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朱小刚主任医师 首都医科大学附属复兴医院 心血管内科 一位初次拿着超声心动图报告来门诊就诊的心包积液（中-大量）患者，应该怎么办？首先，需要经过系统的病史询问和详细的查体，判断血流动力学是否不稳定（有无急性心包填塞表现），如果患者不稳定，应收住院，做紧急处理，其次，如果患者血流动力学和症状都比较稳定，可考虑在门诊完成其他辅助检查（比如BNP、心肌损伤标志物、肝肾功能、白蛋白和血常规等；影像学检查明确是孤立的心包积液，还是合并有胸腔积液、腹腔积液等多浆膜腔积液）来寻找心包积液病因色线索，如果预判患者心衰可能性较大，可以考虑先给予患者一个无创伤的试验性治疗机会（比如利尿、容量管理等）。再者，如果治疗后随诊发现效果不佳，或积液还在进一步增加，应该将患者收住院进行进一步的诊治（CMR，必要时LGE；心包穿刺、漂浮导管，甚或心肌或外周组织活检，比如心肌淀粉样变性导致限制性心肌病等）。2023年12月07日
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位晚期肺癌的患者，最近觉得憋气比较严重，并且双下肢出现了水肿，复查完胸部CT，家属带着片子过来找我看。从CT片中可以看到这位患者出现了大量的心包积液，心包积液的深度已经超过三厘米。家属问，这种情况是不是说明病情比较严重了？确实是这样，有些肺癌患者到了晚期，就会侵犯心包，引起心包积液，一般认为深度超过两厘米，就属于大量心包积液。大量的心包积液会挤压心脏，让心脏跳动没有那么用力，引起全身的水肿，其中就包括双下肢水肿，这种情况还是比较严重和危险的。这时一方面需要进行心包穿刺引流，把心包积液引出来缓解患者的症状，另一方面要进行针对肺癌的系统治疗，如果治疗没有效果，心包积液还会再次产生，这时，患者的生存期就不会太长了，家属也要做好心理准备。2023年07月27日127
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 任何疾病都有轻、中、重度。心包积液也不例外，心包积液也分大量、中量和少量。那么，这个量是如何进行区分，如何进行划分的呢？ 正常人心包腔内有少量的液体。一般在25~30毫升。如果超过50毫升，就出现了心包积液。 少量心包积液，一般来讲是指的心包内的液体量小于100毫升。从心脏超声上来看的时候，一般来讲，只是在左心室的后壁，以及后房室沟，这些心包处可以见到。心包两层分离内部有液性暗区。两层心包分离的距离，一般来讲，小于十个毫米。 中量心包积液。一般来讲是指的心包内的液体量在100毫升大到500毫升之间。检查的时候来看，心包内的液体聚集在心脏的周围，也就是心脏的前方后方，以及左心房的后壁外都可以看到液体。不过呢，这些液体的厚度也就是心包分离的宽度，仍然是小于十个毫米。 大量心包积液。大量心包积液一般指的是心包内的液体大于500毫升。因为大量的液体聚集在心包的周围。心包的两层的分离宽度大于十毫米。最重要的特征是，心脏在心包内摆动，像我们游泳一样。我们也叫泳动征。相当于我们在游泳池里面游泳的时候，由于胳膊和腿摸不到，登不到游泳池四周的边缘和底面，所以在游泳的时候会出现在水中摆动和晃动的感觉。心脏在心包内也是如此，四周蹬不到边。四周连着的不是心包的外层，而是液体，心包内的液体。所以心脏在收缩和舒张的时候，在液体这一个腔内，出现了有规律的摆动。也叫有也叫泳动征。这是大量心包积液一个特征性的表现。 当然，如果我们在划分心包积液的大量、中量、小量的时候，也有可能会出现有一些特征处于临界状态。有些患者它的特征处于两种量的之间状态，或者兼备两种情况的特征。有的时候也会出现心包积液少至中量，或心包积液中至大量，这一些词语的。2020年06月23日5410
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李巅远主任医师 苏州市立医院 心胸外科 心包积液是咋回事？大家好，我是心脏的保护膜，叫心包，平时都是我在保护主人的心脏，让主人的心脏住在一个密闭的腔里面，温暖湿润，四季如春。正常情况下，我和心脏之间会保持一定的空隙。同时我还会适当分泌少量的液体，称为心包液，充填到空腔里，用以保护和润滑宝贵的心脏。可是当主人的心脏出了问题需要手术，在手术后，由于心包切开、出血以及术后使用抗凝药物过量等因素的作用下，我会产生本能的应激反应，会分泌出比平时更多的液体，导致一种严重的并发症：心包切开术后综合征。这种情况下，我和心脏之间的缝隙中就会出现过多的积液。适量的液体会被逐步吸收；但如果我发疯，分泌了过多的心包液，而机体又无法及时吸收的时候，就会造成心包填塞。这种情况会严重压迫心脏，使之无法跳动，严重的甚至会导致生命危险。为了避免这种情况的发生，术后医生会在我和心脏之间的缝隙中放置一根引流管。当我的家不再“阴雨连连”，引流液减少时，就可以拔除引流管啦，大部分剩余的积液我是完全有能力自行调节吸收的哦！接下来给大家讲讲，先心病术后，我会出现的情况：心包积液是心脏手术后的常见并发症之一，早年文献报道发生率高达53%～85%。近年来，随着手术技术和体外循环技术的提高，以及患者围手术期治疗的改善，术后心包积液的发生率已明显下降，据报道其发生率为1%～20%。发生心包积液会延长患儿术后的恢复时间，增加住院费用，出现心包填塞时甚至可危及生命，增加死亡风险。对于这种异常状况发生的病因以及发病机制，目前尚无统一认识，医学专家们考虑可能与多种因素有关。一般认为与术后出血或渗血导致心包腔内积血及血凝块形成、应激性反应、心包切开术后综合征、术后早期抗凝治疗等因素有关。由于以上术后的诸多因素，以及个体差异的原因，有时候我的反应就会明显一些，分泌的积液就会更多。要是超过了吸收的速度，引流管又已经拔除，多余的积液就会积在我家里，会让主人出现不舒服的表现，比如胸闷、气促、纳差、呕吐等。心脏手术后心包积液的临床表现均为非特异性，是否有典型的症状和体征，主要与积液量、积液产生的速度以及心包的顺应性有关。积液量大，短时间内积液就会快速聚集；心包顺应性差，就会导致我和心脏之间的腔内压力骤升，从而出现一系列类似心衰的表现。到那时候就需要医生尽快来救我啦！ 另外，专家还发现，体外循环（CPB）时间是术后发生心包积液的独立危险因素。CPB时间越长，术后发生心包积液的风险越高。这是因为，在体外循环过程中，血液同循环管道、氧合器等异物表面接触，以及缺血再灌注、低血压、手术急性创伤等可激活补体系统及包括中性粒细胞在内的多种炎症细胞，导致全身炎性反应。炎症反应不仅会影响机体凝血功能，还可能会造成血管内皮细胞受损，增加血管通透性，导致组织水肿及炎性渗出，从而引起心包及第三间隙积液。CPB时间越长，术后炎症反应越严重。此外，CPB过程可引起血液的有形成分减少，比如血小板数量减少，功能丧失，并可激活凝血纤溶系统，导致血小板及凝血酶不断消耗。CPB时间越长，血小板以及凝血酶消耗越大；导致患者凝血功能障碍，术后非外科出血及广泛渗血，从而引起术后血性心包积液。综上所述，有的时候，我也会犯错的。当主人出现不舒服的时候，我也很难过，我也不想让主人这么受罪啊！不过这种情况一般出现在先心病矫治术后一个月内，一个月后出现状况的几率会很低很低。所以大家不要慌乱，我也没大家想的那么可怕。最后来说说，先心病术后，我家里出现这个积液的问题该怎么办：关于心脏手术后心包积液的治疗，医生们会根据临床表现及心脏超声结果综合判断。对于血流动力学稳定的中等量以下的心包积液，常采用保守治疗，包括限制液体进入量，同时予以加强利尿。少进多出，减少心包积液，别说，大多数通过这样的治疗还是蛮管用的。对于大量心包积液经保守治疗无效者，或出现血液动力学变化，心脏超声证实有心包填塞者需采取进一步的有创治疗。目前，心脏超声引导下经皮心包穿刺已被证实是治疗心脏手术后心包填塞最安全有效的方法，且操作相对简单，无须全麻，可做为心脏手术后心包填塞的首选方法。 另外，我还要告诫大家：如果你是先心病患者，那么术后一定不能过多进食和饮水，一定要听医生的话；另外，患儿的家长一定要做到遵医嘱喂养宝宝，可不能因为心疼宝宝给他多吃点、多喝点，那样可就把我害惨喽！ 术后除了严格控制饮食量外，还要密切观察。如果出现小朋友恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、浮肿、下肢水肿等情况，一定要迅速到当地医院做心脏超声检查，马上就能发现有无心包积液。如果有大量的心包积液，就需要马上处理。如果当地医院不能处理，请尽快联系能做手术的医院或大夫，他们有很好的办法解除险情。此外，即使没有上述症状，也需要定期做心脏超声检查，这是一个及时发现和避免心包积液的好办法哦！好了，说了这么多，不知道各位朋友听明白了没？最后，祝所有的患者都能得到及时治疗，手术成功！术后康复顺利！ 本文系李巅远医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。本文已入选2015年好大夫在线年度好文，查看更多好文章→【电脑版戳这里】【 手机版戳这里】2015年06月23日25033
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