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医学科普

蕈样肉芽肿/蕈样霉菌病的诊断与治疗

发表者:汪旸 人已读

蕈样肉芽肿

 

概述

蕈样肉芽肿(Mycosis fungoides, MF),旧称蕈样霉菌病,属于皮肤T细胞淋巴瘤的一种。是原发性皮肤T细胞淋巴瘤中最常见的类型,占所有皮肤淋巴瘤的54%。其特征是经过斑片期、斑块期最后发展为肿瘤期,或是其他具有相似临床经过的临床病理变异型[1]。北京大学第一医院皮肤性病科汪旸

 

流行病学

蕈样肉芽肿是一种罕见的疾病,每10万人中的年发病例数为0.3例。该病主要发生与中老年人,平均发病年龄为55-60岁,但儿童和青少年也可发病。其中男性多于女性,男女发病率之比为1.6-2.0:1[2]。

 

发病机制

本病的病因学和发病机制尚不清楚,但可能与细胞遗传、免疫及环境因素有关。

 

临床表现
  经典型蕈样肉芽肿临床上表现为三期皮损,即红斑期、斑块期和肿瘤期,但三期可部分重叠,因而临床上可同时见到三期皮损。蕈样肉芽肿临床进展缓慢,往往历经数年甚至数十年。早期表现为非特异性的湿疹样或银屑病样皮损,在确诊之前往往需要经历多次皮肤活检。皮损从开始发生到确诊的平均时间为4-6年[3]。

 (一)红斑期皮损多为大小不封的红斑,伴轻度脱屑,通常界限清楚,颜色自橘红至暗紫红色不等。有时出现不同程度的萎缩及皮肤异色改变,如点状的色素沉着或减退、伴毛细血管扩张。早期皮损好发于臀部及躯干四肢的非暴露部位;自觉剧痒或无明显自觉症状,偶见皮损消退而不留瘢痕。临床上类似银屑病、湿疹、慢性接触性皮炎、异位性皮炎、神经性皮炎等而较易误诊。因此通常需要多次行皮肤活检以明确诊断。临床上大斑块型的斑块状副银屑病(parapsoriasis en plaques)多数在一段时间内会演变为蕈样肉芽肿。  

(二〕斑块期由红斑期进展而来,或在正常皮肤上发生,随病情进展,皮损呈不规则形、界限清楚略高起的斑块,颜色为暗红至紫色,皮损缓慢扩大,可融合形成大的斑块,边缘呈环状、弓形或匐行性,颜面受累时褶皱加深形成”狮面”。

(三)肿瘤期可发生于原有斑块上或正常皮肤上。皮损为大小不等、形状不一的褐红色高起结节,倾向早期破溃,形成深在性卵圆形溃疡,基底被覆坏死性淡灰白色物质,溃疡边缘卷曲,好发于躯干部。

四)部分患者红斑期皮损泛发全身,覆盖全身80%以上体表面积,全身出现红斑水肿,此种成为红皮病性蕈样肉芽肿,表现为全身弥漫性潮红,毛发稀疏,甲营养不良,掌跖角化,有时可见泛发性色素沉着。此种患者应查血中Sézary细胞,如血中Sézary细胞超过10%,即可诊断为Sézary综合征。

蕈样肉芽肿是否会侵犯其他器官与皮损的类型及程度有关,局限性斑片或斑块期患者极少出现其他器官受累,泛发型斑块期患者其他器官受累相对少见,肿瘤期或红皮病型患者最易出现其他器官受累,侵犯局部淋巴结最为常见,其他任何器官包括骨髓均可受累,但较少见。

  

组织病理  

红斑期:早期与非特异性皮炎不易区别,真皮乳头有淋巴细胞浸润,若浸润细胞有亲表皮现象,或Pautrier脓疡形成,伴细胞异形性,则高度提示为蕈样肉芽肿。

  斑块期:有亲表皮现象。组织细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞等在真皮上部常呈带状或弥漫分布,在真皮下部呈片状分布。可见异形性的淋巴细胞(MF细胞)。

  肿瘤期:肿瘤细胞浸润广泛分布于真皮及皮下组织。浸润主要由MF细胞组成,核异型性,核深染,细胞形态不规则,大小有显著差别,常见有核丝分裂。CD4+T细胞可占80%~90%。

诊断

  依靠临床及组织病理检查,确诊则需要组织病理检查,有时需作免疫组织化学染色及T细胞受体基因重排才能确诊。

 

鉴别诊断

  蕈样肉芽肿的早期诊断需要与以下几类疾病相鉴别:第一类为良性炎症性皮肤病,如慢性湿疹、银屑病、体癣及药疹等,这些疾病常常造成对蕈样肉芽肿的误诊或延误诊断,需要长期随访并多次活检,才能明确诊断。第二类疾病包括组织学改变提示蕈样肉芽肿的良性皮肤病,如淋巴瘤样接触性皮炎、淋巴瘤样药物反应、光线性类网状细胞增生症等。第三类需要鉴别的疾病包括其他类型的皮肤T细胞淋巴瘤

 

分期

2007年,国际皮肤淋巴瘤协会(ISCL)公布了适用于蕈样肉芽肿的TMNB分期及在此基础上产生的临床分期方法[4]。对于该病的分期应包括全面的体格检查皮损类型和受累程度,及有无浅表淋巴结的肿大。具体的分类方法及标准详见表1及表2。

 

表1.  蕈样肉芽肿的TNM分期

T (皮肤)

T1 局限性斑片/斑块 (受累面积<10%体表面积)

T2 泛发性斑片/斑块 (受累面积>10%体表面积)

T3 出现肿瘤性皮损

T4 红皮病

N (淋巴结)

N0 无肿大淋巴结

N1 有肿大淋巴结,组织学上未受累

N2 有肿大淋巴结,组织学上受累(淋巴结轮廓未被破坏)

N3 有肿大淋巴结,组织学上受累(淋巴结轮廓被破坏)

M (内脏)

M0 无内脏受累

M1 有内脏受累

B (血液)

B0 外周血中未见异形Sézary细胞或异形细胞<总淋巴细胞的5%

B1 外周血中肿瘤细胞数目较多,Sézary细胞≥淋巴细胞的5%

B2 外周血中肿瘤细胞数目明显增多,Sézary细胞≥1000个/微升

 

表2. 蕈样肉芽肿的临床分期

临床分期

Ⅰ A

T1

N0

M0

B0-1

Ⅰ B

T2

N0

M0

B0-1

Ⅱ A

T1-2

N1-2

M0

B0-1

Ⅱ B

T3

N0-2

M0

B0-1

Ⅲ A

T4

N0-2

M0

B0

Ⅲ B

T4

N0-2

M0

B1

Ⅳ A1

T1-4

N0-2

M0

B2

Ⅳ A2

T1-4

N3

M0

B0-2

Ⅳ B

T1-4

N0-3

M1

B0-2

 

治疗

蕈样肉芽肿的治疗需要根据病情分期、患者年龄和全身情况而定。早期蕈样肉芽肿主张采用皮肤局部治疗,系统性化疗仅用于进展期伴有淋巴结或内脏受累的蕈样肉芽肿患者。研究表明,早期患者系统性应用联合化疗与仅用皮肤局部治疗相比,患者的生存期并无延长,反而前者与患者的死亡有很大关系[5]。

1.早期和斑块期主要选用局部外用化疗药物,如氮芥,或光疗,如PUVA或窄波UVB;

2.局部化疗和光化学疗法无效时,采用电子束照射治疗加全身化疗;

  3.肿瘤期患者可加用氨甲喋呤或CHOP方案全身化疗;

4.口服维甲酸类药物可作为各期的辅助治疗;

5. 近年来多种新型药物问世,为蕈样肉芽肿的治疗提供了新的手段,其中包括组蛋白乙酰化酶抑制剂Vorinostat,IL-2受体靶向的细胞毒融合蛋白等。临床试验表明,这些治疗的有效率约为30%左右。

 

预后

与蕈样肉芽肿预后直接相关的因素是疾病的临床分期。局限性斑片/斑块期患者的寿命与正常人群相比并没有差别。荷兰309例患者的研究表明,局限性斑片/斑块期患者10年存活率为97%,泛发型斑片/斑块期患者为83%,无淋巴结受累的肿瘤期患者为42%,组织学上有淋巴结受累的患者仅为20%[1]。

 

 

 

 

 

 

参考文献

 

[1] Willemze R, Jaffe ES, Burg G, Cerroni L, Berti E, Swerdlow SH, et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood. 2005;105:3768-85.

[2] Hwang ST, Janik JE, Jaffe ES, Wilson WH. Mycosis fungoides and Sezary syndrome. Lancet. 2008;371:945-57.

[3] Slater DN. The new World Health Organization-European Organization for Research and Treatment of Cancer classification for cutaneous lymphomas: a practical marriage of two giants. Br J Dermatol. 2005;153:874-80.

[4] Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N, Willemze R, Kim Y, Knobler R, et al. Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the cutaneous lymphoma task force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood. 2007;110:1713-22.

[5] 朱学骏,王宝玺,孙建方,项蕾红主译. 皮肤病学2011年1月第一版; 北京大学医学出版社.

 

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发表于:2012-09-03 23:43

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