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学习障碍 

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    儿童学习障碍(简称LD)问题最近十多年来,受到我国教育学、心理学以及医学方面的广泛关注。这是因为,这种病症在儿童中的发生率占到6%左右,并且给这类儿童本身的学习和生活带来很多烦恼和痛苦,也给家庭和学校带来很多问题、负担和无奈。我国是儿童大国,在重视教育重视知识的今天,儿童在学习和认知方面出现的问题成为家庭、学校、医疗保健乃至社会关注的焦点,各方面试图对学习障碍这一问题有个较全面的认识,并能够采取一些针对性的预防、干预和保健措施。
  典型的儿童学习障碍有别于我们通常讲的学习困难,后者可能由多种先天或后天不良的原因所造成。而这里所说的学习障碍意思相对狭窄,一般指那些智力正常儿童在阅读、书写、拼字、表达、计算等方面出现一种或一种以上的学习困难的状态。医学界倾向认为这类儿童所表现出的学习困难与其中枢神经系统的某种功能失调有关。临床观察发现,这类儿童并不存在盲、聋、哑或智力低下(个别智力水平在临界状态),而且接受着正常普通的教育,或还可能伴有一些情绪问题和行为问题。
  其实,儿童学习障碍问题早在19世纪中后期就为欧洲一些儿科医生所观察和报道。他们发现一些孩子有着正常的智力,却无法阅读文章,其他方面与同龄正常儿童无异。在以后的将近一个世纪的研究中,有许多学科的研究人员介入这个问题的探索,出现了很多与学习障碍相关或无关的病名称谓,诸如“纯字盲”“先天性词盲”“阅读无能”“失读症”“发育性语言障碍”“书写障碍”“计算障碍”“轻微脑损伤”“Strauss综合征”“轻微脑功能障碍(MBD)”等。进入20世纪70年代以后这些名称逐渐被淘汰,基本规范到联合国世界卫生组织(WHO)规定的诊断标准ICD--10和美国医学会制定的诊断标准DSM--4里,统称为特殊性学习障碍。不过目前,国内外仍有不同的命名和诊断界定的出现。
  由于研究年代不一、研究角度不同,有关儿童学习障碍发病率的报道差异很大,总结国内外报道多在3%--10%之间。这类儿童中男明显多于女,比例约为4:1左右。医学界研究发现,这类学习障碍问题的发生与遗传、脑结构异常(通常所说的皮层“异位”)、左右脑半球对称性异常、轻度的脑功能障碍、智力结构异常等发病机制有关。而这些情况的发生又与儿童出生前遭遇的不利因素(如母亲吸烟、吸毒、酗酒,胎内营养不良、各种原因引起的胎儿神经损伤)、出生后的脑外伤、产伤、早产低出生体重、窒息、新生儿黄疸、某些传染病、重金属(如铅)中毒等因素有关。某些儿童与生俱来就有生物学和神经心理方面的脆弱性,对后天不利因素更具易感性和缺乏耐受,因而也导致本病的发生。也有人提到,以英语为母语的国家儿童中发生阅读障碍(学习障碍的一种类型)的比率高,而在以汉字为母语的国家和地区儿童较少发生阅读或书写障碍类问题。因而认为,儿童书面语言以学习拼音文字开始,则容易导致学习困难的发生,而学习象形文字(如汉字)就不是如此。不过这方面的争议还很大。
  学习障碍儿童的表现特征
  1.早期表现
  如上所述,出生时具有高危因素的儿童容易发生学习障碍。他们往往较早就表现好动、好哭闹,对外刺激敏感和容易过激反应。母亲会感到养育困难,儿童可能不愿被母亲拥抱,喜欢独玩。有的可能走路较早但步态和动作总让母亲不放心。亲子关系不良可能会导致母子语言和情感沟通减少,进而影响儿童的语言发展和情绪分化。好动和易兴奋会使许多母亲感到哺育棘手,因而容易招致母亲的情感忽略或/和甚至是虐待。进入幼儿期有些发生不同程度的语言发育问题,说话偏迟、揪头发、啃咬指甲、扔东西、哭闹、攻击倾向、动作缺乏目的性、对刺激过激反应、伙伴交往不良、语言理解和表达缺欠等。这使得儿童出现团体适应困难,并且认知发展不平衡或对某些狭窄领域的东西感兴趣,而对他人的活动缺乏关注。到了学龄前期出现更明显的认知偏异,如视觉认知不良、协调运动困难、精细动作笨拙、沟通和书写困难等。
  2.入学后的表现
  主要在一般认知和特殊学习技能方面表现困难。
  (1)语言理解困难
  语言理解和语言表达不良,有的即使能说出少许单词,但构音明显困难。若伴有音乐理解困难则同时缺乏节奏感。常表现“听而不闻”,不理睬父母或老师的讲话,易被视为不懂礼貌。有的机械记忆字句较好,而且能运用较复杂的词汇,但对文章理解低劣,不合时宜地使用语词或文章,或“鹦鹉学舌”般。常表现喋喋不休或多嘴多舌,用词联想奔逸,使人难懂在讲什么。喋喋不休往往是患儿为寻求别人关注和理解而表现的一种手段。
  (2)语言表达障碍
  会说话较迟,开始说话常省略辅音,语句里少用关系词。言语理解良好而语言表达困难。可模仿说出单音,但不能模仿说出词组。有的患儿可自动反射性说出一两句词汇,但随意有目的性说话困难。有类似口吃表现、节律混乱、语调缺乏抑扬、说话伴身体摇晃、形体语言偏多等。
  (3)阅读障碍
  读字遗漏或增字、阅读时出现“语塞”或太急、字节顺序混乱、漏行、阅读和书写时视觉倒翻、不能逐字阅读、计算时位数混乱和颠倒;默读不专心,易用手指指行阅读;若是英语或拼音可整体读出,但不能分读音节;组词读出时不能提取相应的词汇,对因果顺序表达欠佳,并且命名物体困难。
  (4)视空间障碍
  特征是手指触觉辨别困难,精细协调动作困难,顺序和左右认知障碍,计算和书写障碍。有明显的文字符号镜象处理现象,如把p视为q,b为d,m为w,wm为mw,6为9,部为陪等。计算时忘记计算过程的进位或错位,直式计算排位错误,抄错抄漏题,数字顺序颠倒,数字记忆不良,从而导致量概念困难和应用题计算困难。结构性障碍使视觉信号无法传人运动系统,从而使空间知觉不良,方位确认障碍。因此易出现空间方位判断不良,判断远近、长短、大小、高低、方向、轻重以及图形等的困难。
  (5)书写困难
  缺乏主动书写,手技巧笨拙(如不会使用筷子、穿衣系扣子笨拙、握持笔困难、绘画不良),写字丢偏旁部首或张冠李戴,写字潦草难看,涂抹过多,错别字多。
  (6)情绪和行为
  多伴有多动、冲动、注意集中困难。继发性情绪问题,如不良“自我意识”,学习动机不良,焦虑或强迫行为动作(啃咬指甲多见),课堂上骚扰他人,攻击或恶作剧,社会适应和人际关系不良,品行问题等。国外报道,其中左利手(左撇子)比率高,并且过敏性体质者居多。未经及时干预矫治者发展为青少年违法和成年期精神人格障碍者偏多。在日本的不登校(拒绝上学)儿童中LD占有相当比例,而在欧美这类儿童则多发展为反社会行为者。
  (7)神经心理特性
  儿童虽智力正常,但临界智力状态者占有相当比例。智力测验多表现结构不平衡,语言之上和操作之上分值差异大,单项神经心理测验成绩低下,投射测验显示不良情绪和欲求不满,神经系统软体征检测多呈阳性,手眼协调困难,视结构不良。但有报道,高功能的ID中有个别高创造性的儿童,可能在音乐、美术、运动、数学、物理或理论研究方面取得惊人的发挥,高创造性的个体中高功能往往占有一定比例。在医学检查中可能有脑电图异常等表现。
  除上述之外,LD儿童还可伴随注意集中困难,课堂上多动或打瞌睡(觉醒不足),情绪冲动,自我意识不良,继发性情绪问题,品行障碍或青少年违法等问题。
  儿童学习障碍的早期预防和早期干预十分重要,前者包括加强围生期保健,作到优生优育,防止烟酒毒等有害物质的侵害,正确开展早期教育。后者在于一旦发现儿童有语言或其他类学习问题时及时就诊,指导家长改进养育条件和方法,尽早进行心理咨询与指导。有些LD儿童的双亲(尤其是母亲)容易陷于长期担心和慢性焦虑,易受其影响进而采取不适当的教养方式。因此,及早对家长开展心理咨询与指导也是防治I乃的重要环节。
  治疗措施应根据印儿童的年龄、类型、程度、临床表现以及心理测评结果来确定。一般原则是以接纳、理解、支持和鼓励为主,以改善印患儿不良的自我意识,增强其自信心和学习动机。进而根据他们的认知特点,采取针对性的教育治疗,并且尽可能取得家长与学校的配合。迄今应用于这类儿童的治疗方法已有多种。但得到公认有效的方法主要是治疗教育、药物疗法和精神(心理)疗法,综合应用效果更佳。实施矫治时坚持个别化原则,并且忌高起点、超负荷训练,要及时进行效果/心理评估,以调整后期训练。
  干预的具体方法如下。
  1.选择适宜的治疗或训练方法
  这类儿童有不良的自我意识,缺乏自信,易放弃努力等特征。要根据其认知特点及发展水平确定治疗教育计划。前提是务必理解接纳他们,强化其自信心,预防其自我低评价。尤其关注其易感失败的地方,超负荷的训练矫治“有百害而无一益”,故忌高起点、超负荷的训练。要求综合治疗,争取家庭和学校的协调,始终要求父母的参与和介入。
  2.耐心和持之以恒
  学习障碍儿童的行为和不适状态往往是“冰冻三尺,非一日之寒”,有些甚至可持续到成年期。因此,改??耐心的对策,切忌急于求成。
  3.早期诊断早期治疗
  其目的在于防止这类儿童因基本学习能力缺欠而出现丧失自信、自我评价低下、情绪障碍等继发性障碍。尽早了解生育史异常的儿童,及时人手对这类儿童进行发育评价和平衡性运动训练,并且对那些高危儿童(如早产低出生体重儿、难产儿、高烧痉挛史儿童、癫痫儿童、产伤史儿、气质难养型儿童等)的家长及时进行咨询指导。
  4.预防为主
  导致儿童学习障碍的原因多而复杂,要做到防范一切致病原因并非容易。但许多围生期的诱因已明确,有些可做到“防患于未然”。出生后如能早期诊断早期干预,亦能得到“事半功倍”的效果。
  5.在学校或家庭开展矫治训练
  ①手眼协调训练:如划消实验、触觉辨认训练、电脑操作训练、,手语训练、视动训练、书法训练、运动等;
  ②视觉分析训练:半视野速示训练、Neker立方图辨认、点状图定位训练、结构图辨别训练、重叠结构辨认、方向辨认训练、物体体积面积判断训练等;
  ③结构化训练:如知觉训练、视觉理解训练、电脑训练、书写训练、意义理解训练、正确发音训练、注意力(自控)训练等;
  ④感觉统合训练。
  6.医疗保健机构的干预方法
  医疗保健机构的干预常规程序包括:(1)制定个别教育计划(1EP)。(2)进行个别指导计划。(3)在普通学校建立特殊教育班级。(4)时间概念的教育训练。(5)中期效果评估等。
  具体矫治方法包括:(1)感觉统合疗法。(2)行为疗法。(3)正负强化。(4)游戏疗法。(5)社会技能训练。(6)理解规则训练。(7)结构化教育训练等。
  药物治疗目前尚无特殊药物。通常给予促进脑功能、增智类药物,包括脑复康、脑复新、丁?氨酪酸等口服治疗。伴注意缺陷多动者可口服利他林、苯异妥英等中枢兴奋剂;伴有冲动和攻击行为者则可给予卡马西平或小剂量抗精神病药物治疗。亦有报道称服用大剂量维生素以及补充铁、锌等微量元素,但疗效究竟如何尚无定论。应加强防止儿童铅中毒和避免食用含添加剂、色素以及防腐剂类食品。