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医学科普

一念之间,地狱天堂——如何为患者选择治疗方案

发表时间:2015-01-12 18:42 发表者:赵明威 人已读

几年前,我曾经和一位患者聊天,那是一名双眼糖尿病视网膜病变的年轻患者。因为是I型糖尿病,进展迅速,又因为经济条件没有及时医治,导致双眼先后并发新生血管性青光眼,最终只剩下光感,双眼发展到青光眼的阶段才匆匆去就医。他和我描述,那段时间感觉每天都眼看着视力下降,有时早上看得清的东西,晚上就看不清了,前两天还能读书,过两天就连手都看不到了。我问他,当时医生没有给予治疗吗?他说有的,给他吃药、输液、点眼药水,但眼压就是降不下来。北京大学人民医院眼科赵明威

听到这里,我默然无语。我想在那个时候,这样的治疗方法是没有错的,新生血管性青光眼在没有抗VEGF药物之前,几乎是一种必定导致失明的眼病;治疗的医生也没有错,我们的教科书上教育我们降眼压就是这样一个流程。只是,如果我接诊这个患者,可能会在用药的同时先给他进行前房穿刺。有的同行可能会质疑,在高眼压状态下进行前房穿刺可能会导致出血,但是我想如果权衡利弊,为患者挽救一点点视力,这样的尝试是值得的。

临床上,我们每天都会面对大量的患者,虽然现在医患关系紧张,但是不得不承认,医生在很大程度上决定着对患者的治疗方案的选择。而有时一念之间,不同的选择,对于患者生活的影响,至关重要。借此与大家分享一下我在临床中的几点感悟:

尽信指南不如无指南

随着临床研究不断深入,各种指南应运而生。指南的诞生为规范临床治疗,年轻医生的成长提供非常好的指导,也是我们临床必备的资料。但是,我经常对我的学生说,要好好学习指南,但是不可拘泥于指南。因为指南上规范的都是疾病的一般情况,而临床上,我们遇到的是各种各样,有混杂因素的情况。每个个体都是特殊的,如果一味拘泥于指南,不仅不能保证完全成功,有时可能适得其反。

那么我们该如何应用指南呢?首先作为一名临床医生,要把指南读懂吃透,因为只有吃透才能灵活运用,不要死记硬背指南的内容。要很清楚,每一步的目的是什么?为什么要这样安排?在临床上可能遇到什么变化?只有灵活运用指南,才能更好地解决临床实际问题。

认清核心问题,选择治疗方案

人们总是说,一名医生的经验是很宝贵的财富,但是与经验同等重要的,其实是在医学院校中学到的疾病知识。对一个疾病的治疗,是否可以有所突破和进展,往往取决于对疾病的认识深度。在临床上,我们面对一个患者,尤其是那些疑难病症,可能表现出很多症状与问题,每次治疗方案的选择,都是对医生的一个考核。考核医生是否能将这些症状与表现联系起来,发现核心的问题。因为只有解决了核心的问题,才能起到事半功倍的作用。

比如,还是新生血管性青光眼为例,在高眼压的急性期,核心问题就是力争最快的速度降下眼压,最大程度挽救患者的视功能,因为高眼压对视功能的损伤是不可逆的。而当眼压稳定了,接下来一步的核心问题就是,如何阻断导致青光眼发生的根源,也就是切断VEGF产生的源头。只有对疾病有完整而深刻的认识,才能认清每个疾病阶段的核心问题,才不会在治疗方案的选择上被症状与表现所迷惑。

该不该冒险?

几乎每次门诊,都能遇到让我纠结的问题,治疗方案是保守一些还是激进一些?要不要手术?要不要再注射一次抗VEGF?等等。平心而论,临床上的情况千变万化,即使是非常有经验的医生,也经常会面临一些情况,需要我们进行尝试与冒险。在这样的情况下,我们是保守求稳,还是尝试求得更好的结果?

我个人觉得,作为一名医生应以患者的利益为先。也就是说,如果这个风险对于患者可以产生足够大的利益,比如可以让他有重现光明的机会,有挽救他的视力的可能,有对他的生活产生重大影响的改变的情况,这些情况值得进行尝试。但是由于目前医患关系紧张,在尝试一些特殊的治疗方式前,应与患者充分沟通。让患者明确治疗目的与可能的风险,得到患者心理的接受与支持,也是对自己的一个保护。

以上都是我的一些感悟与经验,希望能对大家在临床上的工作有所帮助。无论这个环境对医生有多么不利,不可否认的是,医生对于患者的治疗还是起主导的作用。因此作为一名医生,当更加兢兢业业研习疾病知识与治疗进展,综合权衡患者的情况,尽自己最大的努力,给患者一个最好的疾病治疗结果。


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发表于:2014-10-19 21:04

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