遮盖左右眼，视孩子的行为而确定双眼视力差异如何确定孩子是否存在斜视、眼颤？包括平时如何观察孩子的眼位和瞳孔？ 答：需要经过医生正规检查才能发现斜视与眼球震颤。平时主要观察孩子有没有经常发呆或走神，歪头，眯着一眼双眼弱视的孩子日常如何进行训练呢？是否需要轮流遮盖以及每天遮盖多久合适？ 答：第一坚持戴镜，第二如果双眼视力不一致或单眼斜视，要坚决遮盖好眼，遮盖时间要听从医师的安排。不主张交替遮盖。我的孩子在做弱视训练后，总用手去揉眼，有时喊眼疼痛，如何缓减眼痛？ 答：因为孩子年龄小，泪腺未成熟，弱视训练 容易导致眼干，可以用点海露等不含防腐剂眼药水或者旁边放置加湿器。家长问题及回答二：是不是一周岁以内的孩子过矫200度？一岁之后就不用过矫了? 答：根据孩子视力发育过程，先发育近距离视力然后发育远视力，白内障术后孩子失去了近调节功能。因此一定想办法让孩子（3岁以内）尽量看清近距离范围。一般是1岁以内远视过矫200度，2岁以内远视过矫150度，3岁以后考虑配戴双光镜兼顾看清远与近距离物体。草帽镜片或者树脂镜片会不会产生棱镜效果？怎样避免呢？ 答：如果瞳距与眼镜光心距离不一致会产生棱镜效应，戴镜会不适感或重影。尽量在正规眼镜加工店验配看带有比较亮并且闪烁的灯光的玩具会不会引起近视？ 答：目前没有科学依据。但强冷光长时间照射会引起眼睛眼底功能变化。术后第一次配2200度的眼镜，现在术后快九个月了降到1700度，降的多不多？是不是降的太快说明眼轴变长了？ 答：降度数与眼轴生长有关，成人一公式是长1mm相当于300度家长问题及回答三：您好，侯主任，孩子十个月发现左眼白内障，种种原因拖到两岁半多手术，术前一直坚持散瞳遮盖，基本上每天复方托吡卡胺散瞳，大约六小时，其中手术前三个月，听从北大弱视医生的建议，增加了串珠描图等近距离精细训练，加大了遮盖力度，导致患眼眼轴三个月长了1.2，摘白装晶一起手术，术后一个月配镜，验光结果好眼平光，患眼球镜+225，柱镜+75，轴位90，视力0.05，主要遮盖，自然发育，其中加入了徐广第教授的一些理论方法，两年后，也就是现在，视力双眼都是0.8，有部分同视融合功能，患眼屈光球镜+200，柱镜+75，轴位90，眼轴相比两年前基本没有变化，甚至短了一点，现在的情况是，孩子患眼还是会有外斜情况，融合功能不稳定，我想知道下一步孩子应该怎么做，巩固融合功能，建立三级视，毕竟患眼没有调节能力，双眼集合与辐辏如何同步，如何让患眼能跟上好眼的看清被视物的能力？ 答：由于孩子白内障术后丧失了调节力功能，会影响近集合功能，再者先前单眼视力低下，上述因素都会造成外斜视。目前主要治疗是根据斜视角度大小而选择治疗方案（包括斜视手术），如果小朋友斜视角度小，则可保守治疗（包括脱抑制等）

一问儿童白内障术后为啥要配眼镜？因为咱们天生的眼睛里的晶体没有了，无晶体眼缺少一个晶体，而人工晶体也不能像自己的晶体那样能够变形来调节看远看近的焦点，要靠眼镜来帮忙调节。二问怎么配眼镜？无晶体眼：一般验光是一个高度的远视眼镜代替自己的晶体的度数。此时一般宝宝是因为比较小，所以没有一期植入人工晶体。理论上需要二副眼镜，一副看远（就是验光度数），一副看近（在看远度数的基础上加上+300度）。但是由于宝宝比较小，来回换二副眼镜比较麻烦，而且这时候的宝宝主要以看近为主（看近促进视觉的发育），再者宝宝生长快，每三个月可能就会换一副眼镜，而此时这个高度数的眼镜价格也很不一般，考虑到这三个因素我们一般优先配看近的眼镜。以后随着年龄的增长减少附加的度数，达到中距离清楚，方便宝宝活动。再大一点有阅读和上课需求的时候就要配成二副眼镜啦。人工晶体眼：人工晶体眼本身不能调节。我们植入时设计的度数一般是按照看远清楚设计的，那看近就需要戴+300度的眼镜。但是由于孩子本身的原因（检查时配合不到位，眼球震颤）导致一定程度的计算误差，术后还会有一定的屈光度（远视、近视、散光），这时候需要配二副眼镜：一副看远（就是验光度数），一副看近（在看远度数的基础上加上+300度），为了方便可以配成双光镜（就上半部分看远，下半部分看近的镜片）。很多孩子看远视力也还行，就会不愿意戴看远眼镜，但是看近时会喜欢戴看近的眼镜。而且随着年龄的增长，会发生近视飘移，此时又会表现为看远喜欢戴眼镜，看近不需要戴眼镜的状态。也有的孩子有残余的调节力，一副眼镜就能满足生活和学习的需要。三问儿童为啥不用多焦点人工晶体？因为儿童还在生长，眼轴还在增加。即使植入多焦点人工晶体，也会随着眼轴的增加，近点前移，慢慢的就没有多焦点的作用啦。而且儿童术后后发障，人工晶体移位的发生率较高，也会使多焦点的作用发挥不出来。

最近我的诊室来了个7岁小女孩，名字叫小朔，因为有点害羞，在诊室还不太爱说话，沟通基本上全靠点头和摇头。我粗略算了一下，和她聊上个2分钟，她基本得点个十几次头，特别乖巧可爱。赵小刀手术日志01先天性白内障，必须手术了小女孩妈妈带着孩子从老家到北京找我。原来孩子是先天性白内障，最近几年发展得愈发严重，左眼都看不见了，必须进行手术。因为孩子年龄太小，原本应该进行全麻手术，但没想到术前全麻会诊因为一些特殊情况，没有通过，麻醉科医生说：最近不能进行全麻。这种情况其实还挺常见的，我和家长商量，就再等两周吧，到时候再重新预约麻醉科会诊和手术。孩子妈妈却面露难色，一方面因为老家很远，来回一趟很不容易，如果在北京多住两周，又要增加很多额外支出，而且孩子视力越来越差，实在不想等了。027岁小女孩，能局麻手术吗?妈妈问我：能不能局麻手术?其实做白内障手术，一般就是点一两滴眼药水，又叫表面麻醉。儿童表麻对我们来说，也不稀奇，我做过很多10多岁的孩子，最小做过9岁的表麻白内障手术，只要孩子听话懂事，两三分钟的手术，年纪较大的孩子还是可以忍受和配合的。但小朔还只有7岁，这么小的年龄，我们以前可从未想过做眼药水麻醉的白内障手术。我理所当然地拒绝了孩子妈妈，没想到妈妈却恳求我说：我的孩子可以局麻手术。我有些诧异，我告知家长，局麻手术，万一孩子不配合可就麻烦了。家长却说，孩子特别听话，特别坚强，肯定能配合好。这下我有点感兴趣了，我跟妈妈说，你说了不算，我采访一下小姑娘吧，如果经我评估真的可以，那咱们可以试试。03有趣的采访，爱点头的女孩这一沟通，我发现小女孩真是特别乖巧听话。我问她，害不害怕。她摇头。我问她做局麻，也就是不麻醉，只点个眼药水，需要躺在那一动不动，能做到么?她点头。我告诉她，会有个特别特别亮的光照着眼睛，需要坚持个三五分钟，能行吗?她还是点头。家长告诉我，孩子平常在家特别勇敢，很听话，肯定可以的。术前，小姑娘一直点头，说"我可以"这下我真心佩服这个小女孩了，因为我女儿也是7岁，如果她站在这，有个医生说要给她眼睛做手术，估计她的哭声整个长安街都能听见。因为孩子喜欢点头摇头，我还是特别叮嘱了一下，点头摇头也算动，手术中千万不要点头或者摇头，可以喊，可以叫，有什么不舒服都可以告诉我。04实战演练，确保万无一失光口头答应我，我还是不放心，为了确保万无一失，我决定做个实战演习。我带小姑娘来到门诊手术室，模拟了一下手术场景，显微镜刺眼的灯光下，这个7岁孩子，听话的令人心疼，她的配合程度让我再也没有理由拒绝她的表麻手术了。术前的实战演习好，一切准备就绪，那就表麻做!经过实战演习，我也信心满满了。手术前，在等候间里，一群爷爷奶奶中间，这个7岁小姑娘的身影是那么的与众不同。手术时，小姑娘还是有些紧张，护士们握着她的小手轻声安慰、鼓励她，大家都非常佩服她的勇敢。小姑娘手术中配合得也很好，短短几分钟过后，手术就有惊无险的顺利结束了。术后复查术后第一天复查，我看了一下，小姑娘的切口、前房、晶体一切都好。孩子妈妈心里的一块大石头，也总算放了下来。术后一周复查时，看着孩子开心的笑脸，我心里很自豪，衷心祝愿这个勇敢、坚强的孩子，“宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来”。这一关，我们又闯了过去，也破了最小表麻白内障手术的记录。其实我们平时经常遇到一些配合有难度的老年患者，甚至有老年痴呆的患者，术中配合都很差，甚至有的还抗拒手术，因为年岁大，全身病多，很多人都无法通过全麻会诊，我们就跟家属一起，“连哄带骗”的“按麻”做手术。这种难以配合又不能全麻的手术，说白了成功要素就是两个字——快和稳。必须快，连哄带骗的按麻，最多坚持3分钟，而且患者术中可能会突然做出某些危险动作，医生需要有极快的反应，撤出器械，避免损伤。快的同时，还必须非常稳，这种手术没有退路，不允许出现任何术中并发症，也不能让患者感觉到疼痛，所以只有对自己手术无比自信的医生才敢接这种瓷器活。夹持劈核技术就是快和稳的保障，所以我经常接收到这种患者的转诊，虽然手术难度高，但目前来看手术都很成功，术后效果也都不错。高难度手术做多了，也就不觉得有多难了。

2019年7月1日是从新疆阿勒泰地区援疆回来之后的第一个专家门诊，患儿7～8个月大因发育迟缓就诊。患儿右眼外斜视比较特殊，就跟家长说很少见到这么小的孩子是外斜视，建议看眼科门诊。3个月后家长复诊反馈，患儿当时在眼科确诊是先天性白内障，一周之前刚做完手术。什么是先天性白内障：先天性白内障（congenital cataract）多在出生时即已存在，发生率约为0.05%。白内障能导致婴幼儿失明或弱视，失明儿童中有22%～30%为白内障所致，严重影响儿童的视力发育，已成为儿童失明的第二位原因。可分为单纯性白内障或伴发眼部及其他全身发育异常。临床表现：主要症状为白瞳症。新生儿出生后瞳孔区有白色反射称为白瞳症，其中最常见的即是先天性白内障，不完全性白内障则常常以视力低下、斜视、眼球震颤等异常就诊。全面性发育迟缓：患病率达到5%-10%，预后约有71%的患儿留有不同程度的功能障碍，如智力发育障碍（智力低下）、孤独症谱系障碍（孤独症/自闭症）、行为障碍、语言障碍等。首次就诊的发育迟缓患儿，全面的体格检查是非常必要和重要的。

儿童白内障通常是指在儿童期内患的白内障。包括先天性白内障，婴幼儿白内障，外伤性白内障等严重影响儿童的视觉发育。如果治疗不及时，会引起难治性弱视。 儿童白内障的混浊范围及密度干扰了正常的视觉发育，手术时机的选择与患者的视力预后密切相关，超过7岁以后，度过了视觉发育敏感期，剥夺性弱视的机会增多，所以手术尽可能早些，单眼白内障一经诊断明确，尽早手术治疗，术后及时戴镜，遮盖健眼，或是配戴角膜接触镜可以达到比较好的视力。

现在小儿白内障已经是儿童失明的第二大病因，全世界每年大约有20万儿童因白内障致盲，在我国，每2万个儿童中就有1个患先天小儿白内障。 先天性白内障有一定的遗传性，也和妈妈在怀孕期间感染病毒、代谢异常、接触放射线、中毒等因素有关，造成孩子的晶状体不能正常发育。 尤其是妊娠期前3个月，母亲受病毒感染或服用药物(如类固醇)，及怀孕期间缺钙、维生素缺乏、副甲状线功能不足及营养不良等都可能与之有关。 尽早发现，尽早治疗，对于孩子以后的视力和眼健康情况有很大的帮助，通过以下三个方法可以简单测试一下。 ①追物法：可以用一些灯光或者玩具逗一逗小宝宝，如果发现孩子眼睛不追光、不追东西、不追玩具，很可能是因为看不到； ②遮盖法：遮住小孩一只眼睛，如果他不抗拒，这只眼睛可能就有问题，如果遮住后，他赶紧拨开你的手，那就没什么问题； ③光照法：可以用手电筒照一下孩子的眼睛，如果看到眼睛里有白色的反光，我们叫白瞳症，就是先天性白内障重要的体征；