肺真菌病

1概述：

真菌(霉菌)种类很多，在土壤、植物、禽畜中和人体正常皮肤及黏膜表面都有。从流行病学调查发现人体的真菌感染很多 个别地区组织胞质菌、球孢子菌的感染率可高达50%以上，但大多数为亚临床型 在短时间内未被发现即自愈。近二三十年来，由于广泛应用广谱抗生素治疗感染，抗代谢细胞毒性药物治疗恶性肿瘤 器官移植术后应用免疫抑制剂，以及激素的经常应用，特别在数药配合应用(如器官移植后的三联药)情况下，使机体防御功能降低，体内菌群失平衡使原为条件致病菌的真菌侵入人体发病。肺深部真菌感染往往由于吸入各真菌孢子的尘土。肺部真菌感染发病率由于前述各种药物的广泛应用 有明显增加，如Hart统计1964～1967年肺部真菌感染发病率比1960～1963年增加34倍 我国有的尸检报道20年来发病率增长35.7倍

2病因：

肺真菌病火罐网的感染途径有三火罐网：①内源性：如放线菌及念珠菌存在于正常人口腔及上呼吸道内火罐网，如口腔卫生差，机体抵抗力低，能侵入肺部引起感染；②外源性：吸入带有真菌孢子的粉尘而感染，如卡氏菌病、曲霉菌病和隐球菌病；③继发性：在体内其他部位的真菌病经血行或淋巴系统播散至肺部 膈下的病变也可直接蔓延至肺部，如放线菌病。

3发病机制：

真菌广泛存在于大自然中，孢子随尘土飞扬 易吸入呼吸道，呼吸道正常时也有真菌存在，所以取痰或分泌物做涂片或培养，查到健康搜索的真菌未必是致病菌。病人在同时或先后常夹杂细菌病毒等感染 临床表现复杂，易误诊或漏诊，实际工作中常是根据具有“机会感染”因素：长期大量使用广谱抗生素 免疫抑制剂、抗癌药等 在其他诊断不能完全说明病人的情况时才想到真菌感染。真菌侵入肺后产生炎症改变，基本病理变化是凝固性坏死，细胞浸润和化脓，慢性感染 有肺纤维化或肉芽肿形成。

4临床表现：

肺真菌病的常见类型：

1 肺放线菌病

放线菌病为主要由以色列放线菌引起的慢性化脓性肉芽肿病变。以色列放线菌为厌氧的丝状菌，菌丝集结成1～2mm大小呈黄白色的所谓“硫磺”颗粒，此为本病的特点，颗粒出现在脓液 痰或瘘管壁的组织中，为诊断本病的可靠根据。长期以来放线菌归入真菌病内，因本菌具有细菌特点健康搜索，用青霉素治疗敏感火罐网，也可列入细菌病中。本病分布遍及世界各地 农民中多见 以色列放线菌寄生于正常人的口腔黏膜、龋齿周围、扁桃体隐窝及结肠等处而不发病鶒，如口腔卫生不良火罐网，或当外伤拔牙，口腔细菌病毒感染时，可继发放线菌感染，并蔓延至面部、颈部，形成瘘管。肺部感染是吸入口腔污染物所致。肺部放线菌病不多见，约占15%；面部颈部病变占50%以上，火罐网在颌颈处出现肿块，继而形成脓肿，穿破成为窦道；腹部放线菌病约占25%，常在回盲部形成肿块。放线菌可引起支气管肺炎、肉芽肿和结缔组织增生，形成脓肿及软化病灶，或瘢痕纤维化肿块 如侵及胸膜，有胸腔渗液或脓胸 侵犯胸壁可形成胸壁脓肿和瘘管。

肺放线菌病起病缓慢，早期症状不明显 可呈现低热 咳嗽 胸痛，有少量黏液痰 似一般支气管肺炎。形成肺脓肿时，有高热、咳脓痰 痰带血或咯血 有胸膜炎或脓胸时，胸穿有液体或脓液火罐网 侵入胸壁的，局部出现硬块、有压痛，穿破后形成持久不愈的窦道，周围组织坚硬，色素加深。胸部X线表现无特异性，有片状结节状炎性浸润或肺实变。有肉芽形成的呈现块影，甚至有空洞形成。胸壁受侵时能见到肋骨破坏 肺放线菌病不多见 诊断主要依靠痰或脓液中找到硫磺颗粒，厌氧菌培养和病变组织病理检查发现放线菌明确诊断。

2.肺曲霉菌病

曲菌广泛分布于自然界、土壤、植物 空气中 正常人呼吸道、皮肤、外耳道等处也可找到曲菌，一般不致病。致病菌绝大部分为烟熏色曲霉菌，少数为黑色、白色和小巢形曲霉菌 本病多继发于支气管囊肿、支气管扩张、尘肺、结节病和肺脓肿等病 发病与职业有关，如家禽饲养、酿酒等工作。临床上曲霉菌感染有3种类型：①变态反应型：如曲霉菌支气管肺炎等，过敏体质者吸入大量孢子后，数小时内出现哮喘、低热、咳嗽有痰等。胸部X线检查显示游走性浸润。脱离接触后症状http://www.huoguan.com在3～10天后自行消退。用激素治疗肺部病变迅速消失，再接触可再发生。反复发作后晚期可致肺纤维化 支气管扩张、肺气肿等。②败血症型：表现为坏死性支气管肺炎、出血性梗死、脓肿形成及血行播散等，多见于长期应用广谱抗生素 激素、免疫抑制剂和器官移植的病人，如肿瘤或白血病的晚期患者，预后严重。③寄生型：即曲菌球，为继发性病变鶒，存在于陈旧性结核性空洞 支气管扩张火罐网的囊腔 液体排出后的囊肿及肺切除术后支气管残端的盲端内，近年报道增多鶒，可能与广泛应用广谱抗生素、检查切除标本较细致有关。菌球系菌丝形成的圆形团块 病变局限 发展缓慢，可存在数年。症状有咳嗽 咯血、胸痛、低热等 但多与原发病不易区别。咯血量可能很大 而少量的咯血可能长期持续存在 甚至使病人一直卧床不敢活动鶒。咯血原因不明，有人认为有真菌感染的囊腔内壁肉芽有丰富的血管，菌球又是活动健康搜索的，摩擦易致出血 真菌球的X线检查有特征，囊腔内能见到半月形透亮区，随体位而改变，一直保持在摄片时体位的最高处

3 肺诺卡菌感染

诺卡菌病是星形诺卡菌引起的肺部慢性感染 诺卡菌是革兰染色阳性，需氧性丝状细菌、菌丝可缠绕成团，形成类似放线菌的颗粒。这类细菌广泛分布于自然界及家畜中 呈寄生性 偶也存在于健康人体。痰或经纤支镜刷片检查如发现此类细菌，须判明其是否为寄生性，如在胸腔心包腔内或切除标本中有此细菌存在，应诊断为诺卡菌感染。 诺卡菌原发于肺，病理改变是化脓性感染、脓肿 肉芽肿等。恶性肿瘤、器官移植 长期应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、抗癌药物致身体的免疫功能失调鶒 抵抗力低下时，诺卡菌可成为条件致病菌，产生肺弥漫性炎症浸润，肺叶实变，组织坏死，出现许多小脓肿，并可侵犯胸膜产生脓胸。肺诺卡菌病鶒的临床表现与肺结核放线菌病类似 易侵犯胸壁，形成脓肿 窦道及瘘管，脓液和渗出物中有硫磺颗粒。有咳嗽、咯血、发热、盗汗不适、消瘦等表现。X线检查胸部有肺炎性浸润鶒，出现片状或结节状阴影鶒 可形成空洞 须与肺炎、脓肿 结核及肺癌等病鉴别

5诊断：

真菌病的诊断相当困难，因真菌病多为继发感染，临床上的症状及体征常为原发病的表现火罐网 取痰或分泌物做涂片或培养，查到的真菌未必是致病菌。病人在同时或先后常夹杂细菌病毒等感染，临床表现复杂，易误诊或漏诊。须结合临床有关材料，主要是具有“机会感染”因素的病人，如长期大量使用广谱抗生素、免疫抑制剂 抗癌药等。痰、胸腔积液 脓中找到真菌孢子和(或)菌丝 及抗原皮肤试验鶒，血清学检查有助于证实诊断

肺真菌病肺部X线改变有以下几种：①肺炎型：病灶发展快，呈现大片致密阴影。②支气管肺炎型：治支气管分布的小片阴影或肺纹理明显增加鶒，慢性病例有纤维化及肺气肿。③肺脓肿型：由肺炎型演变或合并感染成脓肿，内可有透亮区或液平面。④炎症肿块型 炎症肿块有纤维包膜包围 密度均匀，病程慢鶒。⑤混合型：曲菌球由曲菌丝和纤维黏液混合构成 寄生在肺内囊性病变中，如结核、囊性支扩等，菌球与囊腔间有气体存在，呈现一弯形空隙，有时还能随体位而转动，立位、平卧及侧卧位片上均可见到上方存在的空气影，这类患者常有咯血 是惟一X线改变有明显特点的真菌病。⑥胸膜炎型：胸膜肥厚或有胸腔积液

6鉴别诊断：

因肺真菌病临床及X线表现无特异性，易与肺常见疾病 如结核、肺炎纤维化及慢性支气管炎等相混淆