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中医经典每天学一点

浅谈冠心病心绞痛的经方治疗 (转载)

发表者:赵东奇 人已访问

作者:广州中医药大学 蔡文就

【摘要】冠心病心绞痛是内科常见急重症,在1984年全国中医治疗痛证会议上,将此病确定为“胸痹心痛”,此证名出自《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》,而 仲景在论中对此病证作了广泛而精辟的论述,并制定出多门治疗法则及方药,后世医家应验于临床,亦收到良好效果。现根据论中原文精神,结合现代临床的具体运 用,以及笔者的治疗体会,“胸痹”之病有如下八种治疗大法。1、温化痰饮、宣通心阳法,主方栝萎薤白半夏汤。2、清热化痰、散结宽胸法,主方小陷胸汤。3、疏畅气机、理气活血法,主方四逆散。4、活血化瘀、通脉止痛法,主方桂枝茯苓丸。5、温振心阳、祛寒通脉法,主方人参汤。6、温中健脾、蠲饮通络法,主方苓桂术甘汤。7、补益阴阳、通阳复脉法,主方炙甘草汤。8、回阳救逆、温运心脉法,主方四逆加人参汤。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

冠心病心绞痛是内科常见急重症,在1984年全国中医治疗痛证会议上,将此病确定为“胸痹心痛”,此证名出自《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》,而仲景在论 中对此病证作了广泛而精辟的论述,并制定出多门治疗法则及方药,后世医家应验于临床,亦收到良好效果。现根据论中原文精神,结合现代临床的具体运用,以及 笔者的治疗体会,对经方治疗冠心病心绞痛的治法方药作一概括介绍。

1、温化痰饮,宣通心阳法(瓜蒌薤白半夏汤:瓜蒌实12克、薤白9克、半夏9克,白酒70毫升)

适用于痰饮停胸,窒塞阳气,阻滞心脉之证。证见心痛彻背、咳唾痰涎、胸闷恶心、腹胀食少,舌淡胖苔白,脉滑。方用栝蒌薤白半夏汤。若兼瘀血而造成痰瘀互结者,可加丹参、川芎、香附、红花、益母草;若腹胀纳呆、神疲乏力等脾虚见证明显者,加党参、黄芪、白术、茯苓。

2、清热化痰,散结宽胸法(小陷胸汤:黄连6克、半夏12克、瓜楼实20克)

适用于痰热互结,壅塞胸中,闭阻心脉之证。证见心中灼痛或闷痛,烦躁不安,气粗,咯痰黄稠,恶心口干,大便秘结,舌红苔黄腻,脉弦滑数,方用小陷胸汤。若痰盛者加石菖蒲、天竺黄;若瘀热结胸而心痛剧者,加丹皮,赤芍、郁金、蒲黄、延胡索。

3、疏畅气机,理气活血法(四逆散:柴胡12克、枳实或枳壳12克、芍药12克、炙甘草6克)

适用于气滞上焦,胸阳失展,血脉不和之证。证见心胸阵发性隐痛,痛无定处,遇情绪激动而诱发,伴胸胁胀闷,时欲太息,嗳气纳差,舌红苔薄白,脉弦。方用四逆散。若心胸疼痛伴有灼热感者,加黄芩、栝萎;疼痛较剧者,加川楝子、延胡索、郁金;若嗳气呕吐甚者,加竹茹、法夏、降香;若兼有瘀血阻滞者加丹参、川芎、三七;若神疲乏力,纳差便溏等脾虚见证显著者,宜枳实改用枳壳,加党参、白术。

4、活血化瘀,通脉止痛法(桂枝茯苓丸:桂枝10克、茯苓10克、牡丹皮10克、桃仁10克、芍药10克)

适用于瘀血阻滞,血流失畅,心脉不通之证。证见心前区或胸骨后疼痛较剧或刺痛,痛处固定,伴胸闷,四肢麻木,舌暗红或紫暗,或见瘀斑瘀点,脉弦涩。方用桂枝茯苓丸。若气滞见证明显者,加郁金、延胡索、川楝子、香附;若胸痛剧烈而呈绞窄样或刀割样痛者,加三七、归尾、乳香、没药;若久治不愈而反复发作者,加泽兰、王不留行、三棱、莪术。

5、温振心阳,祛寒通脉法(人参汤:人参9克、甘草9克、干姜9克、白术9克)

适用于心阳亏虚,心脉失于温煦,寒凝心脉之证。证见心悸动而痛,遇寒加剧,胸闷短气,四肢不温,倦怠乏力,语音低微、汗出多、纳呆、舌淡苔白、脉微弱。方用人参汤。若心痛甚而频作者,加高良姜、细辛、吴茱萸;若短气、汗出多者重用人参,加生黄芪;若兼气滞血瘀者,加香附、川芎、檀香、鸡血藤。

6、温中健脾,蠲饮通络法(苓桂术甘汤:茯苓12克、桂枝9克、白术9克、炙甘草6克)

适用于脾虚失运,饮停于胸,阻遇心阳之证。证见心胸支撑,胀满隐痛,头晕目眩,心悸气短,身疲乏力,纳呆,小便不利,舌淡胖边有齿印,苔白润,脉沉紧。方用茯苓桂枝白术甘草汤。若腹胀、纳呆、便溏者,加党参、淮山、鸡内金;胸闷较甚者,加半夏、枳壳、陈皮、薤白;兼有瘀阻而心胸疼痛较剧者,合用三七末或云南白药冲服;若脾虚及肾而尿少,头面肢体浮肿显著者,加熟附子、车前子。 7、补益阴阳,通阳复脉法(炙甘草汤:炙甘草12克、桂枝9克、生姜9克、大枣10枚、人参6克、生地30克、阿胶12克、麦门冬10克、麻仁10克)

适用于阴阳两虚,气血不足,心脉不畅之证。证见心胸闷痛,面色晄白,头晕耳鸣,心悸气促、烦躁不安,口干,舌淡少津,脉结代,方用炙甘草汤。若偏心阴虚,加柏子仁、桑椹子、元肉(亦称龙眼)、远志;若心阳虚者,加桂枝、薤白、淫羊藿;若心痛甚者,加丹参、三七、益母草。

8、回阳救逆,温运心脉法(四逆加人参汤:附子15克、干姜10克、人参6克、炙甘草6克)

适用于心肾阳衰、阴寒内盛、胸阳郁闭之证。证见胸背冷痛,或刺痛,心悸气短,神疲怯寒,四肢厥冷,下利滑谷,面色白,淡舌苔白滑,脉沉微细弱。方用四逆加人参汤。若胸部刺痛,痛处固定,舌紫暗者,加丹参、川芎、栝萎、薤白;若大汗淋漓,脉微欲绝者,重用人参、附子,加煅龙骨;若卒然胸部剧痛,肢冷汗出,甚至昏厥者,即含服活心丸或苏合香丸。

9、病案举例

例1,陈××,女性,45岁,干部,住院号64217。因反复胸部闷痛,心悸1年多,加重2周,于1991年2月26日住院。患者于1年前,因胸闷痛往某医院检查心电图提示心肌劳累,诊为冠心病。近两周因劳累过度而胸痛发作频繁,并向左肩背部放射,伴心悸、胸闷、气短,咳嗽痰白,神疲乏力,手足发麻,纳呆,二便调。体查:血压14/9KP,心率7 6次/分,心律整齐,第一心音稍低钝,舌质淡暗,苔白腻,脉弦滑细。心电图结果符合心肌缺血改变,西医诊为冠心病:中医诊断为胸痹心痛,证属痰饮阻滞心脉,用温化痰饮,宣通心阳法,拟栝蒌薤白半夏汤加味。处方:瓜蒌皮15g,薤白15g,法夏12g;党参20g,云苓20g,炙甘草6g,丹参30g,川芎12g,香附12g。水 煎服。每日1剂。服药4剂后,胸痛程度减轻,发作次数减少,心悸,胸闷,气促亦随之减轻。唯仍觉身疲乏力,纳差,手足发麻。续上方加黄芪30g,三七末 3g(冲服)调治月余,胸痛消失,诸症基本好转,复查心电图大致正常,于1991年4月25日带药出院,门诊随访至今,未见复发。

按:本例为痰阻胸痹之证。因痰饮停蓄心胸,心脉受阻而致 胸痹心痛;痰为阴邪,其性粘滞,停于心胸,阻滞血运,故出现手足发麻,舌暗的瘀阻见证;“脾为生痰之源”,脾虚失运,水湿不化,酿成痰饮,反过来又妨碍脾 的运化,故兼见神疲乏力,纳呆的脾虚症状。因此,治疗上应用栝萎薤白半夏汤以化痰通阳宣痹为主,辅以健脾、活血而获效。

例2,张××,男性,57岁,教师,住院号65462。因胸部闷痛不适反复发作半年,加重3天于1991年5月18日住院,有高血压病史5年,患者平素性 情抑郁,3天前因与家人不和而诱发胸闷时痛,昨天胸痛发作两次,持续时间约3~5分钟,含服硝酸甘油片可缓解,伴头眩头痛,神疲乏力,胃纳减少,时嗳气; 大便烂。体查:体胖,血压18/14KPa,心率82次/分,律整,无杂音,舌质淡稍暗,苔薄白,脉弦细。心电图检查结果:左室壁心肌劳累。西医诊断为高血压病,冠心病心绞痛。中医诊断为眩晕、胸痹,乃肝失疏畅,气滞心胸所致,拟疏肝,行气法用四逆散加味。处方:柴胡12g,枳壳12g,白芍15g,甘草6g;法夏10g,茯苓15g,丹参15g,三七末3g(冲服),钩藤12g。水煎服,每日1剂。服3剂后,胸闷减轻,心绞痛基本消失,精神好转,余症亦不同程度减轻,舌脉同前,守上方加太子参(后用党参)、白术,连进20余剂,心绞痛未再发作,诸症消除,复查心电图正常。

按:清代沈金鳌:“心痛之不同如此,总之七情之由作心痛”,七情所伤而诱发心痛者,临床上是常见的。本例亦因情怀不悦而肝郁气滞上焦,胸阳失展,血脉失和,故发胸闷心痛。因 肝气横逆,犯及中焦而出现神疲乏力,胃纳减少,嗳气,大便烂等脾胃气滞之见症,故用四逆散加健脾益气之品施治而获效。四逆散能疏肝理气而解郁,使心脉运行 通畅则心痛解除,而方中白芍与甘草同用可缓急舒挛止痛。因此,凡属于肝失疏泄,气滞心胸的胸痹心痛,均可用本方加减治疗。

本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/2748868330

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发表于:2016-07-28 07:08

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