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赵东奇   副主任医师

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《伤寒论》

桂枝甘草龙骨牡蛎汤临床医案 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

【原文】《伤寒论》:火逆下之,因烧针烦燥者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。桂枝一两15g(去皮)甘草二两30g(炙)牡蛎二两30g(熬)龙骨二两30g(熬),以水五升(1000毫升),煮取二升半(500毫升),去滓温服八合(160毫升左右),日三服。现常用量:桂枝6g 甘草12g 牡蛎12g 龙骨12g

【中医主证】心阳虚烦躁证:心悸心烦身躁,胸闷汗出,乏力,或失眠,或精神萎靡,舌淡苔薄,脉虚弱。松原市中医院推拿按摩科赵东奇


【西医辨病】 

1、心神经官能症,室性心动过速,心动过缓,心律不齐,心肌缺血,室性早搏等。

2、精神神经疾病:精神分裂症,精神抑郁证,神经性头痛、失眠等。

3、其他疾病:皮脂炎,慢性鼻炎等。


【临床医案】

一、心动过缓:

邓某,男,58岁。3年前因心悸诊断为心动过缓。几经治疗,疗效不理想,近因心悸发作频繁而前来诊治。刻诊:心悸烦躁,胸闷,手足不温,气短乏力,舌淡,苔薄白,脉沉弱。辨为心阳虚烦躁证,给予桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味:

桂枝9g 炙甘草18g 牡蛎18g 龙骨18g 附子10g 红参10g。6剂,日1剂,水煎2次合并分3服。

二诊:心悸烦躁好转,又以前方治疗30余剂。之后,复以前方改汤剂为散剂,每次10g,日分3服,治疗半年。随访2年,心动过缓未再复发。


按语:根据心悸,气短乏力辨为心气虚,再根据手足不温,苔薄白辨为阳虚,又因烦躁辨为心神躁动,以此选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤温补心阳,加附子温壮心阳,红参补益心气。方药相互为用,以治疗心动过缓。


二、心悸(刘渡舟医案):

宋先生与余同住一院,时常交谈中医学术。一日,宋忽病心悸,悸甚而神不宁,坐立不安,乃邀余诊。其脉弦缓,按之无力。其舌淡而苔白。余曰:病因夜作耗神,心气虚而神不敛之所致。乃书:

桂枝9g 炙甘草9g 龙骨12g 牡蛎12g 凡3剂而病愈。(《新编伤寒论类方》1984:29)


按语:舌淡苔白,脉弦而缓,按之无力,阳气虚象端露。离宫火衰,失于潜养,神气浮越,故病心悸而神不安宁。方以桂枝、甘草温振心阳,龙骨、牡蛎潜镇心神,标本同治,三投而愈。


三、惊悸《经方发挥》:

殷某某,女,28岁。患者心悸善惊,稍劳则惕惕而动,并喜手按其胸,时有虚烦,已二年之久。近一年来上证增重,日轻夜重,睡眠后惊悸而醒。神志迟呆,记忆力锐减,失眠,自汗,胃纳不佳,手足易冷。曾多次用西药调治及服用中药安神养血之品不效。就诊时病情日渐加重,且常恐惧不安,天黑后一人不敢外出,在室中常幻听到有人呼唤她的名字,如无人伴随时,呼唤之声越来越大,惊惕更甚,以致每晚不敢独自在家,诊脉细而弱。考虑为心阳虚衰所致,给予桂枝甘草龙骨牡蛎汤 2剂。服后自觉心悸善惊大有好转。又连服5剂,诸证悉愈。后宗此方配制丸药服一月之久,以后概未复发。


四、心律失常(吴治恒):

贾某,男,21岁,突然晕厥,清醒后心慌头晕半小时急诊入院,心电图示:三度房室传导阻滞,入院诊断:病毒性心肌炎,症见心悸头晕,活动即感眼前发黑,面色白,气短乏力,心烦眠差,汗出,四肢凉,查:舌质淡,苔白有津,脉沉缓无力,心率最慢时降至38次/分,BP:9.33/6.7kPa。治则:温补心阳,安神定悸,方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味:

 

桂枝15g 炙甘草15g 龙骨40g 牡蛎40g 熟附片60g(先煎3小时) 红参10g(兑服) 白术15g 茯神12g 生三七12g 炙远志10g 夜交藤30g 日一剂,水煎3次,共取汁300毫升,分3次服用,同时静脉滴注极化液,并口服阿托品0.3毫克,6小时1次,经治疗48小时后三度房室传导阻滞消失,心悸头晕明显减轻,复查心电图示:窦性心律,心率:64次/分P-R间期0.24下壁心肌缺血,处方:

 

桂枝15g 炙甘草15g 龙骨、牡蛎各30g 附片30g(先煎3小时)炙瓜蒌15g 生三七粉6g(兑服)红参10g(兑服)白术15g 茯神15g 连服10剂,症状消失,心电图复查正常,守方调理加减并配合抗病毒治疗,限制活动静养3月,其后间断治疗1年,至今未复发。

 

按语:患者心悸脉缓,心率慢,又见汗出,肢厥,明为心阳不能温运,同时兼气虚,方以桂枝甘草龙骨牡蛎汤温通心阳,肢厥示阳虚较重故加附子,红参,白术,茯神益心气,安心神,生三七活血,瓜蒌祛痰开胸,炙远志,夜交藤安神治失眠。


五、失眠:

1、《经方发挥》:石某某,男,45岁,干部。患失眠10余年,逐渐加重。近1年来,有时几乎通宵不寐,时觉虚烦不安。虽累用安眠、镇惊之中、西药,疗效不显,时好时坏,伴有头晕、心悸、耳鸣、易汗、手足不温等证;胃纳尚可,不欲饮水,小便清长,大便稀薄;脉沉迟无力,舌淡,舌胖有齿痕。以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加茯苓等,服13-14剂后,睡眠基本正常,以后虽有反复,但证状轻微不足为害。又以此方剂制成丸药,常服以巩固疗效。


2、不寐(神经衰弱):周某某,男性,48岁,1982年9月11日初诊。因解决单位干部纠纷被恐吓,以致终日神疲头昏、心悸整夜不寐已2个月余,曾经心电图检查未发现异常。目前纳少、困倦乏力、两便尚可。检查:精神不振、面色无华,舌淡红苔薄,脉稍数无力。治以桂枝10g 甘草10g 龙骨40g 牡蛎40g 茯神10g 枣仁10g。嘱进3剂。次诊:药后症状改善,心悸已少,每夜可睡4时以上,由于夜能入眠,故精神较振,纳亦较有味。舌红苔薄,脉和缓,药已对证,再进前方5剂。三诊:药后症已消失,仍按上方取药5剂收功。


3、黄某,女,1920年5月生。2010年12月2日就诊,主诉:半月来不能入睡,烦躁不能入寐,尿频尿短少,大便干硬不是每天有,没有胃口,手颤抖,睡不着时就偶会又哭又笑,状若疯癫。舌色略淡,苔白厚腻(有六十年烟龄)左脉浮弦软略大,右脉浮弦细,至数平。方:桂枝6g 甘草12g 龙骨15g 牡蛎15g 一剂。3日其子来电,昨夜能入眠矣。再追几帖巩固疗效。桂枝6g 甘草12g 龙骨15g 牡蛎15g 三剂,药后失眠证状痊愈。


4、治疗恶性肿瘤患者失眠35例(心阳虚型失眠患者)加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤方:桂枝20g 炙甘草10g 龙骨30g 牡蛎30g 党参15g 赤白芍各10g 夜交藤30g 合欢皮30g,10d为一疗程。临床痊愈14例,有效19 例,无效2例,总有效率为94.3%。


5、赖某,女,30岁,失眠多梦3天。近来工作压力,心烦易怒,每次月经前加重。口干不苦,二便调,纳可。舌淡红,苔薄微黄,脉弦数。方:桂枝6g 甘草20g 龙骨(先煎)20g 牡蛎(先煎)20g。一剂患者当晚安然入睡,共二剂。患者自觉舒坦,夜卧安,心烦径去!经方治失眠之神效也!


六、自汗(岳美中医案):

李某某,男,40岁,1972年6月11日就诊。患项部自汗,整日淋漓不止,频频作拭,颇感苦恼,要求中药治疗。诊其脉浮缓无力,汗自出。项部是太阳经脉所过,长期汗出,系经气向上冲逆,持久不愈,必致虚弱。因投以仲景之桂枝甘草龙骨牡蛎汤,和阳降逆,协调营卫,收敛浮越之气。先服4剂,自汗止。再服4剂,以巩固疗效。


按语:《素问·阴阳应象大论》曰:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”本案项汗淋漓,心阳虚弱,阳不外固,故以桂枝甘草汤温补心阳治本,加龙骨、牡蛎固涩止汗以治标。


七、癫症(精神分裂症):

刘某某,男性,21岁,大学生,1979年5月18日初诊。1978年入大学后因功课紧张致夜不能眠,继之终日若有所思,神疲痴呆,时有单独发笑、动作重复,怕见人,畏上街,好照镜子,幻听幻想,默默不语,已4 周余,学院校医诊断为精神分裂症,经治罔效,动员休学治疗。目前纳少眠差,两便尚可。检查:神志痴呆,低头不语,舌正红、苔薄白,脉弦无力。拟诊为忧思太过,导致心气不足,心神浮越 ,故时有惊恐幻听幻想、神呆等现象。治当助心神,镇惊安神。药用桂枝10g 甘草6g 龙骨40g 牡蛎40 g紫石英60g 生白芍10g。嘱进7剂。次诊:药进3剂,症状初感好转。7剂尽后夜眠渐安,动作重复显少,幻听幻想亦减,纳食尚可,两便如平,神志较前明显好转,问诊可以对答,但不流利。舌红苔薄白,脉弦而无力。仍蹈前方再进 7剂。三诊:药后症状次第消失,眠食俱佳 ,基本如平人,遂嘱在家安心休养,继续治疗,守上方连进60余剂,症状未发。


按语:本例痴呆默默不语,舌红苔薄白,脉弦无力,无热证现象,故拟为心气不足,神不守舍。治当温心阳,益心气取桂枝入心助阳,以正其主,甘草补养心气,龙骨、牡蛎安神镇惊。近几年来国外报道,日本用本方治疗此类病人,收效甚佳。


八、遗精:

1、王某,男,干部,未婚,1987年9月31日初诊。神疲体倦,常有心悸,胃纳不振,睡眠浅多梦,每隔3~5天遗精1次,历时已年余,因婚期临近,十分着急。检查:形体消瘦,面色无华,形寒,舌红苔薄白,脉弦无力。治拟桂枝10g 甘草6g 龙骨30g 牡蛎30g 太子参15g 五味子10g 金樱子30g。7剂,并嘱静养。次诊:自述因路途遥远,即按方服用3周,药进20余剂,症状已见好转,3周来只遗精3次,精神较振,纳较前有味,舌红苔薄白,脉弦缓。仍用前方3周,前后诊治5次,药用70余剂,症状全部消失,年底结婚,翌年生一女 。


2《经方发挥》:曹某某,男,20岁,未婚学生。由手淫引起梦遗一年多,起初3至5日遗精1次,以后发展到每日遗精,虽服过不少的滋补固涩药品,效果不佳。伴有头晕眼花,心悸失眠,精神不振,潮热,自汗盗汗,面色白,肌肉削瘦,腰腿疼困,乏力等证,脉细缓无力,舌光无苔。予以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为主,加减出入,日服1剂,共治疗不到2月,诸证悉愈。观察2年,并未复发。


九、夜啼:患儿,男,9岁。因“反复夜间啼哭半年余,再发1周”于2001年12月前来就诊。患儿既往有“高热惊厥”病史,近半年多来经常夜间啼哭,且多发生在后半夜,哭声低微,唤醒后不能说明原由。平时睡喜倦曲,偶有心慌,神烦易怒,纳少便略溏,夏天进食冷饮较多,冬天畏寒,睡时要热水袋温腹与脚。就诊 1周前因气候突然变寒,患儿每晚后半夜低声啼哭。查体:患儿型体偏瘦,面色欠华,唇淡红,四肢欠温,舌淡苔薄,脉细滑。考虑患儿心脾有寒,心神浮越,遂拟辛温散寒、敛神安眠。用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。处方:桂枝4.5g 炙甘草9g 龙骨15g 牡蛎30g 乌药6g 淮小麦30g 茯苓9g 蝉衣6g 大枣9g。服7剂。家属述患儿前症明显改善,啼哭只有1次,再予前方7剂巩固而愈。


按语:小儿夜啼大多由脾寒、心热、阴血亏虚、惊恐所致。然本例不但有脾寒,而且还有心阳虚,心神浮越。桂枝甘草龙骨牡蛎汤中桂枝、甘草辛温散寒,温补心阳,龙骨、牡蛎平肝潜阳、镇静安神。方中每味药都紧扣病机,再结合临床辨证,合理加入乌药以助桂枝、甘草温中散寒,大枣和中,淮小麦、茯苓、蝉衣养心宁神,则取效当然。


十、眼肌痉挛(郝文轩医案):

李某,女,30岁,1986年2月15日诊。左眼睑跳动,三月不愈,西医诊为眼肌痉挛,治而乏效。舌质正常,无苔,脉细而数,神情烦躁,唇淡口和,溲清便润。自云病后服蚂蚁、全蝎等药反益剧,此虚风妄动也。宜静以制动,施以龙牡,今反以虫类搜之,其气益张,无怪其投而弗效也。余予仲景桂甘龙牡汤,复阳宁风,并加白附子引入头面,2剂而愈。《内经》云:“阳气者,精则养神,柔则养筋”,神安筋柔,肌不再动矣。(安徽中医学院学报1988;(1):30)


按语:本案眼肌痉挛见烦躁、脉细数等症,为虚阳内扰生风之象,“风胜则动”,故用桂甘龙牡汤温复潜镇,阳立风息而动自止。


十一、尿频:

患儿,男,5岁,因“尿频半个月,加重3天”于2001年3月前来就诊。患儿半月来小便次数明显增多,以白天为主,近3天加重,每小时3~5次,每次量少,色清,无尿痛。有夜间遗尿史。平时畏寒,懒动少言,动辄汗出气短,纳呆,大便略溏。查体:患儿体瘦,面色不华,口唇淡红,四肢欠温,舌质淡,脉沉细、尺脉尤甚。尿常规检查阴性。考虑患儿肾阳不足,肺脾气虚,阳气不得温煦,膀胱失于统摄。遂拟温阳补肾,固摄下元为主,佐以健脾益肺。用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗。处方:桂枝5g 炙甘草9g 龙骨15g 牡蛎30g 菟丝子6g 炙黄芪9g 太子参9g 五味子9g 桑螵蛸9g 仙灵脾6g 白术5g 陈皮5g 服7剂。复诊时家属述患儿前症已缓,因喂药困难,遂予缩泉丸巩固治疗。


按语:小儿尿频多由下元虚寒、肺脾气虚和肝经郁热所致。属“遗溺”范畴。《灵枢本输篇说:“三焦者…入络膀胱,约下焦,实则闭癃,虚则遗溺。遗溺则补之,闭癃则泻之。”本例属典型下元虚寒为主,兼有肺脾气虚。张介宾《景岳全书遗溺》云:“凡治不便不禁者,古方多用固涩,此固宜然…而非塞源之道也…若肺气无权,则肾水终不能摄,治肾者必须治肺。宜以参芪归术桂附干姜之属为主。”桂枝甘草龙骨牡蛎汤中桂枝、甘草温阳散寒,龙骨、牡蛎收敛固涩,全方紧扣病机,再选菟丝子、仙灵脾助以温补肾阳,五味子、桑螵蛸固涩,太子参、黄芪、白术、陈皮益气健脾补肺,诸药合用,病除不难。


十二、甲亢:

袁某,女,35岁,工人,1989年3月16日就诊。因多食易饥,形体逐渐消瘦,心悸气短,烦躁易怒,汗出乏力,颈项肿大,手足震颤目珠突出 1年半。检查:体重45kg,心率每分钟120次,心尖区可闻及二级收缩期杂音,甲状腺I度肿大,双眼球突出,手颤,脉沉无力,T3 T4明显高于正常范围。曾服他巴唑,心得安等西药治疗21个月,未见明显好转,近3月来上症加重,故邀余诊治,要求服中药治疗。处以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加参须 10g夏枯草10g石菖蒲10g。连服 30剂,症状体征均减轻。随症稍作调整再进15剂后诸症悉除,体重增加4kg,心率维持在75~82次/分,后调理治疗1月而告愈。随访3年,复查T3、T4(每年1次)2次均正常,至今未见复发。


按语:甲亢是慢性消耗性内分泌系统疾病,一般归属于祖国医学的“虚劳”、“瘿病”范畴,笔者认为,病始虽多由于情志失调,痰湿凝结,但其病程长,症状反复,且甲状腺素属中医的有形之物,与“阴精”概念相同。因甲状腺素分泌过多,机体代谢旺盛,从中医而论为“阴盛”的病理,阴盛则势必阳虚,故阳虚乃本病的潜在病理因素。心为君主之官,虚则心失所养,不能藏神,故心阳先虚,心神浮越。按《内经》“阴平阳秘,精神乃治”的理论,重建阴阳平衡乃关键所在。抓住甲亢是以阴盛阳虚为本,肝郁痰浊为标的关系,确立温通心阳,潜镇浮越为治法,而拟桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。方中桂枝、甘草温通心阳,调和营卫,促进机体功能达到阴阳平衡。有报道治甲亢,无论虚证、实证,桂枝一味是必备之品。因为桂枝除能温通血脉,调正阴阳外,还具有入肝胆,散郁结、安惊悸的作用,故以桂枝为君。龙骨、牡蛎汤镇浮越、安心神、止惊悸、互相配伍,不独阳固阴守且能甘温补虚 ,适应本症特点。


十三、呃逆:

1、黄某,男,64岁。素体虚弱,患胃及十二指肠球部溃疡十余载未愈。于1970年11月因与邻里争吵,是夜自觉胸脘胀闷,似有气从胃脘上冲,继之呃逆声低,持续不断。用圆形木托顶于胃脘,才使呃声稍缓或暂停。饮食难进,夜不安寐,头晕脑胀,烦躁难耐,大便溏薄,小便色白量少。舌淡苔白腻,脉弦细微数。经地区医院诊断为神经性膈肌痉挛,服中西药对症治疗7日,诸证未减。遂会诊,投本方2剂,药用桂枝15g 炙甘草10g 生龙牡各15g(先煎20分钟),再放入桂、甘同煎。每剂水煎 3次,合汁200毫升,6小时服1次,每次50毫升。服药5次,呃逆明显减轻,也拿掉木托,虽还发作,但瞬时即过,精神转佳,三餐均能进食少许,夜可睡 3~ 4小时,唯仍觉胸中烦闷,脘胀嘈杂。继用上方,服法同前。又服6剂而愈。


2、于某,女,66岁。素体健康。于1973年秋因故与人口角后,一日未食,一夜未眠。翌晨自觉头昏欲仆,烦闷脘胀,不欲食,强食即吐。遂求医以柴胡等疏肝药治之,服药3次,原疾未愈,反增呃逆,时发时止。呃时时伴面部肌肉抽动,双上肘挥舞,时捶胸叹息,舌淡苔白,脉沉弦。投本方2剂,药用桂枝15g 炙甘草5g 生龙牡各3Og。煎服法同例一。2剂服尽,呃逆大减,发作时间缩短,面部肌肉抽动及上肢挥舞症状消失,故食增进,食后不吐,但脘胀未除,继服上方改炙甘草为生甘草,又服4剂告愈。


3、谭某,女,27岁。素体健康。因婚姻不顺而忧思焦虑常感心烦悸,暖气食少。于1985年5月因故与人争吵,在吵闹中突发呃逆,连续不断,即送某医院,诊断为神经性膈肌痉挛。经中西药治疗月余,仍时发时止,反复不愈,6月病情加重,呃声响亮,犹如吼鸣,呃时弯腰扭背,甚则奔走、光呼不吸,气憋难忍,痛苦异常,伴头胀目眩,心烦不寐,胸胁胀满,月经衍期。舌淡苔白、脉弦数。投本方3剂,药用桂枝20g 生甘草10g 生龙牡各40g 煎服法同例一 。服药后即效,呃声渐缓,间歇时间延长,心烦胁胀好转,夜能痊愈,随访至今未复发。


按语:临床上肝胃失和所致之呃逆证颇多。一般习以降胃疏肝法冶之,但疗效往往不够理想,尤属顽固性病例获效更微。经多年临床实践笔者认为,前人“诸证上逆,皆属于肝”之说虽不甚确切,但本病之上逆确以肝为本、以胃为标,肝气郁滞并非其实质,肝逆气急、肝阳上亢则是其关键,故以镇肝降肝和中立法。选药上应避免用柴胡、青皮、半夏等香燥易劫肝阴之品,务遵“忌刚用柔”这原则,纵观本方组成,最能体现上述旨意,故对证用之效如桴鼓,实为此法应用之良方。


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发表于:2015-11-03 05:30

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