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李春亭副主任医师 湖北省中医院 血管外科 下肢血管病变是血管外科中最常见且又容易忽视的一大类疾病，在普通群众认识的血管病中，可能最熟悉的就是静脉曲张，下肢静脉曲张在普通人群发病率高达10%以上，表现为下肢出现浅表静脉迂曲成团，很多人认为不用治疗，其实不然，除了影响美观，静脉曲张时间长了会出现很多并发症，如皮肤瘙痒，色素沉着，皮肤溃烂，长期不愈合。下肢静脉曲张的治疗根据各人的不同采取个体化治疗。包括微创手术，激光治疗，硬化剂治疗，弹力袜压力治疗，中西药物治疗等。如出现皮肤瘙痒，可使用祛风除湿的中药内服，外用熏洗；如出现溃疡，可用去腐生肌中药促进伤口愈合。 如出现下肢的肿胀疼痛，大家往往首先想到的可能只是暂时的，估计过几天可能没事了。如果出现下肢肿胀，特别是单侧腿肿胀，要警惕下肢深静脉血栓形成。例如病人张某，男，35岁，为一公司白领，突然出现左下肢肿胀，并未引起重视，每天仍然坚持上班，五天后突然觉得胸痛，到我院急诊科就诊，通过下肢彩超，胸部CT，胸部动脉血管造影，诊断为急性下肢深静脉血栓形成，肺动脉栓塞，通过一系列的治疗，最后转危为安。这是由于患者下肢静脉长了血栓，下肢远端血液瘀滞，就会出现肿胀，皮温升高，血栓随着血流向心脏流动，通过肺循环把肺动脉堵了，就会出现胸痛，呼吸困难，甚至出现休克等，常常危及到生命。下肢深静脉血栓形成中医称之为“股肿”，顾名思义，其临床症状就是下肢肿胀，还伴有皮肤温度升高，疼痛等。长时坐位、长途飞行、外科大手术、肿瘤、长期卧床、创伤等，都是造成静脉血栓形成的因素。很多危重的情况的出现都是我们患者自己疏忽了。如果及早重视，早期干预，完全可以避免危及情况的出现。对于下肢深静脉血栓的治疗，及时通过抗凝，溶栓，配合清营泄瘀中药，下肢肿胀情况很快得到减轻，后期可配合弹力袜压力治疗预防深静脉血栓形成后综合征。 上述讲的症状是下肢静脉疾病的一些症状， 还有一类症状，如下肢麻木，怕冷，肢体活动后疼痛（肢体活动后疼痛医学上也称之为“间歇性跛行”，即指行走一段距离后出现的肢体肌肉部位酸胀疼痛，站立休息一会可缓解继续行走，再行走一段距离后又重复出现疼痛症状，）甚至出现足部溃疡，疼痛，夜间疼痛无法入睡，有的甚至出现足部坏死，而这一类症状，与下肢动脉堵塞有关。下肢缺血性疾病包括下肢动脉栓塞，下肢动脉硬化闭塞症，血栓闭塞性脉管炎等等，一般来说，动脉栓塞，动脉硬化闭塞症多见于老年人，脉管炎常常见于年轻人。现在在我科住院的王某，75岁，二年前开始出现下肢麻木，间歇性跛行，一直当腰椎病，坐骨神经痛治疗，后来症状越来越重，仍然坚持去外院进行按摩，理疗，后来不小心把右脚小趾头刮伤了，伤口一直不愈，而且越烂越广，出现发黑，疼痛难忍，这才到医院就诊，后来检查就发现他的髂动脉，股总，股浅动脉广泛的动脉硬化闭塞，后来经过腔内治疗，将血管打通后，当天晚上疼痛就消失了，目前足部的伤口通过外用去腐生肌中药换药，口服活血化瘀，软坚散结的中药后，足部伤口已明显好转。这样的例子不在少数，有的患者未及时治疗，后来出现肢体坏死，最终导致截肢的后果。如果能及时意识到这些症状可能与动脉有关，早期干预早期预防，就会避免很多悲剧发生。下肢缺血性疾病的治疗方法主要有介入治疗，手术治疗，中西医结合药物，锻炼，规律生活等综合治疗。 还有许多下肢血管疾病的症状，如摸到搏动性的肿块考虑为动脉瘤，浅表血管可触及震颤性的搏动考虑为动静脉瘘，下肢象皮肿考虑为淋巴系统疾病等，而且许多症状和其他非血管疾病引起的症状相似，但相比之下，血管疾病引起的后果要严重的多，所以，如果出现下肢异常症状，一定要排除血管疾病，以免造成不可挽回的后果。 本文系李春亭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年09月29日
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张望德主任医师 北京朝阳医院 血管外科 ● 下肢动 脉闭塞症是什么导致的？与动脉粥 样硬化有什么联系？李大爷年纪大了就容易得这个病吗？下肢动脉闭塞和下肢动脉硬化闭塞症是两个不同的概念，下肢动脉硬化闭塞症主要是动脉粥样硬化引起的，而下肢动脉硬化闭塞有可能是脉管炎、外伤等原因引起的血管闭塞。一般来说，下肢动脉硬化闭塞症和年龄有关，30多岁的年轻人一般不会得。然而，有些年轻人不注意饮食和生活方式，也会出现血管闭塞，但这仅仅是下肢动脉闭塞，有多种原因，大多不是下肢动脉硬化闭塞症。● 哪些人容易得下肢动 脉硬化闭塞症？（视频仅4分12秒）下肢动脉硬化闭塞症与脑梗、心梗类似，都属于动脉粥样硬化疾病，会累及全身器官。大概15%~30%的动脉硬化疾病患者可能同时伴有其他的心脑血管疾病。有些做了心脏支架或者颈动脉支架的人，往往不久就可能由于下肢动脉硬化闭塞症，在下肢动脉安装支架，或做下肢动脉的搭桥手术。总的来说，“三高”人群比较容易出现下肢动脉硬化闭塞症。● 糖 尿病患者得了下肢动 脉闭塞症，是不是更容易出现糖 尿病足？糖尿病患者往往会继发一些小血管的病变，比如糖尿病足。其实糖尿病足的发生包括3方面的因素——神经病变、感染和缺血。糖尿病患者得了下肢动脉硬化闭塞症，症状会比一般人更严重，下肢缺血的程度加剧；还容易危及下肢的神经，引起神经病变；神经病变会导致患者下肢感觉异常，使得下肢容易出现外伤、烫伤，受伤后由于供血不足，伤口难以愈合，发生感染的机会大大增加，因此更容易出现糖尿病足。● 哪些原因会诱发下肢动 脉硬化闭塞症？诱发下肢动脉硬化闭塞症的因素有很多，比如寒冷刺激，腿脚不注意保暖，导致本来就堵塞的血管收缩更厉害，就会诱发该病，甚至症状加重。有的人喜欢泡脚，甚至用足浴盆泡脚，这对于一般人并无大碍，但是有糖尿病的人、腿脚感觉异常，以及可能有下肢动脉硬化闭塞症的人，最好不要长时间泡脚，且泡脚时水温不要太高，否则容易诱发该病，加重症状。点击查看更多相关知识>>>◆走路腿没劲、酸胀凉，居然是下肢血管堵了◆得了下肢动 脉硬化闭塞症，要紧吗？◆为什么会得下肢动 脉硬化闭塞症？◆诊断下肢动 脉硬化闭塞症，你必须知道这几点！本文系好大夫在线（www.haodf.com）原创作品，非经授权不得转载。2016年05月04日24680
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张望德主任医师 北京朝阳医院 血管外科 首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科 张望德下肢动脉硬化闭塞症是血管外科常见的疾病之一，有这么一个案例给大家介绍一下：李大爷70多了，一年多来走路总有点别扭，从家走到公园也就一公里，他却要歇两回。而且走到一半，小腿肚子就会酸胀疼，歇一会儿还可以继续走，到公园门口还得再歇会儿。李大爷认为走路没力气就是年纪大了，也没有特别在意。这两个月来李大爷感觉脚开始发凉、腿开始发麻了，就让老伴儿用热水给自己泡脚，嫌水不够热又加温，结果把脚给烫坏了，就在附近的诊所换药。换几次药还是不见好，听别人说可能是脉管炎，弄不好得截肢！李大爷一听害怕了，赶紧到医院看病，才知道自己得了下肢动 脉硬化闭塞症。● 下肢动 脉硬化闭塞症为什么导致李大爷走路别扭、小腿疼？（视频仅6分36秒）下肢动脉硬化闭塞症，就是腿上的动脉血管由于动脉粥样硬化，堵住了，导致腿脚供血不足，从而出现的一系列症状。一般就是不走路的时候还好，不觉得疼；一旦走路较多，下肢需要的血氧较多，但这个时候由于动脉闭塞，导致腿脚的血供不足，就会出现走路别扭、小腿酸痛。这种酸痛类似于正常人突然跑步一段时间后，第二天出现的那种腿脚酸痛。● 腿发凉、发麻是怎么回事？下肢动 脉硬化闭塞症患者的皮肤会有什么变化？一般人的下肢供血充足，皮肤也是温热的。而下肢动脉硬化闭塞症的患者由于下肢供血不足，无法为腿脚提供足够的能量，皮肤温度下降，下肢的神经也得不到足够的血氧，从而出现腿脚发凉、发麻的感觉。有的患者还会由于供血不足，使得下肢的毛发减少、皮肤发白，不够红润。● 为何李大爷泡脚不见好，反倒脚被烫坏、而且久治不愈？是水温太高吗？患者感觉自己的腿脚发凉、发麻时，往往会泡脚。但是泡脚的时候，高温加速血液循环，使得腿脚的皮肤需要更多的热量，导致本来供血不足的情况更为严重。而且下肢的神经得不到较好的供血供氧，会出现感觉异常，对冷热感觉无法明确识别，总觉得水不够热。泡脚时明明已经很热的水，却还是觉得不够热，这就容易导致烫伤。皮肤烫伤破溃后，加上下肢的血液循环本来就不好，恢复起来就更慢了。所以李大爷的烫伤换了好几次药，仍旧不见好。而且，严重的时候下肢还会出现缺血坏死，脚趾缺血就会发黑、坏疽，容易受到感染。很多人不太认识下肢动脉硬化闭塞症，由于症状很类似，往往容易把它当做脉管炎。● 下肢动 脉硬化闭塞症的症状（跛行、疼痛等）有哪些特点？下肢动脉硬化闭塞症是下肢动脉血管发生堵塞，疾病早期往往没什么症状，或者症状非常轻微。但是到了中期，就会出现小腿酸痛。与一般的小腿痛不太一样，这种患者的小腿酸痛一般是在走一段路后出现的，需要停下来休息一会儿才能继续走路。这就是间歇性跛行。而且跛行的频率在一定时间内是相对恒定的；但随着病情的发展，后来能走的距离会缩短。比如李大爷原来走五百米才需要停下来歇一会，而且一定时间内，几乎每次都是走五百米歇一次；但如果大半年后，随着疾病加重，就会变成每次走三百米就需要歇一会儿了。点击查看更多相关知识>>>◆走路腿没劲、酸胀凉，居然是下肢血管堵了◆得了下肢动 脉硬化闭塞症，要紧吗？◆为什么会得下肢动 脉硬化闭塞症？◆诊断下肢动 脉硬化闭塞症，你必须知道这几点！本文系好大夫在线（www.haodf.com）原创作品，非经授权不得转载。2016年05月04日27159
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郭宏杰副主任医师 北京大学第一医院 介入血管外科 血管狭窄和椎管狭窄是引起下肢腿疼的最常见的两种疾病，典型的临床表现就是间歇性跛行影响走路，临床上误诊误治率较高，血管狭窄引起的血管性腿疼与椎管狭窄引起的神经性腿疼究竟有哪些不一样呢？下面分别列出两者的不同点以鉴别诊断，为选择正确的治疗方案提供依据。一、血管狭窄性腿疼的特点：血管性间歇性跛行往往是单侧肢体受累, 患肢有发凉、麻木或足底有发紧感, 活动后小腿或足部肌肉发生胀痛或抽搐，其腿疼症状在站立休息后即可缓解，而不必象椎管狭窄性腿疼需要弯腰或下蹲等动作才能缓解症状。血管狭窄患者骑自行车则会随着下肢运动、对血液供应需求的增加而出现供血相对不足的疼痛症状。血管狭窄性腿疼病人可出现患肢皮温降低、皮肤粗糙、毛发稀疏等营养不良的表现，足背动脉、腘动脉或股动脉搏动减弱或消失， 缺血严重者可以出现下肢持续性疼痛，夜间疼痛明显即静息痛，在老年男性病人， 血管源性和神经源性间歇性跛行常常同时存在, 可以通过下肢动脉彩超和腰椎核磁共振（MRI）检查鉴别诊断，应提高警惕避免误诊误治。二、椎管狭窄性腿疼的特点：椎管狭窄可引起下肢间歇性跛行影响走路，症状常在腰椎过伸时加重，腰椎稍屈时减轻，所以这种病人可以骑自行车,不会因运动而出现腿疼症状发作或者加重；站立、行走特别是下坡时加重，坐位时减轻，有的腰椎间盘突出压迫神经根引起的腿疼，咳嗽时腿疼可加重，查体这种病人往往双下肢皮肤温度颜色正常，足背动脉搏动正常。临床上可以通过下肢动脉彩超和腰椎核磁共振（MRI）检查鉴别诊断。本文系郭宏杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年03月12日13378
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龚光副主任医师 宜宾市第二人民医院 血管外科 周围动脉疾病周围动脉疾病（peripheralarterydisease,PAD）作为一种常见病，临床上以下肢动脉疾病多见，是易被忽视的健康问题。尽管PAD在临床上极其普遍存在，很少能被正确诊断，接受治疗者更是为数不多。近年来随着对本病认识的提高，提高了诊断率，加上治疗手段的不断发展，上述情形正在逐步改观。PAD早期最常见的临床表现是由于下肢肌群疼痛、麻木、疲乏而导致的间歇性跛行，其中约25%的患者会进展为严重肢体缺血，常需要截肢。据报道,美国有1200万周围动脉疾病患者，主要是下肢动脉疾病，约20%有症状的下肢动脉疾病患者有糖尿病。在下肢动脉疾病患者中约1/3有间歇性跛行，而超过约50%的患者是没有症状的或者症状不典型,所以实际发病率可能还要高。PAD患者的心脑血管疾病发生率很高（40%～60%PAD患者并发冠状动脉病变，25%～50%并发颈动脉病变）和病死率很高（约为正常人群的2.5倍），死亡的原因主要是中风和心肌梗死。医生对PAD缺乏认识是漏诊的重要原因，大多数医生并不了解PAD的发病史，并且经常忽略体格检查时该病的一些细微体征。据估计即使在美国也仅有约不到20%的PAD患者得以诊断。因此基层医生接受PAD方面的继续医学教育迫在眉睫。对PAD的初次诊断不正确直接影响二级预防策略的有效性。PAD的治疗策略包括危险因素的控制、身体锻炼、药物治疗和血运重建等。吸烟与PAD关系最为密切，是最重要的风险因子，戒烟可延缓PAD病程的进展，并降低心肌缺血的发生风险及其它血管疾病的死亡率。不到10%的患者在自己的努力下戒烟成功，但医生的建议可提高病人戒烟成功率达30%，尼古丁替代产品可提高长期戒烟的成功率。控制血糖可降低PAD的发病率，缓解间歇性跛行等临床症状，对重症糖尿病患者需要强化胰岛素治疗。有效的控制血压和血脂也是必需的，血压和血脂达标程度与冠心病相同。β受体阻滞剂在某些情况下能够加重间歇性跛行的症状，需要慎用。身体锻炼是治疗PAD的有效方法，可显著改善行走能力，改善血液粘度，提高血液携氧能力，减轻缺血。每次练习时间超过30分钟可达最佳效果，每周至少3次，持续时间大于3个月。抗血小板治疗能显著降低PAD患者的心脑血管疾病发病率和病死率，明显改善患者的症状，减少患者手术的需要，并能提高移植后血管的通畅性，除非有禁忌症，所有PAD患者均应接受抗血小板治疗。抗血小板药物包括阿司匹林、氯比格雷、西洛他唑等，西洛他唑是一种Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂，是唯一的集抗血小板、扩张血管和抗内膜增厚作用于一身的药物。血运重建治疗包括血管旁路移植手术和内科介入治疗。当PAD病情过重药物治疗无法改善症状时，需要施行血运重建治疗。血管旁路移植手术可选择使用人工血管或自体血管进行移植，成功率高，远期效果好。病变广泛、合并动脉瘤和粥样硬化栓子是旁路移植术的适应症。但旁路移植术是一种侵入性治疗，病死率和并发症发生率相对较高。随着介入性心脏病学的发展,PAD介入治疗技术得到飞速的提高,血管腔内支架植入术逐步取代了血管旁路移植术，并已成为PAD的主要治疗手段。由于PAD介入器械的改进和医师经验的积累,使得手术操作成功率和安全性明显提高,并发症明显降低。而心脏科介入医师涉足周围动脉疾病领域,可针对患者的具体情况选用一种或多种介入技术综合治疗,同时也使术前诊断及处理、术中操作及术后治疗得到很好的统一。目前建议PAD一旦确诊，应早期进行介入治疗，以防发展为严重肢体动脉缺血。总之随着对PAD认识的大大提高，通过更好地控制危险因素，并借助新的治疗方法，治疗PAD的瓶颈将被打破；技术日益成熟的介入治疗和远景中的基因治疗将为PAD患者带来新的希望。脉管炎脉管炎全称为闭塞性血栓性脉管炎，是由于下肢中小动脉血栓闭塞引起血管炎症的一种严重的疾病。脉管炎的病因尚不明了。统计资料表明，寒冷地区脉管炎发病率高于温暖地区，吸烟人群发病率高于不吸烟者，因此大多数学者认为本病发病与长期吸烟及受寒冷有关。还有人认为与免疫遗传因素有关等。本病多发生在20～40岁之间的青年，且男女患病比例为29∶1。主要累及小腿部的胫前、胫后、足背几组动脉，严重时可向上累及股动脉，甚至四肢血管全部受累。由于血栓形成、管腔闭塞、血供不足，可以引起血栓性静脉炎、动脉炎、间歇性跛行、组织营养障碍甚至坏死等多种损害，会严重危害机体健康。脉管炎的临床表现：早期症状：1、麻、凉、痛2、容易疲劳、小腿酸胀3、脉搏减弱、逐渐消失中期症状：1、活动中小腿出现疼痛2、肌肉抽搐、尤其夜间明显3、间歇性跛行晚期症状：1、持续剧烈疼痛2、皮肤暗红、黑褐色，发生溃疡3、脚、脚趾变黑、坏死脉管炎的治疗：1、血管转流手术，我们理解为血管搭桥手术。其实跟心脏搭桥是一个意思，只不过这个病变出现在肢体上，而且以下肢为主，比如说这个病变仅仅局限在几公分，十几公分，我们可以废弃这一段路，再新开一条道。有两种可能，一个是我们修它需要花很大的工程，不如再来一个，另外一种可能就是根本没法修复了，那么再来一条人工血管。我们要保证膝关节以下血液供应的营养。2、药物核物理治疗。药物治疗主要是说对胸腔产生的脉管炎病变，或者进一步恶化的病变我们通过药物把它抑制住。3、介入治疗。介入治疗就相当于一个血管腔内的手术，不需要开刀完成了手术的效果。介入技术这里面最据代表性的就是血管内超声消融技术，通过一种波长的超声波把已经堵塞的血管复通。治疗方法的使用，是根据病人的具体情况考虑的，涉及到很多因素，医学上有严格的定义。我们可以简单的理解，比如说血管就是山了一座隧道，由于各种原因，比如地震或者水土流失，涉及到塌了，或者已经塌了，那我们就要赶紧检查检查，看看隧道什么情况，如果完全塌了，那没有办法了，再打一条了，就是咱们说的搭桥手术，如果是局部掉下来石头了，或者有点裂了，那我们先把隧道里清理，就像刚才提到的，有一个超声波消融技术。如果仅仅是隧道里淌了一点水的话，局部用一点水泥，山上种点树，保持一下水土流失，这就是药物治疗，根据病人具体的情况，在医学上就是临床应用的根据病变狭窄的情况，病变的长度，病人周身的状态，很多病人更多的使用的是介入治疗，因为介入治疗对病人的打击非常小，而且介入治疗可重复性操作非常好，病人能够耐受。介入、手术、药物治疗我们不能决然把他们分开，可以互补。雷诺综合症雷诺综合症(Raynaudsyndrome)属动脉痉挛性疾病，是肢端小动脉痉挛引起手或足部一系列皮肤颜色改变的综合征。可分为原发性和继发性二类。原发性者即雷诺病(Raynauddisease)，本病的发生无任何与之相关的全身疾病或可确定的基础病因。继发性者又称雷诺现象(Raynaudphenomenon)，即有引起雷诺现象的基础疾病。临床上较常见和重要的是后者，约占本症的2／3。而雷诺病则少见。雷诺病的病因尚不明确，可能与神经内分泌功能紊乱有关，因某些病例每于经期加重。患者常有家族史，亦可能与遗传有关。好发于青年女性，男女比例为1：10。雷诺现象可见于很多原发的基础疾病，最常见的是结缔组织疾病，特别是硬皮病。系统性红斑狠疮、血管炎、类风湿性关节炎、皮肌炎等亦可发生。其他原因有：闭塞性动脉粥样硬化，冷球蛋白血症，神经血管受压性疾病如胸廓出口综合征，长期应用震动性工具的职业病如气锤病等。此外，应用某些药物如麦角和β阻滞剂等亦可引起。雷诺现象继发于结缔组织疾病的多见于女性；男性则多为中老年患者继发于闭塞性动脉粥样硬化。雷诺综合征的病理生理变化可分三期：①痉挛缺血期：指、趾动脉最先发生痉挛，继之毛细血管和小静脉亦痉挛，皮肤苍白。②淤血缺氧期：动脉痉挛先消退，毛细血管内血液郁滞、缺氧，皮肤出现紫绀。③扩张充血期：痉挛全部解除后，出现反应性血管扩张充血，皮肤潮红。然后转为正常肤色。雷诺综合征常于寒冷或感情激动时发病，表现为手指呈现苍白，发作缓解后转为青紫，然后潮红。预防上，要注意保温、戒烟、避免创伤、清除精神上的顾虑；尽量避免暴露干寒气、接触冷水、日常生活中饮少量酒类饮料，保护手指，免受刺伤、切伤，要戒烟，防止感情冲动和其他精神因素干扰。2013年03月31日6327
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尹杰副主任医师 北京大学第一医院 介入血管外科 临床判断患者有无间歇性跛行，可采用爱丁堡间歇性跛行问卷。（1）您最近在活动时有无腿痛或腿部不适的感觉？A.没有→结束 B.有→第二题（2）当您站立不动或坐着的时候有没有腿痛或腿部不适的感觉？A.没有→是间歇性跛行（3）您上坡或着急赶路时有无腿痛或腿部不适的感觉？A.有→是间歇性跛行（4）当您在平地上以平常的速度行走时有无腿痛或腿部不适的感觉？A.没有→轻度间歇性跛行 B.有→中重度间歇性跛行（5）当您停下不动时这种感觉会怎么样？A.消失了→是间歇性跛行（6）这种感觉能在10分钟之内消失吗？A.是→是间歇性跛行（7）腿部疼痛和不舒服在哪个部位最明显？A.最典型的是小腿部B.大腿和臀部不很典型C.皮肤、腘窝、关节和足部疼痛或有放射痛不是间歇性跛行2013年03月14日3661
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何立刚主任医师 河南省中医院 周围血管科 随着寒冬的到来，有些人感到日子比较难熬，其中一个原因就是手或脚特别的发凉怕冷。在这些手足发凉怕冷的人群中，有一部分人可能是血管出了问题，是血管疾病的早期表现，如果失去了治疗的时机，可能会造成无法挽回的严重后果，对此应引起注意。正常情况下人体局部的温度和血流量有一定的关系。血液流量大温度就高，如果血液供应减少温度就降低。正常人在寒冷的情况下，外周血管收缩，使皮肤温度降低，随着环境温度的升高温度可很快恢复正常。而有血管疾病的病人，由于血管在寒冷的刺激下处于收缩状态，或原来动脉有狭窄性病变，四肢的血液供应就少，手足就特别的发凉怕冷。尤其一些老年人或合并有糖尿病的患者，如果手脚感觉特别发凉怕冷更要警惕血管疾病的可能。常见的四肢缺血性疾病有血栓闭塞性脉管炎（简称脉管炎）、动脉硬化闭塞症、糖尿病性肢体缺血等。这些疾病早期都是以有病肢体的手脚发凉怕冷为主要症状，总比别人过早地穿上棉衣或棉鞋，或夜晚睡觉时感觉脚凉甚至一夜也暖不热。早期典型的表现还有间歇性跛行：病人以一定的速度行走一段距离后即出现小腿或整个下肢的酸困疼痛，或觉下肢沉重难以举步，被迫止步不前，休息一会儿后症状即可减轻或缓解，继续行走一段距离后症状重复出现。在病变的早期有些患者在平地行走时无明显不适，但登高（如上楼）时感觉下肢酸困。还有些患者在受凉后双手的1个或数个手指皮肤颜色苍白或青紫，在保暖后很快恢复正常。此种表现以女性较多，也可发生于足趾或其他部位。此称为雷诺氏现象，常是血管疾病的早期表现。手脚发凉怕冷伴有间歇性跛行是下体缺血的早期表现，这个过程甚至可长达数年，如果在此阶段能明确诊断并施以正确的治疗，患者多可免除肢体溃烂坏死所带来的巨大痛苦。但遗憾的是在此阶段就诊者较少，此时患者多意识不到是病态，常以为是年老体弱的正常现象而不予注意，丧失了宝贵的治疗时机。以后病情进一步发展，将出现持续性剧烈的疼痛，严重者可出现溃烂甚至发黑坏死，患者常抱足而坐，彻夜难眠，哭叫呻吟，苦不堪言，将遭受长时间痛苦的折磨。另外还需注意，由于缺血的肢体发凉怕冷，不少患者采用局部加热的方法，这是不正确且危险的举动，有不少的患者正是由于局部加热而引起溃烂坏疽。尤其是患有糖尿病的患者易合并周围神经炎而感觉迟钝，在用暖水袋等局部加热的过程中可导致足部的烧伤而引起严重后果。因此对感觉肢体发凉怕冷切不可大意，应该及时到血管疾病专科去就诊以明确诊断，以免丧失宝贵的治疗时机而造成终生遗憾！详情咨询：0371-60908729 609777032011年11月05日10095
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李彦州副主任医师 河南省洛阳正骨医院 介入科 详细询问病史和认真体格检查，了解发病因素、发病规律和疾病特点，从临床症状和体征来诊断周围血管疾病，是不可忽视的最重要的临床诊断方法。临床上，对周围血管疾病的诊断应着重注意了解以下几点。一、肢体温度和颜色变化 肢体发凉、怕冷，皮温降低，失去应有的耐寒能力，呈苍白、潮红、紫绀，这是慢性肢体动脉闭塞性疾病——血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉粥样硬化症、大动脉炎、糖尿病血管病变等，发生肢体动脉狭窄或闭塞而引起血液循环障碍所致。雷诺征表现为间歇性发作两手对称性苍白——青紫——潮红三个阶段的皮色改变（先上肢而后下肢发病），伴有手指或足趾发凉、怕冷、疼痛，发作过后症状消失而恢复正常。如遇寒冷，肢体发凉、怕冷加重，冰凉、呈苍白色，表明肢体动脉供血不足，血流量很低。肢体发凉、怕冷，持续性紫绀或肢端出现瘀斑、瘀点，皮肤、趾（指）甲营养障碍改变，为肢体严重缺血的表现。二、肢体疼痛 血栓闭塞性脉管炎绝大多数为青壮年男性（年龄在40岁以下），发病开始多为单侧下肢，以后渐次累及其他肢体（先下肢而后上肢发病），出现胀痛、麻痛或痉挛性疼痛，静息痛很剧烈。闭塞性动脉粥样硬化症多发生在中、老年人（年龄在40岁以上），为全身性动脉粥样硬化在肢体局部的表现，多为四肢发病，两下肢为重，出现麻木、胀痛，疼痛一般较轻，可以忍受。大动脉炎多发生于青少年女性，主要是肢体酸软无力，发凉、怕冷，胀痛很轻。而红斑性肢痛症，为两足或两手阵发烧灼剧痛，皮肤发红、灼热，皮肤温度增高。临床上，慢性肢体动脉闭塞性疾病，患者趾（指）和足部出现固定性持续性剧烈疼痛，常是发生溃烂的先兆，应加以注意和积极中西医结合治疗。突然发生肢体剧烈疼痛主要应考虑二方面情况：（1）同时伴有肢体厥冷，皮肤苍白和紫斑，感觉丧失，活动障碍，则为急性肢体动脉栓塞或急性肢体动脉血栓形成。（2）同时伴有肢体广泛性肿胀，浅静脉和毛细血管扩张，则为急性下肢深静脉血栓形成。三、间歇性跛行 慢性下肢动脉闭塞性疾病，有70%患者常常以间歇性跛行为其主要表现，或以间歇性跛行为首次出现症状，表明下肢存在缺血，有血液循环障碍。因此，了解间歇性跛行，对临床诊断、判断肢体的缺血程度，以及判定疗效，均有重要意义。间歇性跛行表现：当患者行走一段路程后，在小腿（腓肠肌）和足掌部发生胀痛、酸痛或抽痛，被迫稍停顿或休息2~5分钟，则症状迅速缓解消失，如再行走患肢仍出现同样症状。间歇性跛行时间、距离越短，说明患肢缺血越严重。严重下肢缺血，肢体明显发凉、怕冷，呈苍白色或紫绀，出现营养障碍改变，则间歇性跛行疼痛加重，患者仅能行走50~l00米。临床上，应注意其他下肢疼痛疾病（非缺血性疾病）与间歇性跛行相鉴别。四、肢体肿胀 肢体肿胀主要为下肢静脉血液回流障碍、下肢静脉血液倒流和淋巴回流障碍所引起。突然整个下肢广泛性明显肿胀（多发于左下肢），同时髂腰部和股三角区胀痛、坠痛，是髂股静脉血栓形成。当血栓向上发展延伸出现两下肢明显肿胀，或先后发生两下肢肿胀者，应考虑下腔静脉梗阻或两侧髂股静脉血栓形成。小腿明显肿胀、胀痛，压痛，为小腿深静脉血栓形成或小腿肌肉静脉丛血栓形成。如延误诊断和治疗，血栓从小腿向大腿继续伸延扩展，发生髂股静脉血栓形成。应特别注意的是，急性下肢深静脉血栓形成，可以引起肢体动脉痉挛，发生股青肿，严重肢体肿胀，剧烈胀痛，紫绀，发凉，患肢动脉搏动减弱或消失，可发生肢体坏疽。根据肢体肿胀的范围和程度，可判断下肢深静脉血栓形成的部位。下肢浅静脉曲张，而伴有肢体肿胀，或单纯肢体肿胀，走路时出现下肢疲累感，应考虑下肢深静脉瓣膜功能不全。病程较长的下肢深静脉血栓形成和下肢深静脉瓣膜功能不全，由于累及淋巴系统，可以同时并发淋巴水肿。下肢丹毒，常由于下肢静脉瘀滞、足癣和下肢感染所引起。首先全身寒战、高热，足部、小腿大片状红斑，发红肿胀，灼热疼痛，可迅速向周围扩散。由于反复发作，下肢淋巴管受累发生阻塞，引起淋巴水肿，最后形成象皮肿。临床诊断有困难应进行下肢静脉造影、超声多普勒检查、CT血管成像等，以明确诊断。五、下肢浅静脉曲张 下肢浅静脉曲张临床上最常见，是许多下肢静脉疾病的共同临床表现：（1）下肢静脉血液倒流性疾病：下肢深静脉瓣膜功能不全、单纯性下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成综合征（再通期）等；（2）下肢静脉血液回流障碍性疾病：下肢深静脉血栓形成（闭塞期）、下腔静脉梗阻、布-加综合征、下肢静脉畸形-骨肥大综合征（Klippel-Treaunay病）、髂股静脉受压综合征等。临床上，对下肢浅静脉曲张患者，应想到这些下肢静脉疾病，进行诊断和鉴别诊断。单纯下肢静脉曲张：下肢前内侧的浅静脉曲张，上行至股内侧，在卵圆窝处与股静脉汇合，为大隐静脉曲张；小腿后外侧浅静脉曲张，向上行进入腘静脉，为小隐静脉曲张。单纯性大隐静脉脉、小隐静脉曲张，可以全无症状，或仅有下肢沉重感、疲累感等，一般没有下肢肿胀。下肢静脉曲张比较明显，或伴有下肢肿胀者，大多数同时存在下肢深静脉瓣膜功能不全或下肢深静脉血栓形成。两下肢浅静脉曲张，肢体肿胀，同时有阴部、下腹部、髋部浅静脉扩张、曲张，应考虑下腔静脉梗阻或两侧髂股静脉血栓形成。广泛性整个下肢浅静脉扩张、曲张，可见散在隆起的曲张静脉瘤体，患肢比健侧肢体增长增粗，可能为先天性蔓状血管瘤或先天性动静脉瘘。六、游走性血栓性浅静脉炎 血栓闭塞性脉管炎，常累及肢体动脉和静脉，有30%～60%的患者在肢体反复发作游走性血栓性浅静脉炎，皮肤上出现痛性发红的硬结、斑块及索条状物，灼热，压痛。有的患者发病时，首先侵犯肢体静脉，发作游走性血栓性浅静脉炎，常间断反复发作数月、数年或10年之后，才累及肢体动脉，出现肢体缺血征象。这是具有诊断意义的一个特征。凡是青壮年男性，有长期吸烟嗜好，在肢体反复发作游走性血栓性浅静脉炎，还未出现肢体缺血症状，也应考虑血栓闭塞性脉管炎，积极进行治疗，控制疾病发展。七、肢体溃疡和坏疽 肢体动脉闭塞或栓塞后，因肢体严重血液循环障碍，常发生溃疡或坏疽。应注意溃疡和坏疽的诱因、时间、部位、范围，创口情况，坏疽界限是否清楚。血栓闭塞性脉管炎（主要累及肢体中、小动脉）的溃疡和坏疽常由趾端（拇趾或小趾）开始，缓慢向足后部发展，呈干性坏疽，多局限于足部。闭塞性动脉粥样硬化症（多累及肢体大、中动脉）坏疽由足部开始，发展较快，可累及小腿、股部，甚至到髂部或会阴部，呈干性坏疽。糖尿病性坏疽发展迅速，可蔓延到足部和小腿，多呈湿性坏疽。雷诺征（主要累及指、趾小动脉）仅在指（趾）端发生局限性浅在性皮肤小溃疡，扩展者异常罕见。急性肢体动脉栓塞和急性肢体动脉血栓形成，发病急骤，肢体坏疽范围广泛，可累及足部、小腿和股部。 下肢静脉瘀血性溃疡，多因下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成，而使静脉高压、瘀滞、缺氧所致，其临床特点：慢性瘀血溃疡具有特定的部位，常发生于小腿下1/3内侧和外侧（臁疮），同时伴有皮肤色素沉着，瘀滞性皮炎等。 此外，下肢先天性动静脉瘘和下肢蔓状血管瘤，也可发生肢端溃疡和坏疽。八、血管杂音 慢性动脉闭塞性疾病，由于动脉狭窄血流通过时产生涡流可引起血管杂音。临床检查时，应注意受累动脉部位，如颈部、锁骨上窝、胸部、腹部、背部、腰部和腹股沟部的血管杂音。这对诊断和判断病情具有重要价值。凡是青少年（年龄在30岁以下）女性，肢体有缺血症状，动脉搏动减弱或消失，听诊有血管杂音时，就应考虑大动脉炎。中、老年（年龄在40岁以上）患者，肢体有缺血症状，动脉搏动减弱或消失，在病变部位听到血管杂音，则可能为闭塞性动脉粥样硬化症。肢体动静脉瘘，在局部可扪及震颤，听诊有连续性血管杂音。肢体动脉瘤，可扪及搏动性肿块，有震颤，听诊有收缩期血管杂音。九、肢体动脉搏动 对肢体动脉闭塞、栓塞性疾病，用手正确地扪触四肢动脉搏动情况，可以确定动脉有无闭塞，比较准确地判定动脉阻塞的程度、范围与平面，这对周围血管疾病诊断颇为重要。血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉粥样硬化症、糖尿病血管病变、大动脉炎等，肢体有缺血症状，同时肢体动脉搏动减弱或消失。急性肢体动脉栓塞和急性动脉血栓形成，有肢体急性缺血症状，栓塞平面以下的动脉博动消失。大动脉炎（无脉症）患者，往往以上肢无脉就诊，检查时发现桡、肱、腋动脉搏动消失，血压测不出，血管造影证实为锁骨下动脉闭塞。闭塞性动脉粥样硬化症、血栓闭塞性脉管炎，累及上肢时，上肢动脉搏动消失，出现缺血症状，但不应诊断为无脉症，应与大动脉炎相区别。还必须考虑到足背动脉解剖异常：约有5%～13%的正常人足背动脉缺失而扪不出，但无缺血征象。因此，临床上必须根据症状、体征进行综合分析，不能单纯以肢体动脉搏动消失，来诊断肢体动脉闭塞性疾病。十、舌苔与脉象 临床上观察舌苔与脉象的变化，对周围血管疾病的病情轻重，病程的发展和预后，以及指导临床辨证论治等，均有较大的指导价值。肢体轻度坏疽感染，以及急性下肢深静脉血栓形成，可出现黄苔而舌质红绛，为瘀热证，宜用清热活血法。肢体严重坏疽继发感染，高热，可出现黄苔而舌质红绛或起芒刺，为热毒证，热极伤阴，宜用清热滋阴凉血法。肢体缺血或下肢深静脉瘀血，常见白苔而舌质红绛或有瘀斑，为血瘀证，宜用活血化瘀法。脉象沉细无力，为气血瘀闭，多见于大动脉炎等。脉象弦滑、弦细、弦涩，为痰瘀证，多见于闭塞性动脉粥样硬化症等。在上肢诊脉时，还要注意桡动脉的解剖异常：在独取寸口无脉时，可能在腕背后存在“反关脉”或“斜飞脉”。2010年06月30日3970
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李彦州副主任医师 河南省洛阳正骨医院 介入科 一、询问病史详细询问病史对周围血管疾病的诊断和鉴别诊断极为重要。注意发病情况，肢体疼痛，皮肤颜色及温度，肢体营养障碍，溃疡和坏疽的情况等，了解疾病的演变过程、规律和特点，以及既往史等。血栓闭塞性脉管炎绝大多数为青壮年（20～40岁）男性，女性很罕见。如为女性患者主诉肢体发凉怕冷、酸软乏力和疼痛时，应首先考虑雷诺征（综合征）、大动脉炎等疾病。若是首先考虑血栓闭塞性脉管炎，则往往形成错误的诊断。慢性肢体动脉闭塞性疾病的肢体疼痛主要在趾（指）部和小腿，下肢间歇性跛行疼痛主要在足跖部和小腿，单独出现大腿疼痛者极少见。单独首先发生大腿疼痛者，一般不是肢体动脉闭塞性疾病，应当考虑其他疾病。了解下肢间歇性跛行的距离和时间，对判断下肢缺血的程度颇有价值，并可作为判定疗效标准。有70%慢性肢体动脉闭塞性疾病患者，常以间歇性跛行为其主要表现或为首发症状：当行走一段路程后，小腿和足掌出现胀痛、酸痛、抽痛、板硬，稍微休息2～5分钟后，即可缓解或消失。当患者开始行走就出现疼痛，当步行站立过久或负重行走时疼痛加重，休息10分钟后疼痛仍持续不退，则为骨与关节疾病。此点，可以与间歇性跛行相鉴别。慢性肢体动脉闭塞性疾病，出现肢体缺血表现，常常肢端为重。如静息痛很剧烈，趾（指）和足部固定性持续性剧烈疼痛常是发生溃烂的先兆，应加以注意。血栓闭塞性脉管炎的早期或发病过程中，有30%~60%患者在肢体反复发作游走性血栓性浅静脉炎，这是具有诊断意义的特征。雷诺征（综合征）表现为间歇性发作两手对称性苍白、青紫、潮红三个阶段的皮色改变，伴有手指发凉、疼痛，发作过后一切症状消失而恢复正常。这是血管痉挛期（早期）。如病情发展，可以累及两下肢和面部，进入营养障碍期，两手和两足持续性发凉、怕冷、麻木、疼痛，手指皮肤干燥、脱屑，软组织干缩，持续性苍白或紫绀，在温暖的夏季也不能使缺血表现完全消退。这时，指（趾）小动脉器质性改变，发生动脉闭塞。最后，发展到溃疡期，肢端营养障碍加重，发生指（趾）端局限性浅在性皮肤溃疡或坏死，甚者指甲脱落，手指缩短、干瘪。在血管痉挛期，治疗效果最好，当动脉完全闭塞，治疗要使手足缺血症状完全消除很困难。追寻发病诱因，有助于疾病的诊断。手术后、外伤、妇女分娩后长期卧床，下肢感染和恶性肿瘤等，容易发生下肢深静脉血栓形成。下肢深静脉血栓形成肢体疼痛的部位与血栓阻塞的部位有关。如发病急骤，突然腹股沟区（股三角区）明显胀痛和有压痛，随后出现下肢广泛性肿胀，则为髂股静脉血栓形成。小腿痛明显，肿胀，则为腘静脉血栓形成。而小腿肌肉静脉丛血栓形成，发病大多隐匿，仅有轻微胀痛、肿胀，常被忽视。闭塞性动脉硬化症是中老年常见的慢性肢体动脉闭塞性疾病，是全身性动脉粥样硬化在肢体局部的表现。近年来，随着我国人民生活不断提高和饮食结构的改变，进食过多的肉类和动物脂肪，此病日益增多，发病年龄提早，临床上常见到40岁左右的患者，出现明显肢体缺血表现，应当引起重视。病变主要累及大、中动脉，最常见于主动脉、髂总动脉、股动脉、腘动脉等，四肢发病，下肢病情较重，上肢病情轻，在发病早期，处于稳定状态，肢体缺血表现不明显，常被患者忽略。此后，逐渐出现肢体发凉、怕冷、麻木、疼痛、间歇性跛行，皮肤呈持续性苍白、紫红或青紫，肢体营养障碍改变逐渐加重。同时，常并发高血压病、冠心病、糖尿病和脑血管病等。这些临床表现特点，对明确诊断此病很重要，与血栓闭塞性脉管炎显然不同。二、体格检查肢体检查主要有：皮肤颜色及温度，营养障碍改变，汗毛、趾（指）甲生长情况，肌肉情况，红斑结节，肢体肿胀，静脉曲张，溃疡和坏疽，动脉搏动情况等，以及舌苔和脉象。皮肤颜色及温度 观察皮肤颜色及温度可以估计肢体血液循环状况。营养障碍改变 慢性肢体动脉闭塞性疾病，由于肢体缺血、瘀血，皮肤干燥、光薄、脱屑，甚至肢端出现瘀斑、瘀点。由于皮下组织被吸收，出现手足皱缩现象。汗毛、趾（指）甲生长情况 由于肢体血液循环障碍，足部和小腿汗毛脱落；趾（指）甲生长缓慢，趾（指）甲干厚、变形、凹陷，或嵌甲样生长，容易发生甲沟炎，而引起溃疡或坏疽。肌肉情况 慢性肢体动脉闭塞性疾病，由于肢体缺血和患病后活动减少，患肢有不同程度的肌肉萎缩，而最常见的是小腿肌肉萎缩明显。当小腿肌肉极度萎缩（皮肤贴在骨骼上），则改善足部血液循环很困难，如发生足部坏疽感染，一般需施行截肢手术。结节红斑 血栓闭塞性脉管炎的早期或发病过程中，足部和小腿反复发作游走性血栓性浅静脉炎，皮肤上出现发红的硬结、斑块及索状物，灼热、压痛。应注意与结节性血管炎、结节性红斑、硬结性红斑、脂膜炎等疾病相鉴别。肢体肿胀 下肢深静脉血栓形成肢体肿胀的范围与血栓部位有关。髂股静脉血栓形成，为整个下肢广泛性肿胀、粗肿，有明显胀痛和压痛。腘静脉血栓形成，足踝部和小腿下部肿胀，饱满紧韧感，压痛。小腿肌肉静脉丛血栓形成，小腿肚肿胀和压痛。两下肢广泛明显肿胀，腰部和下腹壁肿胀，出现下腹壁和会阴部浅静脉扩张者，应考虑两侧髂股静脉血栓形成或下腔静脉梗阻。无论是小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓向上顺行伸延扩展，或是原发性髂股静脉血栓形成，血栓向下逆行伸延扩展，均可累及整个下肢深静脉系统，临床上比较常见。如果未能及时早期治疗（发病7天以内），下肢深静脉瓣膜破坏和静脉壁损伤，常遗留下肢静脉功能不全，使肢体处于病废状态，治疗很困难。急性髂股静脉血栓形成，如伴有肢体动脉痉挛，患肢剧烈疼痛，严重肿胀，广泛紫绀，皮肤水泡、肢体发凉，动脉搏动消失，称为股青肿，甚至发生静脉性坏疽。下肢静脉曲张、下肢深静脉瓣膜功能不全等疾病，也常有肢体肿胀。临床上见到，患者小腿肿胀，走路时疲累，并无静脉曲张，彩色超声多普勒检查，证实为下肢深静脉瓣膜功能不全。下肢深静脉血栓形成和下肢静脉曲张，由于静脉回流受阻或血液倒流，下肢长期处于瘀血状态，使淋巴管受累，可以发生淋巴水肿。肢体静脉曲张 下肢静脉曲张是许多下肢静脉疾病的共同临床表现：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成、下腔静脉梗阻、布-加综合征、髂静脉受压综合征、下肢静脉畸形骨肥大综合征、先天性静脉无瓣膜症等，都可以继发下肢静脉曲张。因此，对下肢静脉曲张作出病因学诊断甚为重要。应充分显露下肢，下肢的前面和后面都要检查，了解大隐静脉和小隐静脉病变情况，并注意交通支静脉。溃疡和坏疽 慢性肢体动脉闭塞性疾病，由于严重肢体缺血，常发生肢端溃疡或坏疽，可扩展到足背部、踝关节，大多数为干性坏疽。糖尿病坏疽为湿性坏疽，继发感染较重。如趾端或足掌出现溃疡和坏疽，肢体动脉搏动良好，又无缺血表现，应当考虑脊椎先天畸形、脊髓疾病等。下肢静脉曲张和下肢深静脉血栓形成，到后期，由于深静脉瓣膜和交通支静脉瓣膜破坏，下肢静脉高压，瘀血、缺氧，发生皮肤营养障碍改变，皮肤、皮下组织纤维性硬化，皮肤色素沉着，呈棕褐色。如果轻微外伤，容易发生下肢瘀血性溃疡，常有特定的部位——小腿下1/3内侧和外侧（踝区，交通支静脉处）。动脉搏动情况 对慢性肢体动脉闭塞性疾病，用手扪触四肢动脉搏动情况，是肢体检查的重要步骤，以确定动脉有无闭塞，可以比较准确地判定动脉阻塞的程度、范围与平面。肢体动脉搏动减弱或消失，是诊断慢性肢体动脉闭塞性疾病的重要依据。但必须考虑到肢体动脉的解剖异常，约有5%~13%的正常人足背动脉、胫后动脉缺失而扪不出，或搏动减弱，但肢体无缺血表现，不能当作疾病看待。如为大动脉炎、闭塞性动脉硬化症，还应注意颈部、腹部和腹股沟区有无血管性杂音。上肢无脉症，是大动脉炎的临床表现。而血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等疾病，侵犯上肢时，也可出现无脉症，同时还有其他肢体缺血表现，不能单纯诊断为“无脉症”。三、辅助检查询问病史和体格检查之后，如有必要和设备可能，可以进行辅助检查来帮助诊断，但必须结合临床所得资料分析比较才有价值。目前，临床上过于相信某种仪器检查，而忽视详细询问病史和认真体格检查，是造成临床误诊、误治的主要原因。随着现代科学技术的飞速发展，一些现代科学检查仪器的应用，无创伤性血管检测和血管造影的普及等，对周围血管疾病的早期、定位诊断具有重要价值。如超声多普勒血管检测、光电肢体容积检查、X线检查、电子计算机X线断层扫描、CT血管造影、数控减影血管造影，以及肢体血流图、微循环检查等，可以根据病情选择应用。2010年06月30日5016
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