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秦黎明   副主任医师 副教授

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临床指南、共识及解读

2010 ACCF/AHA无症状成年人心血管危险评估指南要点解读

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1 背景

  自1900 年始(除1918 年外),美国每年动脉粥样硬化性心血管疾病的死亡率均居首位。2003 年,约37% 的美国成年人有≥ 2 个心血管疾病(CVD)危险因素。90% 的冠心病(CHD)患者有至少1 个动脉硬化危险因素,约50% 冠脉疾病所致死亡是无症状或未被诊断的。CHD 有长时间的无症状潜伏期,这为早期预防干预提供了契机。动脉硬化始于童年,成年时多种冠心病危险因素(不适宜的血脂水平、吸烟、糖尿病、超重、高血压、遗传)加速了动脉硬化的进程。1980 ~2000 年,美国因CHD 死亡的人数下降47%,这应该归因于循证医学为基础的药物治疗,以及人群危险因素的改变。咸阳市中心医院心血管内科秦黎明

  在美国心脏协会(AHA)2010 科学年会上,美国心脏病学学会基金会(ACCF)联合AHA 临床指南任务组与其他六个专业协会,颁布了“2010 年无症状成年人心血管危险评估指南”。该指南对现有的评估心血管危险的临床指标和实验室指标分别进行了价值评估,并明确给出了不同的推荐意见,进一步强调了“传统危险因素”在心血管危险评估中的地位。

  该指南主要针对健康成年人,对其发生与动脉硬化相关的心血管事件风险进行了初步评价。以美国Framingham 研究、德国前瞻性心脏研究(PROCAM)和欧洲危险预测系统(SCORE)等研究为依据,根据今后10 年间发生冠心病事件的绝对危险,将危险度分为低度危险(<6%)、中度危险(10% ~20%)和高度危险(>20%)。对无症状人群进行早期心血管危险评估的目的在于依据预测的风险采取有针对性的干预措施。为使包括改变生活方式在内的以预防为主的干预效果最大化,指南编写委员会建议无症状人群的年龄最小为20 岁。


注:HbA1C,糖化血红蛋白;TC,总胆固醇;HDL,高密度脂蛋白;hsCRP,高敏C反应蛋白;LDL,低密度脂蛋白;MI,心肌梗死;CVD,心血管疾病;CHD,冠心病;PROCAM,Münster Heart Study;SCORE,Systematic COronary Risk Evaluation;M,平均数

2 指南风险评估要点

2.1 Ⅰ类推荐,B 级证据(适合所有无冠心病病史、无症状成年人)

  (1)国际危险评分(如Framingham 评分)中,多种传统的心血管病危险因素(包括年龄、性别、吸烟、胆固醇水平、血压水平和糖尿病、家族史)的总体评分。这些评分将个体危险因素进行定量评价,从而进行目标预防干预。
  (2)动脉粥样硬化性心血管疾病家族遗传史。

2.2 Ⅱ类推荐,B 级证据(适合某些人群,可以选择性应用)

  (1)C 反应蛋白(CRP):对于50 岁以上的男性及60 岁以上的女性,LDL <130 mg/dl 者,未应用降脂药,激素或免疫抑制剂,无临床冠心病、糖尿病、慢性肾病、严重感染或应用他汀的禁忌症者;对CRP 的测定可指导患者选择他汀类治疗(Ⅱ a)。对中危的50 岁以下男性及60 岁以下女性,可以考虑测定CRP(Ⅱ b);但是不推荐CRP 检测用于无症状的高危成年人,或低危的50 岁以下男性及60 岁以下女性(Ⅲ)。

  (2)糖化血红蛋白(HbA1c):可考虑用于有糖尿病及未明确诊断糖尿病的无症状成年人(Ⅱ b)。

  (3)微量白蛋白尿:对患高血压及糖尿病的无症状成年人(Ⅱ a),以及无高血压及糖尿病的中度危险的无症状成年人的心血管危险评估(Ⅱ b)。

  (4)脂蛋白相关磷脂酶A2 :应用于中危无症状的成年人心血管危险评估(Ⅱ b)。

  (5)静息心电图:有高血压或糖尿病病史无症状的成年人的心血管危险评估(Ⅱ a);可考虑对无高血压或糖尿病的无症状成年人进行心血管危险评估(Ⅱ b)。

  (6)经胸超声心动图评价左室结构、功能及左室肥厚:可以考虑应用于有高血压病史的无症状成年人(Ⅱ b)。不建议应用于无高血压的冠心病患者(Ⅲ)。

  (7)颈动脉内膜中层厚度(CIMT):应用于中危无症状成年人的心血管风险评估。但是,为确保高质量的结果,必须严格遵守对于检测的仪器设备、操作技术、操作培训及熟练程度的建议(Ⅱ a)。

  (8)踝臂指数(ABI):对中危无症状成年人的心血管危险评估(Ⅱ a)。

  (9)运动心电图负荷试验:对中危的无症状成年人的心血管危险评估时可以被考虑(包括那些久坐的成年人要开始进行体力运动时),尤其是注意到非心电图的标记物。例如运动能力时,行该试验是合理的(Ⅱ b)。

  (10)心肌灌注显像(MPI):可考虑用于既往有糖尿病的或有非常强的冠心病家族史的无症状成年人,或之前的危险评估试验表明是冠心病的高危人群(例如冠脉钙化评分在400分或以上)(Ⅱ b)。但不建议应用于低危或中危的无症状成年人心血管风险评估(Ⅲ)[ 运动或药物负荷的MPI 主要用于对疑似冠心病症状的人群进行进一步心脏评估,和(或)对已知有冠脉疾病的患者进行预后判断时]。

  (11)冠状动脉钙化评分(CAC):对40 岁以上有糖尿病的无症状成年人或中危的无症状成年人(10 年发病危险10% ~20%)进行心血管危险评估(Ⅱ a)。对低危到中危人群进行心血管风险评估可能是合理的(10 年发病危险6% ~10%)(Ⅱ b)。不建议应用于低危(10 年发病危险<6%)的无症状成年人心血管风险评估(Ⅲ)。

2.3 Ⅲ类推荐,B/C 级证据(对人群无益处,不推荐应用于无症状成年人的心血管危险评估)

  (1)常见的与冠心病有关的基因学检测。
  (2)除空腹血脂谱外的脂代谢指标(如脂蛋白、载脂蛋白、颗粒大小及密度)的测量。
  (3)外周血利钠肽水平测定。
  (4)负荷超声心动图:不推荐对低危或中危的无症状成年人进行心血管危险评估[ 运动或药物负荷超声心动图主要用于对有可疑冠心病症状的人群进行进一步心脏评估,和(或)对已知有冠脉疾病的患者进行预后判断,或对已知、可疑的瓣膜性心脏病患者进行评估]。
  (5)冠状动脉CT 血管成像(CCTA)。
  (6)斑块磁共振成像(MRI)。
  (7)肱动脉/ 周围动脉血流介导的血管舒张功能(FMD)。
  (8)脉搏波速度和其他动脉异常:动脉僵硬度检测。

3 本指南中可能有待更新的内容

3.1 对于危险评估的随访时间与频率 目前,还没有证据证明成年人启动危险评估的最佳时间。对于初步危险评估是中、低危的人群,目前也没有太多证据决定危险评估的频次。高危人群倾向于进行治疗策略的选择,而重复的危险评估也是患者随防的重要部分。因此,有必要进一步研究无症状人群开始危险评估及重复危险评估的最佳时间,相信在以后的指南更新中会有更多相关内容。

3.2 需要进一步研究的评估手段

  (1)MRI :尽管MRI 是一个已确定的心血管影像检查,但有关其危险评估的研究还非常有限。以下问题将有待研究:①哪一个MRI 参数对于预测无症状人群宏观和微观的CVD最好;②这些参数是否能够加到现存的危险评分中;③对于不同的危险分层,这些影像学检查的成本- 效益关系如何。

  (2)基因测试和基因组学:目前,虽有很多评估心血管危险的基因试验,但尚未能加入到使用传统的危险因素和家族史的全球危险评分系统中。随着对无症状人群危险预测价值的关注越来越多,对基因试验的研究也会更加深入。

3.3 对特殊人群的进一步研究 对于高危女性、除白人外的其他种族人群、高龄及慢性肾脏疾患者群,尚缺乏更有利的证据对其建立特异的心血管危险评估方法。

3.4 精神心理因素分析 很多研究已经证实,与传统危险因素(例如胆固醇升高)相比,包括抑郁、敌意/ 愤怒或者急性/ 慢性精神压力在内的心理社会因素在心血管危险分层中具有更重要的作用,心理因素和CVD 的发生和发展有着明确关系,但该指南中未提及任何相关决策。我们也可以看到,在指南编写委员会中并无精神心理学专业组织及专家参与。事实上,心理和行为机制与CVD 有密切关系,因此,我们相信在以后的指南修订中一定会有相关内容的补充。

3.5 社会经济学方面 制订一个新的检查项目的最根本的目的是评价其所带来的经济效益。对于一个新的检查项目的完整的经济学评估,应该是所有检查相关的后续花费总和,而不仅仅是其本身的花费。假设,一位没有心脏症状的糖尿病患者进行冠脉CT 检查,这个检查可能发现了阻塞的冠状动脉疾病但同时也导致了对比剂肾病,进一步假设该患者随后进行了介入性冠脉造影,置入了冠脉支架,并且治疗肾功能不全。所有这些花费都应该包括在使用CCTA 的经济学分析中,因为它们是由最初使用这个检查的决定导致的。这些所有花费可能大大增加了最初试验本身的花费。目前,该指南中分析的试验策略还没有包括评估这些试验的花费和经济有效性。

4 结语

  该指南对于无症状成年人动脉硬化性心血管疾病的危险评估,是为了帮助临床医生制定关于生活方式和药物干预治疗方面的正确决定,以减少这些危险的发生,并合理利用医疗资源。这些Ⅰ类推荐,虽然简单并且花费较低,但能够决定接下来的治疗策略。那些低危的人群不需要进一步的危险评估的检查,也不需要更多的强化干预,而那些高危的人群(包括已证实冠心病或冠心病等危症者)需要进行强化的预防性干预。对于中危人群,该指南能够帮助临床医生选择适合的检查形式,以进一步定义危险状态。

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发表于:2012-09-08 14:13

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