白癜风

白癜风治愈时间受五个方面因素的影响：⑴发病时间：早期发病（3个月内）约3～8个月，多在半年内痊愈；中期（4个月～3年）约6～16个月；晚期（4年以上）一年半至二年半。我临床中心统计不同发病时间的有效率

白癜风是免疫相关的色素脱失性疾病，其本身原因在于免疫细胞破坏黑色素细胞，所以治疗分为两个步骤，第一，控制破坏黑色素的免疫细胞。第二，促进黑色素细胞功能修复。所以，白癜风治疗周期分为控制病情发展以及促进

白癜风基础知识问答1、“白癜风”是什么？答：白癜风是一种原发性的、局限性或泛发性的皮肤色素脱失症，由皮肤和毛囊的黑素细胞内内酪氨酶系统的功能减退、丧失而引起。病情不影响健康，但因为影响容貌，从而造成心

白癜风是一种让患者深感烦恼的皮肤病，但在选择治疗方案时，患者需慎重考虑药物的安全性和有效性。在此提醒白癜风患者，口服含补骨脂的药物并非理想的治疗选择，因为它可能引发一系列不良反应，对病情产生不良影响。

白癜风患者的局部白斑用多种治疗方法都效果不好时，可以考虑行表皮移植手术治疗，但一定要注意患者的病情处于稳定期时才可以做这种手术，否则有可能会引起“同形反应”，即在供皮区取皮处出现白斑，使病情加重。因此，建议准备做表皮移植的患者，最好先找正规医院的专科医生咨询后，再决定是否手术。表皮移植手术目前主要有以下三种：负压吸疱自体表皮移植、自体表皮细胞悬液移植、自体组织工程表皮移植，具体用哪种手术需咨询专科医生。自体组织工程表皮移植是目前最新的白癜风表皮移植方法，它有取皮面积小、安全性高、肤色恢复均匀、成功率高等优点，是临床上治疗难治性白癜风的一种有效方法。

有人认为“一白遮百丑”，但是有部分人却“谈白色变”，因为这种白是一种皮肤病——即白癜风。它是一种病因复杂的慢性自身免疫性皮肤病，可出现在身体的任何皮肤部位，常常顽固难愈且容易复发，虽然大多不痛不痒无自觉症状，但破坏美观，长期反复发作会严重影响患者的身心健康，因此了解白癜风的相关病因及做好治疗和预防，对降低疾病的复发尤为关键。本期名医谈病就跟大家聊聊——白癜风那些事儿诱发因素需了解1. 什么是白癜风？多年前，著名导演冯小刚不幸得了白癜风，尽管身居皇城根下，拥有国内最好的医疗资源，但仍无法治愈白癜风，相反，在短时间内，白癜风泛发全身，令人扼腕叹息!著名导演的光环给国内的老百姓科普了白癜风的医学知识，但是老百姓了解的白癜风知识是碎片化的、负面的和以偏概全的知识，因此，系统地给大家讲解有关白癜风的知识大有必要。那么，什么是白癜风呢？白癜风是一种常见的以白斑为主要皮疹，不痛不痒的皮肤病，可发生于任何年龄、性别和人种，青年人为多见，白癜风虽不影响机体健康，但是影响患者的颜值，给患者带来较大的精神痛苦，影响患者社交、工作学习和生活。2. 为什么会得白癜风？（主要阐述白癜风的发病因素及发病机制包括哪些？）非常遗憾的是，在医疗技术飞速发展的今天，仍然没有搞清楚白癜风的发病因素，近年来皮肤科学者提出了遗传学说、自身免疫学说、黑素细胞自身破坏学说、抗黑素细胞抗体学说、神经化学因子学说等发病因素，各种机制的作用最终导致黑素细胞的功能障碍或缺失，这些学说只是倾向于白癜风某一方面的发病机制，其认识存在一定的局限性，因此在临床上针对某种发病机制采取相应的治疗措施，其疗效往往不尽人意。白癜风的发病机理很可能是一个复杂的系统，我们只有从整体的、系统和立体的层面进行研究，才可窥其全貌。目前，先天免疫发病机制学说越来越受到皮肤科学者的重视，其在强调内因发病的同时，又重视外界因素诱发的重要作用，具有整体互动性，全景式的特点，与中医的整体观念，症候的复杂性及动态连贯性，中药的多靶点、多层次、多途径相吻合，也契合白癜风患者禀赋不耐，感受外邪，气血失和，肝肾不足，脾胃失养等病因病机。在临床中笔者发现相当一部分患者发病前经常熬夜，或因工作经济压力和情感纠纷长期处于焦虑抑郁狂躁状态，或有外伤史，暴晒太阳史，或有甲状腺疾病，也有少部分患者有白癜风家族史。所以在治疗时一定要结合患者的发病因素给与相应的治疗，尽早消除不利于白癜风康复的负面因素。临床表现有差异1. 白癜风患者临床表现有哪些？白癜风主要的皮疹是白斑，不痛不痒，境界清楚，白斑内毛发正常或变白，多对称分布。白斑常按神经节段分布而呈带状排列，除皮肤损害外，口唇、阴唇、龟头及包皮内侧黏膜也是好发部位。极少数患者发病前患处轻度瘙痒。白癜风患病无性别差异，各年龄段均可发病，青少年更容易好发，可伴有甲状腺疾病。早期治疗，莫拖延1. 白癜风患者如何确诊及分型、分期？机体后天出现不规则白斑，不痛不痒，wood灯下，呈亮蓝白色荧光，一般可以确诊白癜风。目前白癜风尚无统一的分类方法，中国中西医结合皮肤性病学会色素性皮肤病学组制定了白癜风的临床分型及疗效标准，将白癜风分为二型、二期、二类。根据白癜风的分型、分期、分类及发病部位等综合因素，制定相应的治疗方案。二型：寻常型和节段型1、寻常型：分为局限性、散发性、泛发性与肢端性。(1)局限性：局限于某一部位的单发或群集的大小不等的白斑。(2)散发型：散在多发性白斑，可发生在周身任何部位，总面积不超过体表面积的50%。(3)泛发型：白斑超过体表总面积的50%以上，多由久病发展而来。(4)肢端性：白斑初发时主要分布在手足指趾端及头面部等。2、节段型：白斑沿着某一皮神经节段的皮肤区域走向，一般为单侧分布。　二期：进展期和稳定期1、进展期：白斑逐渐增多，原有白斑逐渐向正常皮肤移行扩大，境界模糊不清，容易产生同形反应并且加重病情。同形反应就是在白癜风发病进展期，机体任何一处的损伤，都可以出现白斑。2、稳定期：白斑停止发展，境界清楚，白斑边缘有黑色素加深现象。二类：完全性白斑和不完全性白斑1、完全性白斑：为纯白色或瓷白色，白斑区黑色素消失，无色素再生现象。2、不完全性白斑：白斑区内黑色素细胞减少，密度降低，尚有部分黑色素细胞存在，白斑区内可见黑色素点。2. 临床上，目前治疗白癜风的主要方法有哪些？（主要阐述西医疗法）   目前尚无治疗白癜风的特效药物和技术，主要的治疗方法包括药物治疗、手术治疗、光疗、脱色治疗等。一、药物治疗。1、外用药物：外用糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂或维生素D3衍生物。外用糖皮质激素适用于白斑累及面积小于3%体表面积的进展期皮损，笔者不主张应用于面部，长时间外用激素药膏有可能引起皮肤萎缩和激素依赖性皮炎，常用的激素药膏有卤米松乳膏、糠酸莫米松乳膏或凝胶和丙酸氟替卡松乳膏；外用钙调磷酸酶抑制剂对于面部和颈部复色效果最好，常用的药物有他克莫司软膏、吡美莫司乳膏、鲁索替尼软膏；外用维生素D3衍生物，如卡泊三醇软膏或他卡西醇软膏，能够增强白癜风的治疗效果。2、口服药物。用于进展期的白癜风，口服糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙等，也可应用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、环孢菌素胶囊。此外，一些生物制剂，比如JAK抑制剂托法替尼、鲁索替尼等，近年来逐渐应用于白癜风的治疗。二、手术治疗。适用于稳定期白癜风，病情最好稳定在1年左右，适用于节段型及未定类型白癜风，包括皮肤移植和其他移植疗法。1、皮肤移植：包括自体表皮皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植，其中自体表皮皮片移植最常用，操作简单，疗效较好。2、其他移植疗法：包括自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、单株毛囊移植等，目前应用较为局限，技术没有完全成熟，处于研发阶段。三、光疗。疗效可靠，常用中波紫外线(NB-UVB)、308nm准分子光或激光进行照射治疗。眼眶和阴囊不宜照射。四、脱色治疗。白斑累及体表面积＞95%，可应用脱色剂或者激光进行脱色治疗。中医特色显疗效1.  中医治疗白癜风有何特色疗法？（可结合病案分享）现代中医认为白癜风的发病机理为肝郁气滞，肝肾不足，气血失和，脾胃虚弱所致，同时外感风邪湿邪或跌扑损伤，导致营卫不和，经络阻隔，气滞血瘀，血不荣肤，发为白斑。在辨证论治方面，多从气血和脏腑辨证，采用调和营卫，疏肝解郁，滋养补肾，补益脾胃，活血化瘀，祛风除湿通络的治疗原则，根据个体不同的症候，采取个体化治疗，配合火针治疗，疗效更好。兹分享小柴胡汤合当归芍药散治疗白癜风病案1例。   W女士，35岁，2018年5月15日初诊。  【主诉】前额、左右头颞部和面颊部起白斑4年，加重3个月。   患者4年前无明显诱因下，前额、左右头颞部和面颊部同时起小片状不规则白斑，不痛不痒，在多家三甲医院均诊断为白癜风，外用激素药膏、复方卡力孜然酊，口服白癜风胶囊治疗无效，后停止治疗，近3个月患者白斑逐渐扩散，且连成一片，形如拱形，非常难看，经人介绍前来就诊，刻症：患者面色萎黄，肩膀酸痛，精神差，情绪焦虑，失眠多梦，手足冰冷，经常头晕眼花，大便2-3天一次，条便，轻度咽喉疼痛，小便正常，出汗正常，口苦，无胸闷心悸，无胃痛，无咳嗽，无痛经，来月经有少量颗粒状血块，白带多，色白。纳可，寐安。舌淡红，胖大，齿痕明显，苔薄黄，脉弱。既往肺脓肿，右肺切除三分之一，胆囊切除，否认药敏史，身高148CM，体重100斤。  【专科检查】前额、头颞部和面颊部见不规则片状白斑，且连成一片，边界清晰，形如拱形，伍德灯检查：白斑呈亮蓝白色，边界清楚。  【中医诊断】白驳风。  【西医诊断】白癜风。  【中医辨证】少阳太阴合病证。  【治   法】和解少阳，疏肝解郁，活血利水。  【方   药】小柴胡汤合当归芍药散加减。   当归10g白芍15g川芎10g生晒术30g茯苓12g泽泻12g柴胡6g黄芩10g姜半夏10g党参10g生姜10g大枣10g炙甘草8g菟丝子10g焦神曲10g炒麦芽15g苏叶10g15付（每付2袋，共30袋）免煎颗粒，每天两次，每次一袋，开水冲服。嘱不要暴晒太阳，忌海鲜和辛辣冰冷食品，每月检测血尿常规和肝肾功能，不适及时到医院就诊。   二诊：前额、头颞部和面颊部白斑见大量色素点，患者心情舒畅，与就诊前判若两人，服药后大便一天一次，口中和，咽喉疼痛消失，手足冰冷、头昏眼花明显好转，纳可，仍多梦，气短懒言，舌脉同前，考虑患者曾患肺脓肿，右肺切除三分之一，胆囊切除，元气大伤，减党参、柴胡、黄芩、姜半夏加人参10g主之，30付，一天一次一袋，考虑患者白癜风病情趋于稳定，配合火针治疗，每周一次。60天后患者白斑消失，伍德灯下未见蓝白色荧光，患者疲倦乏力亦明显好转。   患者2021年头颞部又起小片状不规则白斑，仍按当归芍药散配合火针间歇性治疗1年后至今达临床治愈。  【体会】本案患者情绪焦虑、口苦、咽喉疼痛，属少阳病证的范畴；面色萎黄，肩膀酸痛，精神差，失眠多梦，手足冰冷，经常头晕眼花，来月经有少量颗粒状血块，白带多，色白，舌淡红，胖大，齿痕明显，苔薄黄，脉弱属太阴病证的范畴，患者大便2-3次，伴面色微黄，手足冰冷，不可辨为阳明腑实证，因为患者没有痞满燥实等症，乃太阴脾虚，脾气不能散精，造成肠道干枯从而引起大便不通。方中应用白芍和大剂量生白术能够补气生津，润肠通便。小柴胡汤具有和解少阳，舒肝和胃，健脾益气之功，日本汉方认为当归芍药散能够活血补血健脾利水，能够改善患者贫血，疲倦乏力，眩晕、失眠多梦，手足冰冷，肩膀酸痛，耳鸣，心悸，畏寒，焦虑，面色萎黄等症，两方合用能够明显改善患者的虚弱体质，从而达到治疗白癜风的目的。做好防护，避免诱发白癜风患者在生活中的注意事项有哪些？1.多样化饮食，多食新鲜的蔬菜，适当吃些肉食，少食刺激性食品，尽可能少吃海鲜虾蟹，不吃冰冷的食物和饮料。2.手部白癜风尽可能避免接触石油类化学物品。3.注意休息，不熬夜，保持心态稳定。4.进展期不要暴晒太阳，不要外用刺激性药物，白斑部位禁止搔抓，正常皮肤避免外伤。 >>科普小问答1.  白癜风会遗传？会传染？临床资料表明，白癜风有一定的遗传性，但比率小，仅占白癜风发病的0.14%-20%左右，环境、精神状况、工作种类和生活方式在白癜风的发病中有极其重要的影响。白癜风是无传染性的，肌肤亲密接触，性交，输血等都不会传染给对方，白癜风是色素代谢障碍而发病，不是由病原体引起，它没有传染源。2.  身上有白斑就是白癜风？除了白癜风的皮疹表现为白斑外，还有以下皮肤病的皮疹也是以白斑为主要皮疹，值得皮肤科医生重视和鉴别。1.贫血痣：为一种先天局限性色素减退斑，一般单侧分布，形状不变，是一种先天性血管发育异常，摩擦白斑不发红，而周围皮肤发红。贫血痣在伍德灯下无荧光反应。2.白色糠疹：好发于儿童和青少年，表现为浅色白斑，边界模糊，表面有少量鳞屑。3.无色素痣：在出生时或生后不久发病，是一种临床少见的先天性的局限性白斑，终身不会消退。wood灯下，白斑呈浅蓝白色。4.花斑癣：好发于青壮年面部颈部胸背部，为淡白色圆形或椭圆形斑，边界不清，表面有细鳞屑，真菌检查阳性。5.白化病：先天性非进行性疾病，有家族史，周身皮肤、毛发缺乏色素，两眼虹膜透明，脉络膜色素消失，易和白癜风鉴别。6.二期梅毒白斑：丘疹型或玫瑰疹型梅毒疹，消退以后在局部遗留浅色白斑，好发于外阴、腰部、肩部、颈部，边缘不清晰，梅毒血清反应阳性。7.特发性点状白斑：又称老年性白斑，主要表现为点状白斑，大多数为椭圆形或者圆形，直径小，不超过1厘米，边界清楚，数目随着年龄的增长而逐渐增多，是皮肤老化的一种表现。3.白癜风无法根治？由于白癜风病因复杂，发病机制不明，存在治疗反应慢、疗程长、治愈率低等问题。目前白癜风的治愈率为20%～30%，有效率可以达到80%～90%以上。某些发病早，面积小的白癜风能够得到彻底治愈，绝大多数白癜风能够控制发展或延缓发展，头面部、躯干部白斑治疗效果优于手足的白癜风。发生在手足末端、唇部、鼻腔、眉毛处皮肤、肛周和龟头黏膜部位的白癜风较难治愈。随着科学技术水平的发展，相信未来一定会有较好的治疗白癜风的技术和药物面世。 

白癜风受到体内、体外多种环境因素影响：①自身免疫：人体的免疫系统是用来保护机体，帮助机体对抗细菌、病毒的入侵及肿瘤的损害。白癜风患者的免疫细胞（主要为CD8+T细胞）攻击自身的黑色素细胞，导致黑素细胞破坏，出现色素减退。②氧化应激：过氧化物产生及抗氧化机制异常，导致细胞内活性氧水平增高，导致黑素细胞直接突变或死亡。③遗传因素：白癜风有明显的家族聚集现象，是一种多基因介导的疾病。从父母继承某种基因的人更容易患病。④环境因素：日晒、精神压力、心理应激、外伤、化学暴露（染发剂、美白霜）等。

一支可以使用2个手掌面积约3个月，6-12个月起效。芦可替尼乳膏是目前首个也是唯一一个美国和欧盟获批的局部外用JAK制剂用于白癜风患者复色治疗的药物。由于在国内还没上市，只能患者本人在国家自贸区先行先试定点医院才能处方开药。福建省有需要的患者可以预约我的门诊，符合条件的报销去购药的机票和酒店费用。

9月15日，JEurAcadDermatolVenereol.（影响因子9.2）发表了一篇国际白癜风工作组关于白癜风诊断和管理的立场声明，该立场声明由42名国际白癜风专家和4名患者代表组成的写作小组制定，包括两部分内容，第一部分侧重于白癜风的诊断和病情管理，第二部分为具体的治疗建议，目前第二部分已正式发表。该部分主要总结了白癜风的外用及系统药物治疗、光疗及脱色治疗，并讨论了正在开发的新型靶向疗法。本文将对此展开介绍。01外用药物治疗外用药物是白癜风最常用的治疗方法之一，主要包括外用糖皮质激素（TCS）、外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI），Janus激酶（JAK）抑制剂的应用也备受关注。糖皮质激素TCS适用于白斑面积局限的白癜风，注意避免用于眼睑（有白内障和青光眼风险），并谨慎用于其他皮肤薄嫩部位，如腋窝和腹股沟。尽管缺乏明确的证据，但一般认为TCS在稳定白癜风病情方面的效果要优于复色。建议成人和儿童患者每天使用1次强效TCS，大多数研究的疗程为3-6个月，但儿童连续使用不应超过2-4个月。推荐采用间歇/交替治疗方案，如用药2周后停药2周，可降低TCS局部不良反应（如皮肤萎缩、毛细血管扩张、多毛症、痤疮样皮疹和皮纹）的风险，并延长治疗时间。值得注意的是，如果大面积或在皮肤薄嫩部位长期不间断地使用超强效TCS治疗，还应关注是否存在全身吸收的问题。钙调磷酸酶抑制剂TCI是成人和儿童白斑面积局限的一线治疗，尤其适用于面部、颈部和皮肤薄嫩的皱折部位（如腹股沟和腋窝）。TCI和TCS在疗效上并无明显差异，但TCI对于面部外皮损的疗效可能较差。与强效TCS相比，TCI的局部安全性更好，建议每天使用2次。如果疗效显著，可延长治疗时间（如长达12个月或以上）。此外，为达到更佳的复色效果，可以考虑联合TCI与紫外线光疗。JAK抑制剂芦可替尼是目前首个且唯一一个获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗非节段型白癜风的外用JAK抑制剂。该药在国内尚无获批消息，但已获得海南省卫健委和药监局批准，正式落地海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区，用于12岁及以上青少年和成人患者伴面部受累的非节段型白癜风的局部治疗，并在乐城博鳌超级医院开出国内首张处方。02系统药物治疗白癜风的系统药物治疗中，口服小剂量糖皮质激素为一线疗法，适用于疾病进展期的患者。随着对白癜风发病机制研究的逐步深入，生物靶向治疗的相关研究也获得了一定的进展。糖皮质激素推荐口服糖皮质激素用于治疗快速进展的白癜风，建议采用口服小剂量冲击疗法（OMP），即口服小剂量倍他米松（5mg）或地塞米松（2.5-5mg，视体重而定），每周连用2天，建议疗程为3个月，最长不超过6个月，可以在开始治疗1-3个月后逐渐减少剂量。有专家建议可使用甲泼尼龙（相当于5倍剂量的地塞米松）、泼尼松和泼尼松龙（相当于6.25倍剂量的地塞米松）代替地塞米松。据报道，对于皮损面积广、病情进展快速的患者，OMP可阻止80%以上患者的疾病活动。与紫外线光疗联合，OMP疗法的复色效果可能更好，但需要考虑糖皮质激素长期使用的安全性问题，间歇性小剂量使用有望降低不良反应的发生风险。免疫抑制剂和生物靶向治疗甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤和米诺环素均可用于进展期白癜风，但目前尚缺乏有关其疗效和安全的有力证据。随着白癜风发病机制研究的快速发展，特别是细胞免疫相关的细胞因子和信号通路之间的相互作用方面进展显著，近年来涌现出一些特异性分子靶标及新型聊向药物，目前有较多关于JAK抑制剂成功治疗白癜风的病例报道和临床研究，如乌帕替尼、povorcitinib、巴瑞替尼等均在进行II期试验，有望成为白癜风治疗的新手段。其他系统治疗维生素E、维生素C、白藜芦醇、辅酶Q10、α-硫辛酸、泛酸、过氧化氢酶/超氧化物歧化酶组合和银杏叶等抗氧化剂已单独或与光疗联合用于治疗白癜风，以期达到稳定皮损和复色的目的。然而，由于纳入标准、研究设计等存在差异，目前尚缺乏证据确凿的报告，这些抗氧化剂在白癜风中的应用尚无共识，因此还需要进行设计良好且可重复的随机对照试验进一步验证。03光疗光疗是白癜风的重要治疗手段，在考虑光疗的范围、可行性和皮损分布的情况下选择局部光疗或全身光疗。窄谱中波紫外线（NB-UVB）是泛发型或快速进展型白癜风的一线疗法，也是全身光疗的首选，而308nm准分子光或准分子激光则是局限型白癜风的首选。由于全身NB-UVB治疗可有效阻止疾病发展，同时诱导复色，因此建议尽早开始。因节段型和肢端型白癜风在病程后期复色较为困难，尽早治疗尤为重要。在治疗剂量方面，专家建议可不进行最小红斑量（MED）测试，而是从推荐的固定剂量起始治疗（表1）。为了限制儿童和成人累积暴露的风险，如果光疗3个月后病情未见改善，或6个月后效果不理想，应停止光疗。表1白癜风光疗建议04脱色治疗已经证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色治疗，可采用外用脱色剂或物理治疗。外用脱色剂外用脱色剂包括莫诺苯腙（氢醌单苯醚）和4-甲氧基苯酚乳膏（对苯二酚单甲醚）。其中，莫诺苯腙是目前唯一一个获FDA批准用于治疗白癜风的外用脱色剂。与物理治疗相比，莫诺苯腙更适用于色素沉着面积较大的患者。值得注意的是，78%的患者在莫诺苯腙治疗结束后会在成功脱色的部位出现色素再沉着，需提前告知患者。物理治疗物理治疗包括冷冻治疗和激光治疗。冷冻疗法可以通过不可逆的组织损伤达到快速脱色的目的，尤其是对koebner现象敏感的患者。冷冻疗法的优点是成本低、安全性高，但需要经验丰富。部分波长在532-755nm之间的激光也可用于脱色治疗。其中，调Q红宝石激光（QSR）对黑色素的吸收率较高，因此更适合浅色皮肤。调Q开关紫翠宝石激光（QSA）的脉冲频率比QSR更快，因此治疗速度更快，而且发出的光波长更长（755nmvs.694nm），可以更好地穿透组织。05手术治疗手术治疗适用于药物治疗失败的稳定期白癜风，尤其适用于节段型及未定类型白癜风。对于非节段型白癜风患者，如果病情稳定且无koebner现象病史，也可以接受手术治疗，但需向患者充分解释复发的风险。治疗需考虑白斑的部位和面积，常用的移植方法包括自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、单株毛囊移植以及组织工程表皮片移植等。参考文献：SeneschalJ,SpeeckaertR,TaïebA,etal.Worldwideexpertrecommendationsforthediagnosisandmanagementofvitiligo:PositionstatementfromtheinternationalVitiligoTaskForce-Part2:Specifictreatmentrecommendations[J].JEurAcadDermatolVenereol.2023Sep15.