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腹腔镜胃癌根治术联合术中腹腔温热化疗预防腹膜复发

发表者:金太欣 人已读

摘要

目的 总结腹腔镜胃癌根治术联合术中腹腔内温热化疗的治疗方法杀灭腹腔内游离肿瘤细胞,预防术后腹膜复发,提高胃癌术后生存率方法。腹腔镜胃癌根治术46例,其中23例胃癌根治术中进行腹腔内温热化疗,23例术中常规用生理盐水冲洗腹腔,观察术后并发症、毒副反应和近期随访结果。武汉市第一医院胃肠外科金太欣

 

结果 两组术后并发症和毒副反应基本相同,随访两年,治疗组死亡6例(发生率26.1%),其中2例出现腹膜复发,对照组死亡13例(发生率34.8%),其中8例出现腹膜复发,两组发生率行卡方检验0.01

 

结论 腹腔镜胃癌根治术联合术中腹腔内温热化疗能在术中杀死腹腔内游离癌细胞,对预防术后腹膜复发,提高术后生存率有一定的疗效。

关键词  腹腔镜   胃癌根治术  温热化疗  腹膜复发

 

自1987年腹腔镜应用于胆囊切除术以来,由于其微创优点,应用范围逐渐扩展到外科各个领域。腹腔镜胃癌根治术在国内外开展的手术例数均较少,尚处于探索之中。为探讨预防腹腔镜胃癌根治术术后腹膜复发,提高术后生存率的方法,本研究收集46例腹腔镜胃癌根治术病例,治疗组于术中联合腹腔内温热化疗(45摄氏度蒸馏水4000ml+MMC20mg),对照组以等量生理盐水常规冲洗腹腔,随访两年,根据治疗组及对照组死亡例数及出现腹膜复发例数的对比,探讨腹腔镜胃癌根治术联合术中腹腔温热化疗对术后腹膜复发的预防作用。

 

1.    临床资料

 

1.1研究对象

行腹腔镜胃癌根治术患者共46例,平均年龄52岁(33~71岁),其中男31例,女15例,术前经腹部CT、钡餐、电子胃镜及镜下活检证实为胃癌,细胞类型主要是中低分化腺癌和印戒细胞癌,术前术中检查均无远处淋巴结、腹膜和其他脏器转移。采取随机分组,治疗组和对照组各23例。

 

            方法

建立气腹,置入腹腔镜探查,无腹腔种植转移,无广泛淋巴结转移浸润,无周围脏器侵犯,遂进行腹腔镜胃癌根治术,治疗组于手术结束关腹前即刻进行腹腔内温热化疗,将总量2000ml45摄氏度蒸馏水注入腹腔内,通过随时更换液体,使腹腔内液体温度维持在41~43摄氏度,15分钟后吸净液体,再将加入20mg丝裂霉素的45摄氏度蒸馏水2000ml注入腹腔,10分钟后吸净大部分液体后关腹;对照组用4000ml生理盐水冲洗腹腔后关腹。

观察术后胃肠道功能恢复时间,观察吻合口瘘粘连性肠梗阻化学性腹膜炎的发生率,观察肝肾功能电解质变化,术后随访,统计治疗组及对照组死亡例数及出现腹膜复发例数。

1.3 结果

温热化疗组术后平均胃肠道功能恢复时间(以肛门排气或排便时间为准)为2.4,常规组为2.1天;吻合口瘘化疗组发生2例,常规组发生4例;术后粘连性肠梗阻化疗组发生9例,常规组发生7例;随访两年, 化疗组死亡6,其中2例出现腹膜复发,常规组死亡13,其中8例出现腹膜复发。数据经p值检验,结果如下表1

 

表1 46例腹腔镜胃癌根治术术后并发症及随访结果

分组

例数

性别

平均胃肠道功能恢复时间(天)

吻合口瘘发生例数

术后粘连性肠梗阻发生例数

两年随访死亡例数

两年随访腹膜复发例数

温热化疗组

23

17

6

2.4

2

9

6

2

常规组

23

14

9

2.1

4

7

13

8

p值

 

 

>0.05

>0.05

>0.05

<0.05< p="">

<0.05< p="">

 

数据显示温热化疗组及常规组在术后并发症的发生率上差别并无显著性意义(P>0.05),而在两年随访的结果中,死亡例数和腹膜复发例数差异有显著性意义(0.01

 

2.讨论

    胃癌细胞侵犯浆膜或转移淋巴结被膜,脱落入腹腔,称之为腹膜亚临床转移,是引起腹膜复发的主要原因。目前进展期胃癌根治切除术后5年生存率始终徘徊在40%左右,亦即其中半数以上病例因癌复发而死亡,而在复发病例中40%~50%死于腹膜转移,根据统计如果对腹腔内存在的游离癌细胞不进行杀灭,患者即使进行了根治术或扩大根治术,也一般都在术后3年内因腹膜复发而死亡,因此,杀灭腹腔内游离癌细胞是降低术后腹膜复发,提高术后生存率的关键。

腹腔镜手术用于治疗胃恶性肿瘤是对腹腔镜手术技术的一种挑战,最大的疑问是腹腔镜胃癌根治术是否能严格遵循癌肿切除手术的原则,包括:两残端无癌;广泛清除所属淋巴引流区域中的所有淋巴结和脂肪组织;血管根部结扎;尽量减少对肿瘤组织的挤压并施行整块切除,同时由于腹腔镜手术的一些固有特点,包括操作复杂,手术时间比开腹手术时间长,腹腔镜手术靠气腹取得视野和操作空间,腹腔镜是否增加腹膜癌肿播散也是外科医师关注的焦点。

根据本次讨论的病例,结合腹腔镜手术的特点,由于腹腔镜有一定的放大效应,对组织解剖更加精细;超声刀有良好止血效果,对周围组织损伤轻,局部高温有可能灭活局部可能存在的癌细胞;只需要用抓钳对少量组织抓持进行暴露,游离过程中基本上可以不接触挤压肿瘤组织;腹腔镜手术靠气腹取得视野和操作空间, 腹腔镜下胃癌根治术理论上可减少癌细胞的脱落,联合术中腹腔内温热化疗,温热和腹腔内化疗的协同作用在解决游离癌细胞方面有明显的优势。温热效应使癌细胞膜上的蛋白质变性,导致肿瘤内微小血管栓塞,致癌细胞缺氧、酸中毒或营养摄入障碍,最终导致肿瘤细胞变性坏死。根据研究,人体正常细胞能耐受47摄氏度,而肿瘤细胞在43摄氏度就可出现不可逆的损伤,同时蒸馏水的无或微渗透压作用亦能破坏癌细胞,因此术中采用45摄氏度蒸馏水注入腹腔,保持腹腔内液体在43摄氏度,这样既能杀死癌细胞,又不会损伤正常细胞。化疗药物注入腹腔后可直接作用于腹腔内游离癌细胞,其浓度较经静脉或动脉途径给药可高出数倍。腹膜对药物的廓清力相对较低,药物可以长时间作用于癌细胞,同时热能破坏细胞结构,改变癌细胞膜的通透性,有利于药物渗入细胞内,增强药物对癌细胞的杀伤作用,因此热能和腹腔化疗的双重作用的效果是全身化疗难以达到的。而且有报道此产生的效果并不是单纯的累加作用,而是倍增关系,因此能在术中有效的杀死腹腔内游离癌细胞,对预防术后腹膜复发,提高术后生存率有明显的疗效。

腹腔内温热化疗的并发症主要有术后胃肠道麻痹,吻合口瘘,粘连性肠梗阻,化学性腹膜炎,骨髓抑制,肝肾功能损害等,但从本次讨论的病例看来单次腹腔内温热化疗引起上述情况的几率甚微。

总之,腹腔镜胃癌根治术还处在探索阶段,联合术中腹腔内温热化疗,能有效杀灭腹腔内游离癌细胞,对防止胃癌术后腹膜复发,改善预后具有明显疗效,而且方法简便易行,不增加患者痛苦,亦无明显毒副作用。

 

 

 

 

参考文献:

[1] 青廉,余佩武,王自强等,腹腔镜胃癌根治术后腹腔冲洗液CEAmRNA的变化和意义。消化外科 2006第5卷第2期102-104

[2] 余佩武,王自强,钱锋,等.腹腔镜辅助下胃癌根治术71例临床报告.中华胃肠外科杂志,2005,8(5):401-403.

[3] 万剑慧,徐幼龙,邵 俊等,胃癌术中腹腔温热化疗预防腹膜复发,实用肿瘤学杂志 2006年第20卷第2期总第82期

[4] 赵海平,欧阳晓晖,孟兴凯等,胃癌根治术中腹腔温热化疗结合 MMC- CH 疗效评价,中国肿瘤临床 2006 年第 33 卷第 2 期


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发表于:2014-01-29 18:47

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