难言的耻骨结节处疼痛

耻骨(pubis)，位于髋骨的前下部，分为体及上、下两支。耻骨体构成髋臼前下部，较肥厚，自体向前内侧伸出耻骨上支，此支向下弯曲移行于耻骨下支。耻骨上支的上缘薄锐，称耻骨梳，其向后与弓状线相续，向前终于圆形隆起，为耻骨结节。耻骨结节是重要体表标志，其向内延伸静到耻骨联合面上缘也有一嵴，称耻骨嵴。耻骨上、下支移行处的内侧，有卵圆形的粗糙面，称耻骨联合面。耻骨与坐骨围成的大孔，称闭孔。耻骨联合由两侧的耻骨和中间的纤维软骨盘三者结合而成，在此联合的上方及下方均有韧带增强。软骨盘常有一矢状位的裂隙样腔，但没有滑膜，因此，耻骨联合具有一定的可动性。此对女性分娩时扩大盆腔有一定的意义。日常生活中有许多原因引起耻骨结节处疼痛，由于在隐私部位，经常难以诉说。引起耻骨结节处疼痛主要有以下原因：

一．耻骨炎

耻骨联合构造上的特点使其在受到暴力冲击时，常引起耻骨骨折，而不易发生耻骨联合分离。但在外力未能产生骨盆骨折的情况下，包括骶髂关节移位，则必然同时引起耻骨联合移位而易引起本病。 耻骨炎（pubic ostitis）是发生于耻骨联合区的非化脓性病变，表现为耻骨联合和耻骨支处疼痛，以女性为多发。病情可延续数年，最终多可自愈。女性可发生于妊娠期或分娩时，因骨盆韧带松弛，耻骨联合处异常活动引起。此外，耻骨联合附近的手术(如前列腺切除术及女性盆腔内手术等)，术后患者在数天或数周后可发生疼痛，并引起耻骨炎。

耻骨炎导致的腹股沟、下腹及耻骨区域疼痛与 CP / CPPS 相似,但临床表现仍具有特殊性,疼痛主要是由于突然或长期慢性牵拉薄弱的拮抗肌产生损伤导致的,可耻骨炎与 CP / CPPS 相鉴别。 腹肌拮抗力减弱会使附着于耻骨的肌肉和筋膜受到损伤。 损伤部位包括全部或部分的腹直肌起点、腹横筋膜、联合腱和腹外斜肌腱膜。 损伤机制并非是腹直肌的自主收缩,而是由于拮抗肌群的反复过快、过强收缩,对肌力薄弱的腹肌被动牵拉,导致其起点附着处产生了反复微损伤。 坐位时,下腹部肌肉张力增加,下腹部肌肉受被动牵拉作用而对耻骨联合上缘形成牵拉损伤,疼痛加重。平卧位时,这种被动张力最小,疼痛缓解。坐位时通过保持下腹部肌肉适当收缩(收小腹)可以减轻对耻骨联合上缘腱膜的被动牵(收小腹)可以减轻对耻骨联合上缘腱膜的被动牵张因而有助于缓解疼痛。 当耻骨结节区疼痛时,多伴有睾丸牵涉痛(睾丸抽搐感),触诊时可诱发,与提睾肌和下腹部肌肉的同源性有关。 耻骨下方(股收肌腱附着处)由于收肌腱和耻骨间的牵拉和抗牵拉作用可以造成损伤,其中主要是股长收肌腱对附着于耻骨下方的股薄肌联合腱的牵拉损伤,查体时耻骨下缘收肌联合腱处压痛,与经常性大腿内收有关。

患者多主诉耻骨联合处有程度不同的疼痛，并沿两侧腹直肌向外下方放射。由于大腿内侧疼痛而影响行走，以致步行缓慢，甚至出现跛行。股内收肌大多处于痉挛、紧张状态，在肌肉起点处可有压痛。骨盆分离试验均为阳性。

临床特点: 耻骨炎是包括耻骨、耻骨联合以及相邻组织的无菌性炎症反应导致的疼痛。 其发病与职业相关,足球、曲棍球以及网球等职业,因常具有过度扭曲和快速转体性运动损伤,发病率为 5% ~13%,发病初期表现为股收肌、腹部和耻骨联合区疼痛,查体可发现耻骨上下缘、耻骨联合区触痛,股收肌和腹部肌肉对抗拉力时可诱发疼痛。 耻骨炎常规 X 线检查没有特异性表现,诊断意义不大,耻骨联合间隙造影和 MRI 检查有助于诊断。 临床上耻骨炎保守治疗方法包括休息、非甾体抗炎镇痛药、局部封闭及康复训练等;保守治疗无效时,需手术治疗,包括耻骨联合融合术、关节盘刮除术以及相关肌腱再固定术等。

二．孕妇耻骨痛

怀孕期间孕妇耻骨(位于大腿根部和小腹的交界处)疼痛或酸痛。

病因：耻骨痛一般发生在孕后期，胎儿大了,耻骨难以承受那么重的负担,有些分离了，所以大腿根处酸疼,尤其变化姿势时。造成耻骨痛的一些可能因素：(1)多胎。(2)曾生过体重过重的胎儿。(3)孕前关节即存在问题。(4)孕前就有耻骨痛或背痛的情形。(5)因外伤导致骨盆骨折。(6)产钳的使用等。

耻骨疼痛程度1.其疼痛可延伸到两侧股骨转子，使髋关节无法内收及外展，或造成下背疼痛。2.任何抬脚或使两腿分离的动作都会引起特别的疼痛。3.有的孕妇甚至从床上起身或在床上转个身都会很困难，很多以前做起来非常轻松的动作都会变得很难去完成。4.许多孕妇同时会抱怨有坐骨神经的疼痛，走起路来骨盆会“咔哒”地响，造成摇摇摆摆的步伐。5.严重的甚至伴随着膀胱功能的障碍及大便失禁的情形。

三．耻骨上区疼痛

耻骨上区也称膀胱区。当膀胱有疾病时，该部位通常会出现疼痛和不适，有时还会放射到会阴部及阴茎。疼痛的性质常呈烧灼感、刀割样感、钝痛、胀痛等，程度因病变的严重程度而异。急性尿潴留时膀胱区可有胀痛的感觉。膀胱有炎症时，特别在急性期，排尿时膀胱区会有疼痛，患膀胱结石时，结石撞击尿道内口可引起括约肌痉挛而产生疼痛，并造成尿流中断。在前列腺或膀胱手术后，由于血块、血液的刺激或膀胱冲洗不当，会引起膀胱痉挛，同样会导致耻骨上区疼痛。晚期膀胱肿瘤侵犯膀胱深肌层时也可引起类似症状。膀胱外疾病如慢性前列腺炎等由于神经反射，膀胱区可有隐痛。女性病人盆腔感染时膀胱区也可有疼痛。体格检查有时耻骨上有不适，但无腰部压痛。男性并发附睾炎或尿道炎。女性并发盆腔炎并易反复发作。慢性膀胱炎的症状与急性膀胱炎相似，但无高热，症状可持续数周或间歇性发作，使病者乏力、消瘦，出现腰腹部及膀胱会阴区不舒适或隐痛，有时会出现头昏、眩晕等神经衰弱症状。

四．耻骨结核

耻骨联合是纤维软骨性关节,由两侧的耻骨联合面借纤维软骨构成的耻骨间盘联结而成, 其上下缘有耻骨上韧带、 耻骨弓状韧带加强, 属于微动、 非负重关节, 无滑膜。耻骨是由闭孔动脉分出的耻骨支供血, 属于末端血供, 较乏血。

骨与关节结核是血源性感染特异性炎症, 可继发于肺或身其他部位结核, 亦可原发于骨或关节。结核杆菌经血液到达与关节后, 易停留在血运丰富的松质骨和负重大及活动多的节, 如胸、 腰椎椎体及长骨的骨端等, 以脊柱最常见, 约占全病例的 5 0%, 其次是膝关节、 髋关节和肘关节。

耻骨和耻骨联合结核是全身骨关节结核病的一种, 耻骨部位结核发病率低,其发病率仅占骨关节结核的 0. 0 9%~0. 5 3%,病变多发生于耻骨联合一侧的耻骨体、 上或下支, 逐渐向中线发展, 侵犯另一侧耻骨。发生寒性脓肿时, 脓肿可向各个方向扩散, 向上方可进入腹直肌腱鞘形成脓肿, 前下方可沿耻骨肌和内收肌向会阴部、 一侧或两侧大腿近端扩散,形成窦道, 向后方可累及膀胱和尿道, 进入盆腔。

本病发展缓慢, 常见于育龄妇女， 可能与妊娠分娩时耻骨联合损伤有关。临床表现为局部疼痛, 压痛明显, 并可放射至髋部。脓肿形成后常穿破流到相应部位。本病不合并其他部位结核者，多无全身症状，骨质破坏较重常有跛行。患侧髋关节除外展略受限外，无功能障碍。鉴别：1、化脓性耻骨炎症：本病有高热、白血球计数增高和明显的局部症状，确诊藉细菌学检查。2、非化脓性耻骨炎：本病在女性见于怀孕及分娩之后，男性见于前列腺手术后，局部疼痛，X线摄片耻骨联合变窄或增宽，两侧耻骨体对称性轻度破坏，且有致密性改变。耻骨结核骨质破坏多偏一侧，常有死骨形成。

五．耻骨联合分离

是指耻骨联合在损伤后，局部疼痛和骨盆功能障碍，X线摄片，其间隙大于6毫米时。本病很少因单纯的外力所致，主要见于妊娠后期和产后妇女，尤其在分娩前，由于内分泌因素影响，使耻骨联合韧带松弛是本病发生的内在因素。怀孕后期，由于胎儿重量压迫骨盆造成耻骨联合分离，或在分娩时，如果产程过长，胎儿过大，接生粗暴，使松弛的耻骨联合韧带发生损伤，产后耻骨联合不能恢复到正常位而发生分离。临床以耻骨联合处疼痛，且有明显压痛，单侧下肢不能负重，行走无力，双下肢抬举困难，腰臀部酸痛为主要表现。

六．股内收肌群耻骨附着处的无菌性炎症

股内收肌群的耻骨肌附着于耻骨上支（耻骨梳）；内收长肌附着于耻骨结节下方和耻骨联合处；股薄肌和内收短肌附着于耻骨下支；内收大肌附着于耻骨下支直至坐骨支和坐骨结节。原发性耻骨附着址软组织的无菌性炎症病变(与继发性耻骨附着处软组织的无菌性炎症病变一样)也就是大腿根部软组织损害经久不愈，日后有可能继发下列的部分或全部征象；

( 1)生殖器痛（包括阴囊痛、睾丸痛、阴茎根部不适或疼痛、龟头不适、麻木或疼痛、和大小阴唇痛、阴道痛、阴蒂不适或疼痛、尿道口不适或疼痛)、女性性交痛、性功能减退或消失（如男性的阳萎、早泄、女性的性欲暗淡、包括男女性计划生育后遗症) 、女性不孕症、骶尾痈、肛门或会阴不适、下垂感、刺痛、麻木感、尿意感、尿频、尿急、尿潴留、尿失禁等。

(2)腹股沟痛、下腹痛、月经痛等。

(3)上腹部不适、腹痛或食欲不振、胃纳不佳等。

(4) 股内收肌群挛缩会增加臀部软组织的过度伸引，导致臀肌等软组织骨骼附着处出现损害性病变时.会惹起自臀部传导至小腿外侧(或外后侧)、小腿后侧或足部的反射牲坐骨神经痛，与放射性或根性坐骨神经痛或;下肢牵涉痛又是完全一样。

(5) 大腿内侧痛或股骨内上髁痛，可继续顺次向下发展出现膝内侧痛、小腿内侧痛、内踝后下方痛(日久会形成继发性内踝后下方软组织损害)、跟骨内侧痛、前足内侧痛、拇趾痛(从单一拇趾到五趾，均有可能)。

大腿内收肌群，有5块肌组成，分别为耻骨肌、长收肌、股薄肌、短收肌及大收肌。上述肌均起自闭孔周围骨面和坐骨结节的前面，除股薄肌止于胫骨上端的内侧面外，其他各肌都止于股骨粗线。内收肌群受闭孔神经(L2-4)支配，另外耻骨肌还受股神经(L2-4)支配。股薄肌和大收肌，有助于刺激股神经和闭孔神经，可能会间接影响腰脊神经根，提高痛阈，促进神经根周围无菌性炎症的吸收，减轻神经根的炎性反应；髂腰肌由腰大肌和髂肌组成，腰大肌起自第12胸椎下缘、全部腰椎体的外侧面和横突，由腰神经(L1-4)支配，与髂肌向下相互结合，经腹股沟韧带深面和髋关节的前内侧，止于股骨小转子。核心肌、稳定性与腰痛关系密切，处理股内收肌及小转子处，可以通过股薄肌和大收肌放松，减轻髂腰肌痉挛，使神经所支配区域软组织的广泛松弛，从人体的深层进行腰椎力学平衡的纠正。