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杨燕主管检验师 北京中医药大学孙思邈医院 检验科 肺炎支原体肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)。如何早期发现重症和危重症病例、合理救治、避免死亡和后遗症的发生是MPP诊治的核心和关键问题。为此，国家卫生健康委员会委托国家儿童医学中心（首都医科大学附属北京儿童医院）牵头撰写儿童MPP诊疗指南。国家儿童医学中心组织了国家呼吸病临床研究中心、全国儿科呼吸、重症、血液、影像、检验、药学等多学科专家，参照现有国内外证据和经验制定了本诊疗指南，以期指导和规范儿科医师对MPP的诊治，减少抗微生物药物的不合理使用，减少后遗症、降低病死率、减轻医疗负担等。本指南为总体指导性原则，各地各级医院在临床实践中应结合具体情况运用。一、定义肺炎支原体肺炎（MPP）：指肺炎支原体（mycoplasmapneumoniae,MP）感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。难治性肺炎支原体肺炎（refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia,RMPP）：指MPP患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（macrolide-unresponsiveMPP，MUMPP）：指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。原因与MP耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。临床及时识别MUMPP更有利于早期有效的治疗，减少重症和后遗症的发生。重症肺炎支原体肺炎（severeMPP,SMPP）：指MPP病情严重，符合重症CAP判定标准，详见临床分型。危重症肺炎支原体肺炎：指患儿病情迅速进展、出现呼吸衰竭或危及生命的肺外并发症，需要进行生命支持治疗的少数SMPP。国外文献也将此类MPP称为暴发性肺炎支原体肺炎（fulminantMPP,FMPP）。二、发病机制发病机制尚未完全阐明，目前认为主要机制有两种：MP直接损伤和宿主异常的免疫应答反应。MP侵入呼吸道，利用黏附细胞器附着于细胞表面，通过释放氧自由基、社区获得性呼吸窘迫综合征毒素等机制造成呼吸道上皮的直接损伤；宿主对MP感染的异常免疫应答可通过自身免疫反应、过敏反应、免疫复合物形成等多种途径导致肺和肺外组织的免疫损伤。宿主异常免疫应答在SMPP、FMPP以及肺外并发症的发生中起了重要作用，也造成MPP临床和影像学的多样性。三、病理表现轻症肺炎肺泡腔内有中性粒细胞浸润，重症患者肺泡腔和肺泡壁还伴有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，肺泡壁增厚和水肿，后期肺泡壁可发生纤维化，肺泡腔渗出物包括纤维蛋白以及息肉样机化组织。可发生肺泡出血。支气管、细支气管受累表现为上皮细胞坏死和脱落，纤毛破坏，管壁水肿，管壁及黏膜下淋巴细胞和/或巨噬细胞浸润，呈“套袖样”改变，也可有中性粒细胞浸润，管腔内浸润细胞类似肺泡腔，此外含有黏液物质，上皮细胞破坏后被增殖的成纤维细胞替代，后期管腔和管壁存在纤维化，导致气道扭曲和闭塞。四、临床表现MPP多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。SMPP多发生于病程1周左右，伴有肺内和肺外并发症，若出现塑形性支气管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）等时，患儿可出现气促或呼吸困难；发生肺栓塞的患儿还可出现胸痛和咯血；发生肺外并发症时可出现相应脏器损伤的临床表现。肺外并发症可发生于皮肤粘膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应各系统受损的表现，常见肺外并发症见第十部分。少数MPP可发展为危重症，常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现，与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生PB、弥漫性细支气管炎以及严重PE等有关。个别病例以严重肺外并发症为主要表现。国内大环内酯类抗菌药物耐药的MP感染较普遍，可能是导致SMPP、MUMPP以及RMPP发生的主要原因之一。五、影像学表现影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依据之一。MPP早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、“树芽征”、小叶间隔增厚、网格影等。肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异，可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。单侧病变较双侧多见，病灶内可伴或不伴支气管充气征，肺实变时呈现中-高密度阴影，实变面积越大、受累肺叶越多则密度越高。多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。可伴有黏液嵌塞征。部分MPP可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）显示为小叶中心结节影、“树芽征”、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克征象，可同时伴有支气管炎症，出现支气管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出现肺内并发症时，如PE、坏死性肺炎(necrotizingpneumonia,NP)，可出现相应的影像学改变(见并发症)。六、可弯曲支气管镜下表现可弯曲支气管镜（简称“支气管镜”）下表现与病程以及病情严重程度有关。轻者支气管黏膜充血、水肿，有小结节突起，管腔可有分泌物。部分MUMPP、SMPP以及RMPP患儿支气管腔存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可坏死、脱落或溃疡形成，甚者软骨破坏和裸露，部分病例约在病程2周后出现管腔通气不良、增生、狭窄和闭塞。七、实验室检查（一）病原学和血清学检查1.MP培养：是诊断MP感染的“金标准”，但由于MP培养需要特殊条件且生长缓慢，难于用于临床诊断。2.MP核酸检测：包括MP-DNA或MP-RNA检测，灵敏度和特异性高，适用于MPP的早期诊断。3.MP抗体测定：MP-IgM抗体一般在感染后4-5d出现，可作为早期感染的诊断指标。颗粒凝集法（particleagglutination，PA法）是实验室测定血清MP-IgM抗体的主要方法，单份血清抗体滴度≥1:160可以作为MP近期感染的标准。测定IgM、IgA、IgG等亚类抗体的酶联免疫吸附法、化学发光法对诊断MP感染也有价值，但阳性折点国内尚无统一标准。免疫胶体金法可定性检测MP-IgM抗体，阳性提示MP感染，阴性则不能完全排除MP感染，适合门急诊患儿快速筛查，但也可出现假阳性，因此判定抗体检测结果务必结合临床和影像学特征作综合分析。（二）一般检查外周血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高。SMPP患儿多于发热3d后出现中性粒细胞占比、C-反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase,LDH）、D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度有关，是过强免疫炎症反应的标志。一些SMPP患儿可有白蛋白降低。SMPP患儿中性粒细胞占比和CRP明显升高也可能与细菌混合感染有关。（三）MP的耐药性检测确定MP耐药的金标准方法是使用固体培养阳性的菌落进行抗菌药物最低抑菌浓度测定，这在临床实践中很难开展。MP对大环内酯类抗菌药物耐药机制主要为23SrRNA基因2063、2064或2617位点等碱基突变，其中2063或2064位点突变可导致高水平耐药，2617位点的碱基突变导致低水平耐药。目前在临床上，通过测定上述位点突变判断耐药与否，但所检测的耐药状况与临床疗效并不完全一致，临床结局可能还与大环内酯类药物的免疫调节作用以及病程自限等因素有关。八、诊断符合以上临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP：（1）单份血清MP抗体滴度≥1:160（PA法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。（2）MP-DNA或RNA阳性。九、鉴别诊断（一）与病毒性肺炎鉴别1.腺病毒（ADV）肺炎多发于6月-2岁儿童，重症患儿中毒症状重，多有喘憋，早期听诊肺内呼吸音减低，主要鉴别依据为流行病学史和病原学检查。但需警惕，腺病毒可以与MP混合感染。2.流感病毒肺炎以流感流行季节多见，多有流感或疑似流感患者接触史，以发热、上呼吸道感染症状起病，随后出现咳嗽加重、呼吸困难和肺部体征，影像学与MPP有时类似。呼吸道标本病原学检查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸阳性可确诊。3.新型冠状病毒肺炎流行病学史突出，胸部CT最常见的表现是磨玻璃影、以肺外带为主的多发小斑片影、间质改变，严重者可出现肺实变，主要依据流行病学和病原学检查鉴别。（二）与细菌性肺炎鉴别肺炎链球菌（SP）和金黄色葡萄球菌（SA）等细菌引起的重症肺炎常在病程初期尤其是3d内出现白细胞总数、中性粒细胞占比、CRP、PCT明显升高。细菌性肺炎引起的空洞常发生于病程1周左右，而MPP多在2周以后，鉴别主要依据病原学检查。MP可与细菌混合感染。（三）与肺结核鉴别肺结核病史相对较长，咳嗽相对不重。影像学表现为：原发性肺结核存在纵隔或肺门淋巴结肿大；继发性肺结核常在就诊时即有空洞形成；结核性胸膜炎出现中到大量胸腔积液时，常不伴肺实变。一般根据结核接触史，临床表现和影像学表现不难鉴别，必要时进行PPD试验和γ干扰素释放试验鉴别。十、常见肺内外并发症的早期识别和诊断（一）肺内并发症1.PB PB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一，严重程度取决于塑形物的大小和位置，塑形物如发生在大气道，可威胁生命，是FMPP机械通气效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP和FMPP患儿遗留闭塞性支气管炎的重要原因之一。PB更多见于有个人/家族过敏体质者。当MPP患儿出现持续高热、喘息、气促或呼吸困难，查体存在三凹征，皮下气肿，肺部呼吸音减弱或消失，胸部影像学显示整叶高密度肺实变以及肺不张时，需考虑本病，支气管镜检查可确诊。2.PE 可独立发生或并存其他部位栓塞，是发生NP的原因之一，也是遗留肺不张和机化性肺炎的重要原因，可伴有支气管腔内血栓。当MPP患儿出现持续发热、胸部影像学提示大叶均匀一致高密度实变或胸膜下楔形实变时，需警惕本病的可能；发生胸痛和/或咯血，D-二聚体≥5mg/L（正常参考范围0-0.55mg/L）有助于诊断，CT肺动脉造影（CTPA）显示肺动脉内充盈缺损，远端血管分支减少或消失不显影、肺楔形病变可确诊。3.胸腔积液 积液量多少不等，多为单侧，一般不形成包裹性积液。当出现持续高热、胸痛、呼吸急促时，需考虑本病，进行胸部超声或X线检查可明确诊断。胸水检查白细胞总数轻度升高，以中性粒细胞或淋巴细胞为主，蛋白含量升高、糖含量正常。出现血性胸腔积液时，应警惕PE。4.NP 主要表现为持续高热和咳嗽，严重时出现低氧血症及呼吸困难。MPP患儿出现持续高热、整叶均匀一致高密度肺实变，CRP明显升高者，高度提示有发生本病的可能，需动态观察影像学变化，当胸部X线或肺CT在肺实变区域出现无液气平的多发含气囊腔或薄壁空洞可诊断。强化CT可出现低密度坏死区域。空洞多发生于病程2周以后，支气管胸膜瘘及肺大疱等不多见。5.支气管哮喘急性发作 MP是诱发哮喘发作的重要原因，尤其是有个人或家族过敏史的患儿。如MP感染过程中出现明显喘息、气促、呼吸困难时，应考虑本病，可根据对支气管舒张剂的治疗反应及支气管舒张试验等依据确诊。6.混合感染 混合感染多见于SMPP、RMPP和病程后期，有报道病程10d内细菌检出率约在10%左右。MP可以与ADV、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合细菌以SP、流感嗜血杆菌、SA为主，混合耐药革兰阴性杆菌感染的报道不多。MP可与肺炎衣原体、嗜肺军团菌混合感染，合并真菌、结核杆菌感染较少见。（二）肺外并发症1.神经系统受累 包括脑炎、急性播散性脑脊髓炎、横贯性脊髓炎、吉兰－巴雷综合征、脑梗塞等，以脑炎最为常见，当MPP患儿出现抽搐、意识改变等症状时，应考虑这些疾病。2.循环系统受累 包括心脏内血栓、脓毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、动脉栓塞和静脉血栓形成等，对于SMPP和FMPP患儿，应注意这些并发症。3.血液系统受累 包括免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等，当外周血出现三系或某一系明显减少时，应注意这些并发症。4.皮肤黏膜损害 包括荨麻疹、过敏性紫癜、多形红斑、史蒂文斯－约翰逊综合征（stevens-Johnsonsyndrome，SJS）、中毒性坏死性表皮松解症（toxicnecroticepidermolysis，TEN）以及MP诱发的皮疹黏膜炎（mycoplasmapneumoniae-inducedrashandmucositis，MIRM）等。5.其他表现 包括肾小球肾炎合并严重循环充血或高血压危象、急性肾损伤、肝功能衰竭、急性胰腺炎、关节炎、横纹肌溶解综合征等。十一、临床分型MPP呈现异质性表现，临床分型有利于及早识别重症和危重症及发生后遗症的高危人群，有利于指导个体化治疗。在发热后5-7天内（绝大多数患儿在此期间病情发展达高峰）、全身性糖皮质激素使用之前进行判断为宜。（一）轻症不符合重症表现者，病程多在7-10d左右，一般预后良好，不遗留后遗症。（二）重症符合下列表现中的任何一项：1.持续高热（39℃以上）≥5天或发热≥7天，体温高峰无下降趋势；2.出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关；3.出现肺外并发症，但未达到危重症标准；4.静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤0.93。5.影像学表现以下情况之一者：（1）单个肺叶≥2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；(2)单肺弥漫性或双侧≥4/5肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张。6.临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24-48h进展超过50%；7.CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。影像学表现为（1）者，需考虑存在黏液栓堵塞和PB；对于CRP、LDH和D-二聚体等明显升高者，也需考虑日后有发展为NP的可能；还应考虑并存PE或混合感染的可能。本型易遗留闭塞性支气管炎，伴有细支气管炎者，可同时遗留闭塞性细支气管炎。影像学表现为（2）的患儿，多有过敏体质，常出现喘息和气促，有混合感染的可能，可迅速发展为呼吸衰竭，是入住ICU以及机械通气疗效不佳的原因之一，易遗留闭塞性细支气管炎。目前临床医生对MP细支气管炎了解相对不足，易误诊和漏诊，需加强认识。（三）危重症指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的严重肺外并发症，需行机械通气等生命支持者。十二、重症和危重症的早期预警指标以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：（1）治疗后72h持续高热不退；（2）存在感染中毒症状；（3）病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；（4）CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的时间越早，病情越重；（5）治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；（6）存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；（7）大环内酯类抗菌药物治疗延迟。十三、治疗原则重点是早期识别和治疗SMPP和FMPP。最佳治疗窗口期为发热后5-10d以内，病程14d以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。鉴于MPP临床表现的异质性，应根据分型制定个体化的治疗方案。轻症患儿除抗MP治疗外，不应常规使用全身性糖皮质激素治疗；重症患儿应采取不同侧重的综合治疗（抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合），既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，将可能增加混合感染和后遗症的发生机率。（一）一般和对症治疗轻症不需住院，密切观察病情变化，检测血常规和炎症指标等，注意重症和危重症识别。充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡。结合病情给以适当氧疗。正确服用退热药，对于有高凝状态并禁食者，需补充水和电解质。干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。祛痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。（二）抗MP治疗1.大环内酯类抗菌药物 为MPP的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：轻症可予10mg/(kg.d)，qd，口服或静点，疗程3d，必要时可延长至5d；轻症也可第一日10mg/(kg.d)，qd，之后5mg/(kg.d)，连用4天。重症推荐阿奇霉素静点，10mg/(kg.d)，qd，连用7d左右，间隔3-4d后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定，多为2-3个疗程，由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后72h，根据体温情况等初步评价药物疗效。克拉霉素用法：10-15mg/(kg.d)，疗程一般为10d左右。乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，疗程一般为10-14d。红霉素用法：多为30-45mg/(kg.d)，疗程10-14d。罗红霉素用法：多为5-10mg/(kg.d)，疗程10-14d。2.新型四环素类抗菌药物主要包括多西环素和米诺环素，是治疗MPP的替代药物，对耐药MPP具有确切疗效，用于可疑或确定的MP耐药的MUMPP、RMMP、SMPP治疗。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。8岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。多西环素：推荐剂量为2mg/（kg.次），q12h，口服或者静脉。米诺环素：首剂4mg/（kg.次），最大量不超过200mg，间隔12h后应用维持量2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超过100mg。一般疗程为10d。3.喹诺酮类抗菌药物 是治疗MPP的替代药物，对耐大环内酯类MPP具有确切的疗效，用于可疑或确定MP耐药MUMPP、RMMP、SMPP治疗。由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。左氧氟沙星：6个月-5岁：8-10mg/(kg.次)，q12h；5-16岁：8-10mg/(kg.次)，qd，口服或静脉注射；青少年：500mg/d，qd，最高剂量750mg/d，疗程7-14d。莫西沙星：10mg/(kg.次)，qd，静脉注射，疗程7-14d。妥舒沙星：口服6mg/(kg.次)，bid，最大剂量180mg/次，360mg/d，疗程7-14d。（三）糖皮质激素治疗主要用于重症和危重症患儿，常规应用甲泼尼龙2mg/（kg.d），部分重症患儿可能无效，需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP和LDH水平、既往经验或疗效调整剂量，可达4-6mg/（kg.d）；少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大剂量。需每日评估疗效，若有效，应用24h后体温明显下降或者正常，若体温降低未达预期，需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、诊断有误、出现并发症或其他措施处置不当等因素。一旦体温正常、临床症状好转、CRP明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过14d。甲泼尼龙减量过程中出现体温反复，有可能是减量过快、出现并发症、混合感染或药物热等因素。（四）支气管镜介入治疗轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和PB的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。患儿病情危重、一般情况差、预计黏液栓和塑形物取出难度大等情况存在时，需全身麻醉，可采用负压吸引、活检钳、异物钳、冷冻、刷取等方法。对于因PB造成的严重呼吸衰竭，若常规机械通气不能缓解，可在体外膜氧合（ECMO）下进行清除。注意支气管镜检查禁忌症，怀疑合并肺栓塞者应慎用。已发生NP时，除非怀疑有PB，一般不建议进行。做好术前、术中和术后管理，避免气胸和皮下气肿的发生，重症患儿术后有可能呼吸困难加重，需观察病情变化。支气管镜介入治疗的次数根据病情而定。（五）静脉注射免疫球蛋白G（IVIG）治疗合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。建议1g/（kg.次），qd，疗程1-2d。（六）胸腔引流中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。单纯MPP一般不会发生胸膜增厚、粘连和包裹性胸腔积液，无需外科治疗。（七）预防性抗凝治疗存在D-二聚体明显升高，但无肺栓塞临床表现的重症患者可考虑使用。多用低分子量肝素钙100U/(kg.次),qd，皮下注射，一般1-2周。（八）混合感染治疗1.抗细菌治疗如高度怀疑或已明确MPP合并SP、SA感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第2、3代头孢类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等；混合革兰氏阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或SMPP的后期。抗细菌治疗方案应参考儿童CAP、HAP规范和指南。当所使用的抗MP药物对混合感染的细菌也敏感时，尤其是使用喹诺酮类药物，一般不建议额外再加用其他抗菌药物。2.抗病毒治疗混合腺病毒感染时，可应用IVIG治疗，是否应用西多福韦根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，可应用抗流感药物。混合鼻病毒和RSV等感染，可对症治疗。3.抗真菌治疗原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情较轻或氟康唑敏感者首选氟康唑，病情较重或氟康唑耐药者可应用卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）。肺曲霉感染采用伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）治疗。（九）中药根据辨证施治原则，MPP可以联合使用清热宣肺等中药治疗。（十）其他并发症治疗1.PE确诊肺栓塞及高度怀疑且生命体征不稳定者需立即治疗。无论是否合并其他部位栓塞，血流动力学稳定时，以抗凝治疗为主，常用低分子量肝素钙皮下注射：100u/(kg.次),q12h，不需要特殊实验室监测。血流动力学不稳定时，应用普通肝素抗凝，负荷量75u/kg，静点（大于10分钟）。初始维持量：>1岁，20u/（kg.h）,泵维。溶栓时，普通肝素保持在10u/(kg.h)，溶栓后30分钟增至20u/(kg.h)，应根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整普通肝素用药，目标为正常值1.5-2倍。对于全身或局部溶栓治疗，建议多学科协作。少数患儿需要介入或手术取栓治疗。病情平稳后可以选择口服抗凝制剂（华法林和利伐沙班）或低分子肝素，疗程3个月左右，应根据病情适当调整疗程。2.NP关键是治疗关口前移，对具有NP高风险患儿，应积极治疗MPP，降低发生风险。大部分NP转归良好，不需要手术切除肺叶。3.支气管哮喘急性发作急性期抗MP治疗的同时，使用糖皮质激素，支气管舒张剂等；缓解期治疗可参考支气管哮喘诊疗指南。4.神经系统并发症应根据临床综合征类型给予抗MP、全身使用糖皮质激素或IVIG治疗等。其中，阿奇霉素疗程一般不少于2-3周。病情重者，应用糖皮质激素联合或不联合IVIG。常规剂量甲泼尼龙剂量1-2mg/(kg.d)，疗程3-7天。大剂量激素冲击治疗仅限于个别危重或常规剂量无效的患儿，2周内减停。5.皮肤黏膜损害Stevens-Johnson综合征内科治疗包括抗感染、糖皮质激素（剂量、疗程应结合肺内病变综合考虑）、IVIG等。皮肤处理、防治眼部并发症很重要，外用含凡士林的软膏覆盖糜烂面，皮损区域应用络合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒；有眼部损伤者予广谱抗生素和糖皮质激素眼用制剂；可外用糖皮质激素软膏缓解局部红斑、水肿和疼痛。（十一）危重MPP的治疗原则MPP诊治中面临的最大问题是其重症和危重症病例以及所遗留的后遗症、可发展为儿童和成人期慢性肺疾病，个别危重症患儿甚至导致死亡。1.呼吸支持呼吸衰竭是FMPP最常见的器官功能障碍，呼吸支持是FMPP最主要的生命支持治疗。轻度呼吸衰竭患者可采用经鼻持续气道正压通气或高流量鼻导管吸氧。无创通气不能缓解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭应予气管插管、有创通气。有创通气应采用肺保护性通气策略。呼吸机参数的设置应根据每个患儿发生呼吸衰竭的具体机制和原因决定，常规机械通气不能缓解的呼吸衰竭，可采用ECMO治疗。2.其他生命支持治疗根据并发症的类型和脏器功能障碍的具体情况选择，如有休克者根据休克的类型和原因给予抗休克等循环支持治疗；急性肾损伤II期以上、液体超负荷＞10%且利尿剂治疗无效、危及生命的酸碱平衡和电解质紊乱者应予肾替代治疗（RRT）；支气管镜清除塑形物；大量心包积液应立刻进行心包穿刺或引流；有血栓形成者及时给予抗凝和/或溶栓治疗等。3.其他治疗抗MP、丙种球蛋白、糖皮质激素使用等同前。（十二）转诊标准判断为重症或危重症MPP患儿，缺乏生命支持技术及支气管镜或介入技术不熟练或其他治疗经验不足，应转入上级有条件医院。（十三）呼吸系统后遗症的早期诊断及治疗MPP的后遗症有闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎（包括透明肺）、支气管扩张、肺不张、机化性肺炎等。1.闭塞性细支气管炎（bronchiolitisobliterans，BO）对于容易发生BO的高危人群，当MPP急性炎症控制后，应密切关注本病的发生，并间隔2-4周随诊。一旦出现下列三项之一，应考虑本病，并进行胸部CT检查确诊：（1）运动耐力下降，或持续喘息或新出现喘息、呼吸费力；（2）肺部固定湿性啰音，胸骨上窝凹陷；（3）肺功能提示小气道阻塞。除对症和康复治疗外，糖皮质激素及时早期治疗是关键，其他药物的治疗效果尚不确切。病情重者可用冲击疗法，甲泼尼龙10-30mg/(kg.d)，连用3d，每月1次，持续3-6个月以上；也可采用甲泼尼龙静脉注射（根据病情采取不同剂量），病情稳定后口服序贯治疗。中度患儿可口服泼尼松治疗。轻度仅需糖皮质激素雾化吸入治疗。若激素疗效不佳，应及时停用。2.闭塞性支气管炎对于容易发生闭塞性支气管炎的高危人群,当MPP急性炎症控制后，无论有无持续咳嗽或气促的表现，当出现以下表现之一时，可诊断本病：（1）支气管镜下发现亚段及次亚段支气管远端闭塞，一些患儿伴有近端管腔扩张；（2）超过6个月以上病程，胸部影像学显示肺不张未完全吸收，近3个月内病变变化不明显。对于发生时间短、气管走行无迂曲的膜性闭塞性支气管炎病例，可采用激光消融、活检钳夹及球囊扩张等介入方法实现气道再通。对于镜下诊断＞3个月、闭塞远端小气道走行不清、闭塞累及气道广泛者，不建议介入治疗。糖皮质激素具有抑制纤维组织增生，促进其吸收的作用，病程早期（膜性闭塞性支气管炎期）应用可能有效。3.其他部分MPP引起的支气管扩张可恢复，超过6个月未恢复者考虑后遗症，支气管扩张常与闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎并存。机化性肺炎也常与闭塞性支气管炎以及支气管扩张并存。目前均无确切治疗方法。MPP诊疗流程图组 织：倪 鑫学术指导：陆 权、陈慧中、洪建国、刘玺诚、胡仪吉主要执笔：赵顺英、钱素云、陈志敏、高恒妙、刘瀚旻、张海邻、刘金荣主要审阅: 赵德育、迟 磊、陈 星、邹映雪、张建华、郝创利、钟礼立、殷 勇参与制定：刘 钢、彭 芸、吴润晖、赵德育、邹映雪、邓 力、张晓波、殷 勇、郝创利、尚云晓、张建华、王颖硕、刘恩梅、陈 星、韩志英、刘建华、汤 昱、钟礼立、陈艳萍、陆小霞、成焕吉、孟繁峥、曹 玲、张 泓、宋文琪、杨海明、董晓艳、王秀芳、赵 飞、徐子刚、马丽娟（排名不分先后）参与审阅：倪 鑫、赵成松、刘春峰、许 峰、陆国平、舒赛男、郑跃杰、朱春梅、陈 强、付红敏、杨 梅、张 波、王 莹、任晓旭、王 荃、符 州、李智平、李 明、曲书强、孙欣荣、徐英春、杨启文、林丽开（排名不分先后）国家儿童医学中心呼吸专科联盟以及福棠儿童医学发展中心呼吸专委会全体成员、部分北京儿童医院进修医师参与意见征集和审阅来源：国家卫健委供稿：传防所（应急办）审核：张少白编辑：刘 青2023年12月16日
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2023年12月10日511
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吕从改副主任医师 石家庄市妇幼保健院 内科 那什么是支原体肺炎？支原体肺炎是怎么传播的？哪些抗感染药能治疗支原体肺炎呢？近期，支原体肺炎高发，想必您一定有很多方面的困惑，别着急，今天内科吕从改副主任医师就来为您一文详解——1.什么是支原体肺炎（MPP）？支原体肺炎是一种由介于细菌和病毒之间的微生物一一肺炎支原体引起的，感染全年可发生，秋冬季节发病率较高，好发于5岁及以上儿童和青少年。近期接诊发现，一些青中年也频频中招，但多有家庭聚集性发病(家中幼儿发病，家长陪护不注意防护引起)2.MPP怎么传播？支原体肺炎以飞沫、接触传播为主，潜伏期1~3周，MP仅寄生于人类，传染源是感染患者、无症状感染者及携带者，在潜伏期内至症状缓解的数周，都具有传染性，特别是病初4-6天传染性最强，所以家庭成员感染机会多。3.感染后有什么样的临床表现？ 肺内表现：急性期呼吸系统最常见的症状有咽痛、声嘶、发热、咳嗽（初期干咳，数天后可出现少到中等量痰，但一般无血痰）、头痛、卡它症状等，严重病例可出现气短、呼吸困难。儿童病例有时可见颈部腺病、结膜炎和鼓膜炎。一般5岁以下儿童以上呼吸道症状为主，肺炎不常见，5岁以上易发展为肺炎，成人大多数症状轻微或无症状，3%-10%发展成支气管肺炎，3%-4%的感染患者可危及生命。轻度MP感染引发的发热一般在一周以内，咳嗽症状可持续2周，部分持续2-4周。慢性期可引起咳嗽变异性哮喘等表现。肺外表现：25%的MP感染患者会出现肺外的一些表现，发生时间可于呼吸道症状出现前或后，甚至无呼吸系统症状。神经系统症状是最常见也是最严重的伴发症状之一，如脑炎、多神经根炎、颅神经麻痹、脑脊髓炎、格林巴列综合征等。皮肤损害是MP感染肺外表现的另一大常见症状，如硬皮病、溃疡性口炎等。心血管并发症虽不常见，但1-8.5%的MP感染患者会并发心包炎、心肌炎等心脏疾患。MP感染还可以引起关节炎、溶血性贫血、蛋白尿和肝功能损害等。4.肺炎支原体感染怎么治疗？MP对青霉素类、头孢类、氨基糖苷类、磺胺类药物无效。目前治疗MP感染的主要有大环内酯类、喹诺酮类和四环素类三大类抗生素。但如高度怀疑或已明确MPP合并细菌感染(SP、SA感染)，可联合应用第2、3代头孢类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等大环内酯类包括阿奇霉素、红霉素、罗红霉素等。这一类抗生素是目前8岁以下儿童唯一可选择抗MP感染的抗生素。但我国大环内酯类对MP耐药性较高，儿童高达90%以上，成年人高达69%以上，耐药MP如果使用大环内酯类常导致退热和呼吸道症状缓解时间延长。所以目前MP引起的8岁以下儿童的重症感染，选药棘手。喹诺酮类抗生素常选用的有莫西沙星、左氧氟沙星，其中莫西沙星抗MP的MIC（最低抑菌浓度）低于左氧氟沙星。目前这一类抗生素对MP的耐药性已有报道。这一类抗生素适用于18岁以上人群。四环素类抗生素包括口服的米诺环素、多西环素，静脉的奥马环素和替加环素(对其他四环素类药物耐药的病原菌仍对替加环素敏感，需静脉给药，口服吸收效果较差)等，都有较好的抗MP作用，目前尚无耐药报道，且耐大环内酯类MP使用四环素类可得到较好的感染控制。这一类抗生素适用于8岁以上人群。重症MP感染在有效抗感染基础上，如病情仍得不到有效控制，可考虑加用适量激素及免疫球蛋白以抑制过强的炎症反应。5.支原体感染预后如何呢？ MP感染一般预后良好，亦有一定的自限性。但部分MP感染如不能及时控制，急性期可引起呼吸衰竭，慢性期可引起长时间咳嗽，且由于MP可释放CARDS毒素等机制，可导致气道慢性炎症，从而引起咳嗽变异性哮喘等，特别在儿童和青壮年中常见。温馨提示，目前还没有预防肺炎支原体感染的疫苗，以预防为主，需要保持良好的个人及环境卫生，勤洗手，多通风，减少到人员密集的场所，注意佩戴口罩，平时注意均衡营养，适量运动，充足休息，避免过度疲劳，提高机体免疫力。再次提醒，以上为科普知识，仅供参考，如出现可疑症状，请及时就诊，勿在家中擅自用药，以免延误病情。(关注健康，关注吕医生)2023年11月26日171
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张伟利主治医师 上海浦滨儿童医院 呼吸科 肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，秋冬季发病较多。一、发生率儿童肺炎支原体肺炎的发生率较高，在流行期间病原体载量大，感染也比较严重，婴幼儿感染也有所增加。二、年龄和季节儿童期肺部免疫防御处于建设阶段，免疫系统尚未发育成熟，呼吸道非特异性和特异性免疫较差。因此，儿童尤其是幼儿园、学校等人群聚集程度高的场所容易感染肺炎支原体。三、症状和体征乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等都是儿童肺炎支原体肺炎的常见症状。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液。四、涉及的检查胸部X线片为淡薄云雾状改变，可以居家口服药物治疗。如果患儿出现高热不退、咳嗽剧烈、精神状态差，需要住院治疗。五、重症的识别如果患儿出现高热不退、咳嗽剧烈、精神状态差，说明病情严重，或已经出现大叶性肺炎，需要住院治疗。六、治疗方案的制定轻症表现为中度发热、刺激性干咳，肺部体征不明显的患儿，可以居家口服药物治疗。如果病情加重或者持续不见好转，需及时带其到医院复诊。由于支原体感染为支气管黏膜下炎症，病原菌不容易消除，药物治疗需要2-3个疗程或更长时间。七、预后肺炎治愈后，短期内不能让孩子着凉感冒，否则还是有较高的复发率。以上是关于儿童肺炎支原体肺炎的科普文章，如果孩子出现相关症状，建议及时就医，以便尽早进行治疗。2023年11月23日411
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毕国春副主任医师 诊所 内科 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）肺炎支原体肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)。如何早期发现重症和危重症病例、合理救治、避免死亡和后遗症的发生是MPP诊治的核心和关键问题。为此，国家卫生健康委员会委托国家儿童医学中心（首都医科大学附属北京儿童医院）牵头撰写儿童MPP诊疗指南。国家儿童医学中心组织了国家呼吸病临床研究中心、全国儿科呼吸、重症、血液、影像、检验、药学等多学科专家，参照现有国内外证据和经验制定了本诊疗指南，以期指导和规范儿科医师对MPP的诊治，减少抗微生物药物的不合理使用，减少后遗症、降低病死率、减轻医疗负担等。本指南为总体指导性原则，各地各级医院在临床实践中应结合具体情况运用。一、定义肺炎支原体肺炎（MPP）：指肺炎支原体（mycoplasmapneumoniae,MP）感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。难治性肺炎支原体肺炎（refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia,RMPP）：指MPP患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（macrolide-unresponsiveMPP，MUMPP）：指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。原因与MP耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。临床及时识别MUMPP更有利于早期有效的治疗，减少重症和后遗症的发生。重症肺炎支原体肺炎（severeMPP,SMPP）：指MPP病情严重，符合重症CAP判定标准，详见临床分型。危重症肺炎支原体肺炎：指患儿病情迅速进展、出现呼吸衰竭或危及生命的肺外并发症，需要进行生命支持治疗的少数SMPP。国外文献也将此类MPP称为暴发性肺炎支原体肺炎（fulminantMPP,FMPP）。二、发病机制发病机制尚未完全阐明，目前认为主要机制有两种：MP直接损伤和宿主异常的免疫应答反应。MP侵入呼吸道，利用黏附细胞器附着于细胞表面，通过释放氧自由基、社区获得性呼吸窘迫综合征毒素等机制造成呼吸道上皮的直接损伤；宿主对MP感染的异常免疫应答可通过自身免疫反应、过敏反应、免疫复合物形成等多种途径导致肺和肺外组织的免疫损伤。宿主异常免疫应答在SMPP、FMPP以及肺外并发症的发生中起了重要作用，也造成MPP临床和影像学的多样性。三、病理表现轻症肺炎肺泡腔内有中性粒细胞浸润，重症患者肺泡腔和肺泡壁还伴有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，肺泡壁增厚和水肿，后期肺泡壁可发生纤维化，肺泡腔渗出物包括纤维蛋白以及息肉样机化组织。可发生肺泡出血。支气管、细支气管受累表现为上皮细胞坏死和脱落，纤毛破坏，管壁水肿，管壁及黏膜下淋巴细胞和/或巨噬细胞浸润，呈“套袖样”改变，也可有中性粒细胞浸润，管腔内浸润细胞类似肺泡腔，此外含有黏液物质，上皮细胞破坏后被增殖的成纤维细胞替代，后期管腔和管壁存在纤维化，导致气道扭曲和闭塞。四、临床表现MPP多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。SMPP多发生于病程1周左右，伴有肺内和肺外并发症，若出现塑形性支气管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）等时，患儿可出现气促或呼吸困难；发生肺栓塞的患儿还可出现胸痛和咯血；发生肺外并发症时可出现相应脏器损伤的临床表现。肺外并发症可发生于皮肤粘膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应各系统受损的表现，常见肺外并发症见第十部分。少数MPP可发展为危重症，常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现，与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生PB、弥漫性细支气管炎以及严重PE等有关。个别病例以严重肺外并发症为主要表现。国内大环内酯类抗菌药物耐药的MP感染较普遍，可能是导致SMPP、MUMPP以及RMPP发生的主要原因之一。五、影像学表现影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依据之一。MPP早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、“树芽征”、小叶间隔增厚、网格影等。肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异，可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。单侧病变较双侧多见，病灶内可伴或不伴支气管充气征，肺实变时呈现中-高密度阴影，实变面积越大、受累肺叶越多则密度越高。多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。可伴有黏液嵌塞征。部分MPP可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）显示为小叶中心结节影、“树芽征”、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克征象，可同时伴有支气管炎症，出现支气管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出现肺内并发症时，如PE、坏死性肺炎(necrotizingpneumonia,NP)，可出现相应的影像学改变(见并发症)。六、可弯曲支气管镜下表现可弯曲支气管镜（简称“支气管镜”）下表现与病程以及病情严重程度有关。轻者支气管黏膜充血、水肿，有小结节突起，管腔可有分泌物。部分MUMPP、SMPP以及RMPP患儿支气管腔存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可坏死、脱落或溃疡形成，甚者软骨破坏和裸露，部分病例约在病程2周后出现管腔通气不良、增生、狭窄和闭塞。七、实验室检查（一）病原学和血清学检查1.MP培养：是诊断MP感染的“金标准”，但由于MP培养需要特殊条件且生长缓慢，难于用于临床诊断。2.MP核酸检测：包括MP-DNA或MP-RNA检测，灵敏度和特异性高，适用于MPP的早期诊断。3.MP抗体测定：MP-IgM抗体一般在感染后4-5d出现，可作为早期感染的诊断指标。颗粒凝集法（particleagglutination，PA法）是实验室测定血清MP-IgM抗体的主要方法，单份血清抗体滴度≥1:160可以作为MP近期感染的标准。测定IgM、IgA、IgG等亚类抗体的酶联免疫吸附法、化学发光法对诊断MP感染也有价值，但阳性折点国内尚无统一标准。免疫胶体金法可定性检测MP-IgM抗体，阳性提示MP感染，阴性则不能完全排除MP感染，适合门急诊患儿快速筛查，但也可出现假阳性，因此判定抗体检测结果务必结合临床和影像学特征作综合分析。（二）一般检查外周血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高。SMPP患儿多于发热3d后出现中性粒细胞占比、C-反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase,LDH）、D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度有关，是过强免疫炎症反应的标志。一些SMPP患儿可有白蛋白降低。SMPP患儿中性粒细胞占比和CRP明显升高也可能与细菌混合感染有关。（三）MP的耐药性检测确定MP耐药的金标准方法是使用固体培养阳性的菌落进行抗菌药物最低抑菌浓度测定，这在临床实践中很难开展。MP对大环内酯类抗菌药物耐药机制主要为23SrRNA基因2063、2064或2617位点等碱基突变，其中2063或2064位点突变可导致高水平耐药，2617位点的碱基突变导致低水平耐药。目前在临床上，通过测定上述位点突变判断耐药与否，但所检测的耐药状况与临床疗效并不完全一致，临床结局可能还与大环内酯类药物的免疫调节作用以及病程自限等因素有关。八、诊断符合以上临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP：（1）单份血清MP抗体滴度≥1:160（PA法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。（2）MP-DNA或RNA阳性。九、鉴别诊断（一）与病毒性肺炎鉴别1.腺病毒（ADV）肺炎多发于6月-2岁儿童，重症患儿中毒症状重，多有喘憋，早期听诊肺内呼吸音减低，主要鉴别依据为流行病学史和病原学检查。但需警惕，腺病毒可以与MP混合感染。2.流感病毒肺炎以流感流行季节多见，多有流感或疑似流感患者接触史，以发热、上呼吸道感染症状起病，随后出现咳嗽加重、呼吸困难和肺部体征，影像学与MPP有时类似。呼吸道标本病原学检查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸阳性可确诊。3.新型冠状病毒肺炎流行病学史突出，胸部CT最常见的表现是磨玻璃影、以肺外带为主的多发小斑片影、间质改变，严重者可出现肺实变，主要依据流行病学和病原学检查鉴别。（二）与细菌性肺炎鉴别肺炎链球菌（SP）和金黄色葡萄球菌（SA）等细菌引起的重症肺炎常在病程初期尤其是3d内出现白细胞总数、中性粒细胞占比、CRP、PCT明显升高。细菌性肺炎引起的空洞常发生于病程1周左右，而MPP多在2周以后，鉴别主要依据病原学检查。MP可与细菌混合感染。（三）与肺结核鉴别肺结核病史相对较长，咳嗽相对不重。影像学表现为：原发性肺结核存在纵隔或肺门淋巴结肿大；继发性肺结核常在就诊时即有空洞形成；结核性胸膜炎出现中到大量胸腔积液时，常不伴肺实变。一般根据结核接触史，临床表现和影像学表现不难鉴别，必要时进行PPD试验和γ干扰素释放试验鉴别。十、常见肺内外并发症的早期识别和诊断（一）肺内并发症1.PBPB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一，严重程度取决于塑形物的大小和位置，塑形物如发生在大气道，可威胁生命，是FMPP机械通气效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP和FMPP患儿遗留闭塞性支气管炎的重要原因之一。PB更多见于有个人/家族过敏体质者。当MPP患儿出现持续高热、喘息、气促或呼吸困难，查体存在三凹征，皮下气肿，肺部呼吸音减弱或消失，胸部影像学显示整叶高密度肺实变以及肺不张时，需考虑本病，支气管镜检查可确诊。2.PE可独立发生或并存其他部位栓塞，是发生NP的原因之一，也是遗留肺不张和机化性肺炎的重要原因，可伴有支气管腔内血栓。当MPP患儿出现持续发热、胸部影像学提示大叶均匀一致高密度实变或胸膜下楔形实变时，需警惕本病的可能；发生胸痛和/或咯血，D-二聚体≥5mg/L（正常参考范围0-0.55mg/L）有助于诊断，CT肺动脉造影（CTPA）显示肺动脉内充盈缺损，远端血管分支减少或消失不显影、肺楔形病变可确诊。3.胸腔积液积液量多少不等，多为单侧，一般不形成包裹性积液。当出现持续高热、胸痛、呼吸急促时，需考虑本病，进行胸部超声或X线检查可明确诊断。胸水检查白细胞总数轻度升高，以中性粒细胞或淋巴细胞为主，蛋白含量升高、糖含量正常。出现血性胸腔积液时，应警惕PE。4.NP主要表现为持续高热和咳嗽，严重时出现低氧血症及呼吸困难。MPP患儿出现持续高热、整叶均匀一致高密度肺实变，CRP明显升高者，高度提示有发生本病的可能，需动态观察影像学变化，当胸部X线或肺CT在肺实变区域出现无液气平的多发含气囊腔或薄壁空洞可诊断。强化CT可出现低密度坏死区域。空洞多发生于病程2周以后，支气管胸膜瘘及肺大疱等不多见。5.支气管哮喘急性发作MP是诱发哮喘发作的重要原因，尤其是有个人或家族过敏史的患儿。如MP感染过程中出现明显喘息、气促、呼吸困难时，应考虑本病，可根据对支气管舒张剂的治疗反应及支气管舒张试验等依据确诊。6.混合感染混合感染多见于SMPP、RMPP和病程后期，有报道病程10d内细菌检出率约在10%左右。MP可以与ADV、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合细菌以SP、流感嗜血杆菌、SA为主，混合耐药革兰阴性杆菌感染的报道不多。MP可与肺炎衣原体、嗜肺军团菌混合感染，合并真菌、结核杆菌感染较少见。（二）肺外并发症1.神经系统受累包括脑炎、急性播散性脑脊髓炎、横贯性脊髓炎、吉兰－巴雷综合征、脑梗塞等，以脑炎最为常见，当MPP患儿出现抽搐、意识改变等症状时，应考虑这些疾病。2.循环系统受累包括心脏内血栓、脓毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、动脉栓塞和静脉血栓形成等，对于SMPP和FMPP患儿，应注意这些并发症。3.血液系统受累包括免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等，当外周血出现三系或某一系明显减少时，应注意这些并发症。4.皮肤黏膜损害包括荨麻疹、过敏性紫癜、多形红斑、史蒂文斯－约翰逊综合征（stevens-Johnsonsyndrome，SJS）、中毒性坏死性表皮松解症（toxicnecroticepidermolysis，TEN）以及MP诱发的皮疹黏膜炎（mycoplasmapneumoniae-inducedrashandmucositis，MIRM）等。5.其他表现包括肾小球肾炎合并严重循环充血或高血压危象、急性肾损伤、肝功能衰竭、急性胰腺炎、关节炎、横纹肌溶解综合征等。十一、临床分型MPP呈现异质性表现，临床分型有利于及早识别重症和危重症及发生后遗症的高危人群，有利于指导个体化治疗。在发热后5-7天内（绝大多数患儿在此期间病情发展达高峰）、全身性糖皮质激素使用之前进行判断为宜。（一）轻症不符合重症表现者，病程多在7-10d左右，一般预后良好，不遗留后遗症。（二）重症符合下列表现中的任何一项：1.持续高热（39℃以上）≥5天或发热≥7天，体温高峰无下降趋势；2.出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关；3.出现肺外并发症，但未达到危重症标准；4.静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤0.93。5.影像学表现以下情况之一者：（1）单个肺叶≥2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；(2)单肺弥漫性或双侧≥4/5肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张。6.临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24-48h进展超过50%；7.CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。影像学表现为（1）者，需考虑存在黏液栓堵塞和PB；对于CRP、LDH和D-二聚体等明显升高者，也需考虑日后有发展为NP的可能；还应考虑并存PE或混合感染的可能。本型易遗留闭塞性支气管炎，伴有细支气管炎者，可同时遗留闭塞性细支气管炎。影像学表现为（2）的患儿，多有过敏体质，常出现喘息和气促，有混合感染的可能，可迅速发展为呼吸衰竭，是入住ICU以及机械通气疗效不佳的原因之一，易遗留闭塞性细支气管炎。目前临床医生对MP细支气管炎了解相对不足，易误诊和漏诊，需加强认识。（三）危重症指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的严重肺外并发症，需行机械通气等生命支持者。十二、重症和危重症的早期预警指标以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：（1）治疗后72h持续高热不退；（2）存在感染中毒症状；（3）病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；（4）CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的时间越早，病情越重；（5）治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；（6）存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；（7）大环内酯类抗菌药物治疗延迟。十三、治疗原则重点是早期识别和治疗SMPP和FMPP。最佳治疗窗口期为发热后5-10d以内，病程14d以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。鉴于MPP临床表现的异质性，应根据分型制定个体化的治疗方案。轻症患儿除抗MP治疗外，不应常规使用全身性糖皮质激素治疗；重症患儿应采取不同侧重的综合治疗（抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合），既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，将可能增加混合感染和后遗症的发生机率。2023年11月21日118
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姚娓主任医师 大连医科大学附属第二医院 中医科 一、什么叫支原体肺炎支原体肺炎是指肺炎支原体感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。二、支原体肺炎的原因？主要因感染肺炎支原体引起。健康人通过吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出的分泌物而感染肺炎支原体，引起呼吸道及肺部炎症。三、支原体肺炎的症状1.咳嗽。2～3天后出现明显的呼吸道症状，突出表现为阵发性刺激性咳嗽，以夜间为重，咳少量黏痰或黏液脓性痰，有时痰中带血。体温正常后仍可遗有咳嗽。2.发热。发热一般为中等热度，可持续2～3周，部分患者可不出现发热，而部分患者甚至可能出现高热。3.咽痛、胸痛。发病期间可能伴有咽痛和胸痛，这可能使得咳嗽症状更加严重。4.喘息、胸闷。喘息以婴幼儿多见，大龄儿童可以出现胸闷。5.其他症状。支原体除感染呼吸道外亦可累及其他系统，如心血管、皮肤、神经等。严重者可能出现心肌炎、皮肤红斑、脑膜炎等多种并发症。四、出现这些症状时不能忽视（1）呼吸困难表现：呼吸频率快。（2）孩子吃不进东西，喝不了水，自然也不能吃药。（3）孩子看起来病情很重，总是病恹恹的，精神反应很差，不理人总睡觉，即使使用退热药后仍无改善。（4）孩子皮肤颜色变苍白或发青。（5）口服药物治疗3天后，孩子病情加重。五、治疗：（一）西医治疗：该病具有自限性，多数轻症患者不经治疗可自愈。早期使用抗生素可减轻症状、缩短病程，常用抗菌药物有大环内酯类如罗红霉素、阿奇霉素；喹诺酮类如左氧氟沙星、莫西沙星；四环素类如多西环素、米诺环素等。中医治疗：1.中医辨证治疗：外感咳嗽（1）风寒袭肺临床表现：咳啾声重，气急，咽痒，咳白稀痰，常伴有鼻塞，流清涕，头通，肢体酸痛，恶寒发热，无汗，舌苔薄白，脉浮或浮紧。证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。治法：疏风散寒，宜肺止咳。代表方：三拗汤合止嗽散加减。两方均能宣肺止咳化痰，前方以宣肺散寒为主，后方以疏风润肺为主。常用药：麻黄宣肺散寒；杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等宣肺利气，化痰止咳。（2）风热犯肺临床表现：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或色黄，常伴有鼻流黄涕，口渴，头痛，恶风，身热，舌红，苔薄黄，脉浮数或浮滑。证机概要：风热犯肺，肺失清肃。治法：疏风清热，宣肺止咳。代表方：桑菊饮。(3）风燥伤肺临床表现：干咳无痰，或痰少而黏，不易咳出，或痰中带有血丝，咽喉干痛，口鼻干燥，初起或伴有少许恶寒，身热头痛，舌尖红，苔薄白或薄黄而干，脉浮数或小数。证机概要：风燥伤肺，肺失清润。治法：疏风清肺，润燥止咳。代表方：桑杏汤。临床另有凉燥证，为燥邪与风寒并见，表现为干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症，用药当以温而不燥、润而不凉为原则，方取杏苏散加减。内伤咳嗽(1）痰湿蕴肺临床表现：咳嗽反复发作，咳声重浊，因痰而咳，痰出则咳缓，痰多色白，黏腻或稠厚成块，每于晨起或食后咳甚频多，胸脘痞，纳差乏力，大便时溏，舌苔白腻。脉濡滑。证机概要：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。治法：燥湿化痰，理气止咳。代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。前方燥湿化痰，理气和中，后方降气化疼，两方合用，肺胃同治。病情平稳后服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。（2）痰热郁肺临床表现：咳嗽气粗，喉中可闻及痰声，痰多黄稠或黏厚，咳吐不爽，或有热腥味，或夹有血丝，胸胁胀满，咳时引痛，常伴有面赤，或有身热，口干欲饮，舌红，苔薄黄腻，脉滑数。证机概要：痰热壅肺，肺失肃降。治法：清热化痰，肃肺止咳。代表方：清金化痰汤。（3）肝火犯肺临床表现：上气咳逆阵作，咳时面红目赤，引胸胁作痛，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咳之难出，量少质黏，或痰如絮条，症状可随情绪波动而增减，舌红，苔薄黄少津，脉弦数。证机概要：肝郁化火，上逆侮肺。治法：清肺泻肝，化痰止咳。代表方：黛蛤散合加减泻白散加减。前方清肝化痰，后方顺气降火，清肺化痰，二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。（4）肺阴亏虚临床表现：干咳，咳声短促，痰少质黏色白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，午后潮热，颧红盗汗，常伴有日渐消瘦，神疲乏力，舌红少苔，脉细数。证机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。治法：养阴清热，润肺止咳。代表方：沙参麦冬汤。病情平稳后服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。六、如何预防支原体肺炎？（1）讲卫生：保持良好的呼吸道卫生习惯；咳嗽打喷嚏时用纸巾或手肘挡住口鼻；做好手卫生，不可直接用手触摸眼睛、鼻或口。（2）勤洗手：保持良好个人卫生习惯，做好手卫生。（3）少聚集：流动季节尽量避免去人员密集、通风不良的公共场所；避免近距离接触有发热、咳嗽等呼吸道症状者，必要时戴好口罩。（4）多通风：居家经常开窗通风，每天室内开窗通风2～3次，每次时间不少于30分钟，保持室内环境清洁和空气流通。（5）加强消毒：尤其是学校班级中出现类似发病学生，在隔离治疗发病学生的同时，做好班级、宿舍的空气及环境物体表面消毒。（6）提高机体免疫力和抵抗力：坚持体育锻炼，保证充足的睡眠，合理饮食，保证足够的营养。 文案：梁超男插图：梁超男排版：刘晓俊审校：姚娓2023年11月20日339
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张明敏医师 荆州市中心医院 儿科 近期，多家医院儿科门急诊人满为患，住院部一直处于满床状态，这个罪魁祸首就是肺炎支原体肺炎。其实，肺炎支原体肺炎属于儿科常见病，是国内5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎。为保障儿童身体健康，缓解家长们的焦虑，现对肺炎支原体的相关知识介绍如下：什么是肺炎支原体感染？肺炎支原体是一种大小介于细菌和病毒之间的病原微生物，直径为2-5nm，是原核致病微生物，缺乏细胞壁。肺炎支原体主要经飞沫传播，其感染一年四季均可发生，秋冬时节是高峰期。肺炎支原体感染每3-7年发生一次大流行，近期支原体感染患儿明显增多，提示今年可能是流行年份。肺炎支原体感染好发于5岁及以上儿童和青少年，但5岁以下儿童也可发病，并有低龄化趋势。儿童肺炎支原体感染后症状有轻有重。轻者无明显症状，有症状的很多时候也就是上呼吸道感染（俗称“感冒”），症状轻微，无需过度恐慌。只有少部分发展为下呼吸道感染（包括支气管炎、肺炎），或者出现一些肺外并发症（如皮疹、肝损伤、心肌炎、脑炎、溶血性贫血等）。如何识别肺炎支原体肺炎？肺炎支原体肺炎，是指肺炎支原体引起的一种严重下呼吸道感染疾病，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。因此，感染肺炎支原体后不一定会引起肺炎，只有肺炎支原体侵入肺组织时，才可能出现肺炎支原体肺炎。肺炎支原体肺炎的特点如下：发热：热度不一，可达到39℃，持续1-3周；咳嗽：刺激性干咳为突出表现，病程后期可出现少许痰液；伴随症状：部分患儿可有咽痛、胸痛、胸闷等症状。体征年长儿体征多不明显，较少出现气促、肺部水泡音等改变；婴幼儿起病急，可出现呼吸困难、喘憋、双肺哮鸣音等体征。实验室检查肺炎支原体抗体滴度≥1：160，或抗体滴度升高/降低≥4倍，或肺炎支原体抗体IgM阳性。既往感染或病程较长患儿，可出现肺炎支原体抗体IgG阳性。胸片/CT可有四种表现：以肺门阴影增重为主、支气管肺炎、间质性肺炎、均一性的肺实变。治疗儿童支原体肺炎的首选药物是什么？1、大环内酯类药物是治疗儿童肺炎支原体感染的首选药物，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等。2、家长们所熟悉的青霉素和头孢类抗生素，对肺炎支原体治疗完全无效。 如果大环内酯类药物疗效不佳时怎么办？随着大环内酯类药物的广泛应用，儿童耐药肺炎支原体感染呈上升趋势。对于难治性肺炎支原体肺炎，在权衡利弊后可考虑二线药物治疗：1.新型四环素类抗菌药物，主要包括多西环素、米诺环素（也叫美满霉素）。该类药物有可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，通常仅适用于8岁以上儿童。2.喹诺酮类药物，常用的有左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等。该类药物有导致软骨损伤、肌腱断裂等风险，我国18岁以下儿童使用属超说明书用药。3.甚至部分早期免疫反应比较重，要早期联合激素治疗。部分免疫力低下要使用丙球支持。哪些肺炎支原体肺炎儿童需要住院治疗？重症患者需要住院。可通过阿奇霉素或红霉素静脉输液，更严重的可应用新型四环素、左氧氟沙星等药物治疗。部分患儿还可能需要应用激素抑制过度炎症反应，甚至是需要纤维支气管镜肺泡灌洗等治疗。儿童肺炎支原体肺炎的预后？病程多在7-10天左右,一般预后良好，不遗留后遗症。少数重症可发展为危重症，导致呼吸衰竭，甚至引起多器官功能障碍2023年11月19日1033
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岳芳主任医师 河北省儿童医院 胸外科 现在这个季节，流感和支原体肺炎又卷土重来，两者有什么区别？我们在家里怎么进行简单的判断呢？相同点呢？两种病都有传染性，都是呼吸道的感染，所以发烧、咳嗽都会有病情发展，还会有咽喉痛、头痛和全身肌肉的酸痛等等症状。两种病呢，又有不同一病原体不同，流感呢，是由流感病毒引起。 支原体肺炎呢是由肺炎支原体引起。二、潜伏期不同，流感一般是一到四天，潜伏期平均是两天，支原体肺炎呢大多是两到三周，时间要更长一些。三、症状有不同。流感呢通常有突发的高烧，可以达到39~40度，咳嗽，咽痛，甚至可以引发肺炎，中耳炎，心肌炎等等。而支原体肺炎呢，发热大多为中等程度，比流感病毒略微低一些，主要以刺激性咳嗽为主，阵发性。 冷热刺激性的物质，甚至口水都可以引发一阵一阵的咳嗽，夜间更重，甚至可以有呼吸困难、胸痛。病情发展可以有颈部淋巴结的肿大，胸腔的积液，肺不张等等，甚至伴发多系统多器官的损害，比如皮肤的斑丘疹，胃肠道的恶心、呕吐、腹泻等等，血液系统的贫血，神经系统的多发性的神经根的炎症，脑膜的炎症，心血管的心经炎、心包炎等等。四、医院里提供的检查有哪些呢？比如检查血的，有流感病毒igm抗体的检测，肺炎支原体2023年11月08日63
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