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消化系统疾病诊治指南

2015 最新急性憩室炎指南 (转载)

发表者:常玉英 人已读

 急性憩室炎是指有明显临床症状的,内镜下可见的一个或多个憩室的炎症,发生在近 4 的憩室病患者中,其中约 15 的患者会出现并发症,如脓肿、穿孔、瘘管或结肠梗阻,15-30 的患者可能复发。急性憩室炎是美国住院病人中第三大常见的胃肠道疾病,每年花费超过 20 亿美元,也是门诊和急诊的常见病。四川省第四人民医院消化内科常玉英

近期,美国胃肠病协会研究所(AGA)在 Gastroenterology 杂志上发表了急性憩室炎管理的最新指南。该指南 AGA 的临床指南委员会制定并由 AGA 理事会批准。

AGA 对于临床实践指南的制订采用了 GRADE 方法学(临床建议的评估、制定和评价)。根据 GRADE 术语,相关建议的强度分为强推荐、条件性推荐或不推荐。随后该建议的草案由 AGA 理事会开放给公众,采纳相关意见后进行编辑并最终通过。

建议

问题 1:急性单纯性憩室炎患者,是否应常规应用抗菌药物?

AGA 建议对于急性单纯性憩室炎患者,应选择性应用抗菌药物,而非常规应用。(条件性推荐,低质量证据)

一直以来,抗菌药物为治疗急性憩室炎的基础用药,既往指南、教科书及专家意见均推荐常规应用抗菌药物。而新的观点则认为急性憩室炎的炎症因素可能多为感染性因素,且近期的两项随机试验和两个系统综述均未发现应用抗菌药物能获益,并对常规应用抗菌药物的必要性提出质疑。故针对经 CT 证实的单纯性憩室炎住院患者,本指南建议选择性应用抗菌药物并遵循个体化原则。

需要强调的是,当前的数据质量仍较低,随着进一步的研究,该建议也可能发生改变。

问题 2:经 CT 证实的急性单纯性憩室炎,是否需行结肠镜检查?

AGA 建议对于急性单纯性憩室炎患者,若近期未行高质量结肠检查,应在合适的患者中行结肠镜检查以除外结肠肿瘤(条件性推荐,低质量证据)

影像证实的急性单纯性憩室炎患者的观察性研究表明,随后的结肠镜检查可发现少数患者伴发结直肠癌(15 / 1000 例)和高危腺瘤(38 / 1000 例)。CT 扫描未显示肿块并不能排除结肠肿瘤的可能性。虽然急性憩室炎发作后结肠镜检查理论上可导致憩室炎复发或结肠穿孔的风险增加,但现有文献中尚未有类似不良事件的报道。

可能影响急性单纯性憩室炎结肠镜检查的因素包括:

1)时机和既往结肠镜检查的完整性;

2)合并症;

3)持续的腹痛或腹泻症状;

4)患者的偏好。结肠镜检查的风险可能在慢性憩室炎、急性复发性憩室炎或有并发症的憩室炎患者中更高。急性憩室炎发作后结肠镜检查的最佳时机尚未明确,但应考虑疾病的严重程度和持续时间。常规建议急性憩室炎 6-8 周后行结肠镜检查。

问题 3:急性单纯性憩室炎患者发作后应行选择性结肠切除术吗?

AGA 不建议急性单纯性憩室炎患者行选择性结肠切除术,选择性结肠切除术的决定应个体化(条件性推荐,很低质量证据)

20 的急性单纯性憩室炎患者,5 年内会反复发作憩室炎。应用药物治疗而未行结肠切除术的患者,发生憩室炎并发症或需要紧急手术治疗的风险较低(<5%)。重要的是,实行选择性乙状结肠切除术的急性憩室炎患者,约 10 会面临短期的手术并发症,包括伤口感染、吻合口瘘和心血管 / 血栓事件。 65 岁以上的患者术后风险增加。

手术治疗可能降低憩室炎复发风险,但此方面的证据仍十分有限且不足以证明上述推测。近期的回顾性研究也对现有的指南提出了挑战,该指南建议对复发性憩室炎行选择性结肠切除术。对于复发性憩室炎的手术治疗,除患者年龄以外,个体因素、免疫抑制、手术合并症以及患者的意愿等均应该考虑在内。尚需比较手术与保守治疗的随机试验的研究结果来进一步证实。

问题 4:既往有急性憩室炎者,应高纤维素饮食,还是常规饮食?

AGA 建议对既往有急性憩室炎病史者采用高纤维素饮食或摄入纤维素补充剂(条件性推荐,很低质量证据)

目前并无研究显示补充纤维素的摄入量会降低急性憩室炎复发的风险。纤维素缓解憩室炎患者慢性腹痛的作用不一致,且在复发性憩室炎患者中该益处并不显著。虽然纤维素对于急性单纯性憩室炎的益处是基于很低质量的证据,但可确定高纤维素饮食或纤维素补充剂的摄入并无明显风险。膳食纤维与纤维素补充剂的差异,以及每日最佳的摄入剂量尚不明确。

问题 5:既往有急性憩室炎者,饮食是否应避免摄入种子、坚果或爆米花?

AGA 不建议有急性憩室炎者饮食避免摄入种子、坚果或爆米花(条件性推荐,很低质量证据)

关于摄入种子、坚果和爆米花和憩室炎复发的风险目前尚无明确的数据,少量的研究报告只保守估计了相对风险。在出现更多的令人信服的证据之前,建议患者避免这些食品似乎并无用处。

问题 6:既往有急性憩室炎者,应避免使用阿司匹林吗?

AGA 不建议既往有急性憩室炎者避免使用阿司匹林(条件性推荐,低质量证据)

观察性研究显示,服用阿司匹林后憩室炎的风险可能轻微增加,而对有并发症的憩室炎评估并不明确。故对有憩室炎的患者而言,是否应用阿司匹林与非憩室疾病更有相关性。阿司匹林的应用对总体死亡率和对非致死性心肌梗死具有适度的保护作用,但因其会增加胃肠道出血风险而部分抵消了其保护作用。

阿司匹林在冠状动脉疾病二级预防中的保护作用毋庸置疑,因此,在这一部分患者中,其保护作用远超过其导致憩室炎复发的风险。阿司匹林能够用于一级预防尚无定论,应遵循个体化治疗原则。

问题 7:既往有急性憩室炎病者,应避免使用非阿司匹林的 NASIDs 吗?

AGA 建议有急性憩室炎病史者,应避免使用非阿司匹林的 NASIDs(情况允许时)(条件性推荐,很低质量证据)

关于使用非阿司匹林的 NSAIDs 和憩室病复发的研究资料很少。观察性研究结果显示,使用该类药物可导致憩室炎和有并发症的憩室炎发作的风险增加。

问题 8:既往有急性单纯性憩室炎者,可以应用美沙拉嗪吗?

AGA 不建议发生急性单纯性憩室炎后应用美沙拉嗪(强推荐,中等质量证据)

鉴于急性憩室炎组织学出现的炎症性改变,研究者们对美沙拉秦用于急性憩室炎的疗效进行了充分研究。目前的证据表明,美沙拉嗪并不能减少复发的风险和疼痛症状。本建议并不适用于复发性憩室病或有症状的单纯性憩室病。

问题 9:既往有急性憩室炎者,可以应用利福昔明吗?

AGA 不建议急性单纯性憩室炎患者使用利福昔明(条件性推荐,很低质量证据)

利福昔明为一种不可吸收的口服抗菌药物。建议避免常规应用利福昔明(很低质量证据),这一建议并不适用于复发性憩室病或有症状的单纯性憩室病。

问题 10:既往有急性憩室炎者,可以应用益生菌吗?

AGA 不建议急性单纯性憩室炎患者应用益生菌(条件性推荐,很低质量证据)

由于证据质量低,以及肠道微生态对憩室炎影响尚不明确,AGA 不建议急性单纯性憩室炎患者常规使用益生菌。

问题 11:既往有急性憩室炎者,可以进行剧烈的体力活动吗?

AGA 建议憩室病患者考虑大量的体能活动(条件性推荐,很低质量证据)

关于体力活动和憩室病复发的研究资料很少。一项大型观察性研究表明在剧烈体育锻炼的人群中,发生憩室炎的风险适度降低。

结语

10 年来,急性憩室炎的管理历经变化,包括更理性地应用抗生素和手术以及初期的和正在进行的用来缓解症状、减少复发的药物疗效调查。然而,目前大多数的证据质量仍较低,大部分的建议仍有局限性。今后的重点研究领域应包括以下内容:

1. 明确急性憩室炎患者群体中哪些患者可应用抗菌药物并从中受益;

2. 评价抗菌药物、益生菌及饮食干预等是否能够减少症状及并发症和 / 或降低急性憩室炎的复发率。

3. 确定憩室炎复发的危险因素,以更好地开展医疗干预措施。

4. 明确急性憩室炎发作后行结肠镜检查的益处、风险和时机。

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发表于:2015-11-14 09:45

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