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胆道疾病

谈谈胆囊切除术后的常见问题

发表者:常玉英 人已读

消化内科门诊经常会遇到这样的病人,诉说腹胀、腹泻、大便不成形、背痛、口苦等,尤其是进食稍快、进食油腻食物时常常会诱发上述症状。再仔细问诊,这些患者会说,胆囊切除后这些症状就经常会出现。这是怎么回事呢? 很多患者在胆囊切除术数周、数月、甚至数年后出现反复腹痛或“消化不良”如上腹部或右上腹胀满感、腹鸣、恶心、呕吐、便秘、不耐受脂肪或腹泻等。多见于餐后,还可能有烧心、嗳气、呕吐及对多脂饮食不能耐受。少数患者可有严重的胆囊炎或胰腺炎,疼痛剧烈并可伴有发热、黄疸或呕吐。

我们知道胆囊切除术是外科常用的一种治疗手段,自从1882年Karl Langenbuch在德国柏林首*次为一位43岁的男性胆结石并胆囊炎病人施行胆囊切除术以来,已经过去130年了。胆囊切除术被认为是治疗胆结石和胆囊炎理想的手术方式。然而,胆囊切除术毕竟是一种创伤较大,较为复杂并有一定潜在危险性的手术。四川省第四人民医院消化内科常玉英

胆囊位于肝脏下面,正常胆囊长约8~12cm,宽3~5cm,容量约为30~60ml。胆囊通过胆管与总胆管相连。既然人体有胆囊,那么胆囊就一定有它的生理功能。

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胆囊有什么功能呢?

(1) 储存胆汁:当我们没有进食的时候,肝脏产生的胆汁就储存在胆囊内。如果进食后,需要胆汁的时候,也就是说消化食物需要的时候,胆囊收缩排出胆汁。所以胆囊被称为“胆汁的仓库”。另外,有缓冲胆道压力的作用。

(2) 浓缩胆汁:肝脏产生的胆汁液,含有很多水分和电解质。储存在胆囊内时,胆囊黏膜会吸收水分和部分电解质,到血液中,胆囊内就留下了胆汁中的有效成分,由金黄色胆汁变成棕黄色或墨绿色的胆汁。

(3)分泌粘液:胆囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml,保护胆道黏膜,不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。

(4)排空:我们进食3-5分钟后,部分食物进过幽门进入十二指肠,刺激十二指肠黏膜,产生一种激素叫胆囊收缩素,它能促使胆囊收缩,将胆囊内胆汁立即排入十二指肠,以助脂肪的消化和吸收,在排出胆汁同时,也将胆道内的细菌与胆汁一起排出到肠道内。一般来讲,进食脂肪半个小时,胆囊就会排空,这个时候做彩超就会发现胆囊非常小。

胆汁有什么作用呢?

胆汁具有多种重要的生理功能,对于营养成分的正常消化和吸收,是必不可少的。其生理作用主要有:(1)中和胃酸。(2)促进脂肪的消化和吸收。(3)促进胃肠运动。(4)促进脂溶性维生素的吸收。(5)参与胆固醇代谢的调节。(6)促进肝脏分泌胆汁,胆汁中的胆汁酸,可以刺激肝脏分泌胆汁,也就是说利胆作用。(7)排泄功能。机体的代谢产物,如胆红素、某些脂溶性药物或代谢产物,随着胆汁排到肠道中,然后排出体外。

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胆囊切除术有可能会发生什么呢?

国内北京大学航天医院普外科专家许洪斌主任医师撰文对此进行了阐述。

1.导致胆管损伤:众所周知,在胆囊切除的手术过程中,由于解剖复杂性,加之局部组织的粘连影响,胆囊切除术所带来的合并症在所难免,总有一定的概率(胆管损伤:0.18-2.3%),且有一定的死亡率(0.17%),其中包括:胆管损伤,肝管损伤,血管损伤,胃肠损伤等等,特别值得强调的是在胆管损伤的病例中绝大多数是由胆囊切除引起。国内黄晓强统计2566例CBD(胆总管)损伤病例中,1933例为胆囊切除引起,占狭窄病例的75%。而胆管损伤的并发症又是胆道外科非常疑难的课题,与内镜“保胆取石”手术相比,内镜保胆取石是在胆囊腔内施行手术,不会伤及胆囊周围器官。这一点是保胆取石的优势,也是外科开腹胆囊切除的最大缺陷。考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免役功能的影响,草率选择胆囊切除之举措就应该慎重考虑。

2. 造成肝损害和结肠损害:目前己证实石胆酸对肝细胞具有一定毒性.而胆囊切除后次级胆酸增多,所产生的石胆酸经肝肠循环进入肝脏和结肠以后,会造成慢性肝损害和结肠损害,而结肠损害很可能是结肠癌的一个原因。

胆囊切除术后会发生什么情况呢?

1. 消化不良,腹胀、腹泻。 胆囊除具备储存、浓缩和收缩等功能外,还具有复杂的化学功能和免疫功能。如果胆囊被切除,此时胆汁由肝细胞分泌而排出却无处可存,不管人体是否需要,胆汁只好持续不断的排入肠道。而人类是集中进餐的哺乳类动物,我们在进餐时需要大量高浓度胆汁帮助消化,但此时体内无“富余胆汁”相助,从而影响食物的消化和吸收,特别是影响对脂肪的消化吸收,其结果是诱发脂肪泻及脂溶性维生素的缺乏;造成身体消化不良、腹胀、腹泻、消瘦、面黄等。国内外研究报道,胆囊切除可能与胆汁反流性胃炎有关,与不正常的胆汁分泌有关。1973年Scudamore报道189例胆汁反流性胃炎中,有一般人有胆囊切除术的病史。1982年Buxbanm等研究发现,2563例接受胃镜检查的患者中,有170例发生胆汁反流性胃炎,其中51%的患者有胆囊切除术的病史。2016年上海瑞金医院外科教授王启晗等报道胆囊切除术后综合征临床发生率高达 40%。认为手术切除胆囊后,胆汁将持续不断排入胆总管,部分胆汁可能在非消化期进入十二指肠。机体代偿一方面是胆总管部分替代胆囊储存功能,另一方面是胆汁排出呈持续性。术前胆汁在进餐时排入消化道,这种间歇性排放现象在手术后被干扰,导致消化道症状,临床表现为右上腹不适、腹泻等,是胆囊切除术后综合征的最初病因。

2. 胆汁反流性胃炎、食道炎。正常人进食后胆囊收缩使胆汁集中大量进入肠道。这一过程与胃十二指肠的分泌及蠕动是有规律地同步进行的。胆囊切除术后因胆汁储备功能的丧失而导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠,返流入胃的机会增多,导致了胆汁返流性胃炎和食道炎。

3. 胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高。在治疗胆总管结石的过程中,可以发现切除胆囊病例组胆管结石发生率明显高于未切除胆囊组。虽然切除胆囊后去除了胆囊结石,却很有可能因此“招来”胆总管结石。一般人认为,没有胆囊了,结石无处可长而只好在胆管内生存。胆囊结石的成因与胆管结石成因是不同的。但胆囊的存在直接影响胆管结石的形成。这是因为胆囊切除前,胆囊具有浓缩胆汁的作用,浓缩的胆汁对胆固醇的溶解度较高,而胆囊切除后,胆汁酸盐明显减少,胆汁的浓缩失去了场所,肝胆管的胆汁酸浓度降低导致对胆固醇的溶解能力降低,久而久之,容易造成胆固醇的积累,这样就容易形成结石。从“流体力学”的原理来讲是:在胆囊切除以后,胆管内的流体压力失去了缓冲的作用,导致了胆总管内压力增高,引起了胆总管代偿性扩张,从而使胆总管内的胆汁流速变得缓慢并发生旋涡或涡流,后旋涡或涡流是形成胆石的重要学说。

4. 胆囊切除术后结肠癌发生率可能升高。近年来,许多欧洲学者发现在患结肠癌的病例中,不少病例都有胆囊切除的病史。有学者指出:“胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加45倍”。动物实验也表明,次级胆汁酸能直接增高动物结肠癌的发生。对照研究发现胆囊切除能增加肠黏膜的增殖活动,从而促使癌变的发生。胆囊切除后胆汁的质和量的改变才是大肠癌变的主要原因。肝脏分泌出的胆酸为初级胆酸,进入肠道后与细菌接触,而成为次级胆酸量的增加。胆囊切除术后胆囊功能丧失,初级胆酸24小时持续不断地流入肠道并与细菌接触,从而产生大量次级胆酸。升高结肠内的次级胆酸的浓度明显增高,故胆囊切除术后结肠癌多好发于右半结肠。因此,关于胆囊切除术后促进结肠癌发生的机制普遍认为:胆囊切除术后更多的胆汁循环影响了细菌的降解,由此而产生胆汁酸盐中的次级胆酸的含量和比例增高,而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用,故易发生结肠癌。

5. 胆囊切除术后综合征。“胆囊切除术后综合征”这一名词是一个模糊概念。随着现代影像学诊断技术的进步,已经排除了胆道术后残余结石、胆管损伤等诊断。现代胆囊切除术后综合征只指有胆囊切除术后发生的Oddi’s括约肌炎症和运动障碍。研究表明胆囊在胆系动力方面起着举足轻重的作用,胆囊可容纳30-60ml的胆汁,可以缓冲胆道的流体压力,维持胆道压力生理平衡。一旦去掉胆囊,这种调节压力的平衡被打破,即可导致Oddi’s括约肌功能障碍或Oddi括约肌慢性炎症,或狭窄。这种情况在临床上治疗起来非常棘手。

鉴于以上种种,对于患有胆囊疾病的患者来说,是否一定要采取胆囊切除的办法来解决,是需要慎重考虑的。胆囊息肉病人的胆囊功能绝大多数是正常的,为了一颗小小的良性息肉轻易的切除胆囊,丧失了胆囊功能招来了胆囊切除术后的种种弊病,也是需要术前充分评估利害得失的。

医学在进步,对诊治的方法也在思考和进步。

临床遇到胆囊疾病的患者时,需要注意以下几点:

1.充分认识胆囊结石合并胆管结石的自然史特点,随着现代医学科学技术的发展,对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解:除了具有浓缩、收缩和调节缓冲胆道压力的作用外,还是一个复杂的化学和免疫功能器官。胆囊不是可有可无的的器官,而是一个十分重要的消化器官,故不应轻易废除,一切了之。当然,对于胆囊萎缩、胆囊已无功能或胆囊可疑癌变者,反复发作胆囊炎,多发胆囊结石有嵌顿或嵌顿倾向者,无疑应该切除胆囊,去除病灶,挽救生命。

2. 严格掌握胆囊切除指证,避免误诊,尤其是对胆、胰恶性肿瘤的漏诊。

3. 对困难胆囊切除病例,在避免胆管损伤的基础上,尽可能缩短残留胆囊管长度,同时也避免残留胆囊。要理解胆囊切除后消化道功能的改变和代偿,给予患者心理疏导和生活指导。

综上所述,鉴于胆囊切除的诸多不利,在目前条件下,对胆囊良性疾病,不分功能好坏一律切除的做法已经不合时宜,手术前一定要斟酌利弊,三思而后行。

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发表于:2017-03-19 10:08

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