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孙建   副主任医师

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医学科普

容易误诊为乳腺疾病的其它病变

发表时间:2012-07-24 21:14 发表者:孙建 人已读

    乳腺专业医生每天面临大量的乳腺疾病患者就诊,但不时可以看到一些“假冒”的乳腺病人。有些患者已经在其他医院误打误撞好长时间,老不见效果,经过我的检查发现不是乳腺问题,其中一些人又被我转诊到其他专科去了。现将这些情况做一简要综述:未收录医院乳腺外科孙建

 

肋骨软骨炎(Tietze病)

 

    本病的病因尚不明确。此病常发生在冬春之交和秋冬之交季节变换之时,应该与受风寒湿邪侵袭有关。多数病例为青壮年,女性居多。

    肋骨软骨炎由于疼痛部位也在前胸,且为慢性,常被误诊为乳腺疼痛。但其疼痛部位在肋骨的骨质和软骨交界部位,局限而固定,好发部位为第二肋软骨,其次是第三、四肋软骨。左右侧发病率相似,大多为单侧且单发病变。局部无红热改变,可以出现受累的软骨膨隆肿大。咳嗽、深呼吸、扩展胸壁等引起胸廓过度活动时会加剧疼痛。借此可以和小叶增生的乳腺痛相区别。

    适当休息,减少上肢及胸部活动。局部理疗,热敷,应用消炎解热镇痛药。如疼痛明显、对症治疗不佳,采用复方倍他米松注射液加利多卡因局部阻滞。极少数局部疼痛剧烈,可考虑手术切除病变的肋软骨,局部疼痛可减轻以至消失。

 

肋间神经痛

 

    肋间神经痛几乎都是继发性:由胸椎退变、胸椎结核、胸椎损伤等引起根性的肋间神经痛;肋骨、纵膈或胸膜病变会继发干性的肋间神经痛。带状疱疹病毒引起的肋间神经炎,也可出现肋间神经痛。

    肋间神经痛是指一根或几根肋间神经支配区的经常性刺痛或烧灼样痛,而可误认为是乳腺疼痛。但肋间神经痛由后向前,沿相应的肋间隙放射呈半环形,剧烈时可放射至同侧的肩部或背部,有时呈带状分布。可被呼吸动作所激发,咳嗽、喷嚏可致疼痛时有发作性加剧。检查时可发现相应皮肤区的感觉过敏和相应肋骨边缘压痛,于肋间神经穿出椎间孔后在背部棘突旁、胸侧壁、前胸穿出处尤为显著。

    因带状疱疹引起的,可见到在此疼痛区域内的皮肤损害,有成堆的簇状疹,皮疹间皮肤正常,严重时可有渗出或红肿。与乳腺疼痛不易混淆。

 

心绞痛

 

    老年女性冠心病患者由于心肌缺血缺氧可引起心绞痛,常表现为胸骨后或左前胸闷痛或胸部压迫感、烧灼感、窒息感。因和小叶增生一样,常在生气劳累后发作胸部疼痛,且肝气郁结型小叶增生所致的两肋闷胀感和心绞痛的伴随有压迫感相似,所以有可能误以为是小叶增生。但心绞痛一般放射至左肩、上臂内侧、手腕及小指、无名指,心绞痛发作时常伴有心悸,脉率增快,头晕甚则晕厥,呼吸困难,冷汗,四肢无力。结合病史和及时的心电图检查当可鉴别。

 

幻乳痛

 

    幻肢痛是患者因截肢或者外伤而失去身体某一部分后仍持续感知那部分肢体存在或者出现疼痛的现象。这种现象不仅仅发生在四肢,其他部位如舌、阴茎、乳房、膀胱、直肠等切除后也会发生。疼痛的表现形式有刀割样、烧灼样、刺穿样等。

    临床上常见乳腺癌患者常诉说乳腺切除部位出现间歇性刺痛、烧灼痛、蚁行感甚至流水的感觉,尤其在切除的周边部分,但检查时常未见异常,可考虑是幻乳痛。其和幻肢痛一样,属于神经因性疼痛的范畴,已知患区神经损伤首先由神经切断部位外周的一系列变化所引起,然后导致中枢神经的内部结构变化和化学变化。此外,还有心理和记忆等多种因素共同作用的结果。

 

 

颈椎病及椎孔外神经卡压症

 

    颈椎病是颈椎部位椎间盘突出等原因对于颈髓和神经根的压迫所产生的一系列的神经压迫症状。椎孔外神经根卡压症是神经出椎孔后,由于椎骨或肥厚韧带等结构压迫所致的症状,包括臂丛和颈丛都有可能,也可有胸长神经卡压等单独神经的卡压症状。此两类疾病实际上为一大类,即来源于颈髓的神经受压症状,表现为复杂多样的颈肩痛。

    颈髓神经的支配范围中,包括来自颈丛的锁骨上神经等支配的前胸壁上部,这就和乳腺的疼痛部位产生某种重叠。且乳腺小叶增生的疼痛可以泛化到腋臂肩等部位,和颈髓神经卡压症状的疼痛部位有更大范围的迭合,为这种误诊误治提供了更多的“借口”。两者都是发病率极高的慢性病,这种“借口”并不难找。

    但神经受压者一般有特定的动作会诱发这种疼痛发作或加重,且常伴有支配区域的感觉过敏或迟钝,可有支配部位肌力下降或肌肉萎缩,这是小叶增生的疼痛所不具备的。诊断时在特定的部位会有压痛点或诱发疼痛发作点,如颈丛神经卡压者压迫胸锁乳突肌的后缘中部会有明显疼痛。这是骨科医生的业务范围了,关键是乳腺专业的医生能“恰如其时”的想到骨科的兄弟们。

   

    另一种可能混淆的情况是乳腺癌术后,由于臂丛神经的损伤本就是乳腺癌根治术的风险之一,因此术后出现手臂的疼痛等情况就“说不清楚”了。在这里讲一个真实的例子。我的一个乳腺癌改良根治术病人,数日后因引流管阻塞予更换引流管,上午换管,下午回家后开始同侧手臂疼痛进行性加重,至夜晚已无法忍受。我和她同时从家中赶到医院,经认真检查,未见本专业的任何异常情况,仔细的肌力检查示稍弱,详细追问疼痛部位,以斜方肌上部和岗上肌部位最明显,我很肯定的对她说是颈椎病引起的。她并不诧异,因为其颈椎病长期而严重,时常发作,只是这次的发作时间上太“促狭”了,部位上也有所不同往常。回家后按颈椎病治疗后很快疼痛消失。

 

游走性血栓性静脉炎

 

    临床上还遇到过乳腺出现条索状疼痛肿块来就诊的,一般在乳腺的外侧,以上下走行为主的条索状物,表浅而狭长,触痛明显,无红肿。这种情况一般是血栓性静脉炎。不是乳腺问题。但值得警惕的是,游走性血栓性静脉炎有可能是恶性肿瘤的预兆,因为恶性肿瘤可致体内血液高凝状态。

 

皮脂腺囊肿和脂肪瘤

    

    乳腺表浅肿块就诊,经触诊发现肿块位于皮内的表浅硬结状,或是皮下边界清晰的软块,经超声检查很容易确认是皮脂腺囊肿或脂肪瘤。这种情况不算少见。当然,如把乳房部位的任何疾病都算是乳腺疾病的话,也就不能算是乳外疾病了。

 

小结

 

    乳腺位于前胸壁,乳腺的症状常在这一部位。但前胸壁并不是乳腺的专属经济区,此处的肋骨、肌肉神经和血管,以及其内的胸膜、肺和心脏的异常症状也可表现在此处。

    另一方面,乳腺的典型疼痛症状是双乳经前期胀痛,但也有部分患者可痛在腋下,甚至放射至肩背臂等乳外部位。这就为上述的各种误诊误治提供了进一步的可能性,使乳腺成为很多疾病的替罪羊。

    医学(科学)的飞速发展知识爆炸与人类个体的智力精力有时而穷之间的矛盾越发尖锐。不得已,医学的分科只好愈加精细化。这自然有利于医生对某一特定领域的研究深入,但也常导致医生头痛医头脚痛医脚的局部医疗的错误思维习惯,以及本专业以外的医学知识欠缺的弊端,这对于病情复杂或/和症状不典型的患者很不利,因为人体是一个整体,不是简单模块化拼装的机器。会诊制度就是为了尽量解决这种弊端而设立的。

    但前提是:只有医生和患者具有看出病情复杂或/和症状不典型的慧眼,才会意识到需要会诊,找谁会诊。希望这篇文章能对大家有所裨益,如在我的临床工作中还有这方面的“新鲜”病例出现,我会更新这篇文章。

 

 

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发表于:2012-06-11 18:45

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