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中医经典每天学一点

猪苓汤解析与运用 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

       本文转载自经方临证苑

       猪苓汤证,伤寒论原文:若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。按一般解释,猪苓汤证是下后津液受伤,阳明余热犹存,且邪热又客于下焦,膀胱因之不利,水饮自生,水饮内蓄,不能化津液上达则渴欲饮水。此解有误,于理难通,仲景制方奥妙之处,亦未予以阐明,故详论于下。 松原市中医院推拿按摩科赵东奇

       阳明误下,其证有三,即栀子豉汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证。阳明误下之后,胃中空虚,邪热乘虚上冲,入于胸膈。膈之功用,自古医书多不载,膈在胸腔下缘,为阴阳之界,上为清阳之地,轻清之气为主,下为浊阴之地,自有污浊之气,膈可遮蔽此气,不使上扰清阳,污浊之气上入胸膈,故曰客气动膈,污浊之气上入胸膈,则如乌云蔽日,天昏地暗,再加上邪热所扰,心中懊恼,甚则反复颠倒,有医案曰:心中似有万虑缠绵,意难摒弃,有时闷乱不堪,辗转床褥,不得安眠。若仅仅是邪热上扰,最多心中烦躁,又如何会反复颠倒,及种种不可言表痛苦之状?且许多条文并无发热字样,许多医案并无发热症状,其热甚是微弱可知,故认为栀子豉汤仅仅为热扰胸膈证治有误。 

       方中栀子,其色外红,又结于一枝之最上之处,故善清上冲、外溢之热,与本证胃中空虚,邪热乘虚上冲正相适宜,仲景其他用栀子之处,亦是此意,如黄疸为湿热外溢,栀子可清外溢之热,其味苦,又可燥湿,故与黄疸病恰好对证(谷疸,其热上扰,心胸不安,尤其与栀子豉汤相似)。而有注解认为,本方为清宣郁热,且朱丹溪认为栀子可清火郁,故立越麴丸一方传世,但凡郁火,必郁而不行,今本证邪热上冲,上冲即非郁火可知,更令人不解的是,后世又立八正、五淋二方,皆有栀子,以治湿热下注之证,如此则与仲景用意正两相反矣。又栀子又有用栀仁者,岂栀子可清上冲之热,而栀仁可清下注之热吗? 

       至于豆豉,因是先煮熟黑豆,令遍生黄毛,后经多次发酵而成,遍生黄毛,自然已腐,自有污浊之气,而发酵后竟成香美之品,故豆豉可去除污浊之气,栀子与豆豉同用,邪热得除,浊气得去,其病症自愈。 

       若阳明误下之后,阳明余热犹存,且邪热又客于下焦,膀胱因之不利,水饮自生,水饮内蓄,不能化津液上呈,故渴欲饮水。阳明邪热与水饮互结,水性虽沉重,但邪热上冲之力,仍能与水饮冲至心下,饮为水,心为火,火最怕水刑,故轻则烦躁,重则心中动悸,心火上浮,故发热脉浮,若大汗淋漓,则心阳外越,为此证之至危证候,此即猪苓汤证。 

       一般解释多自相矛盾。首先,渴欲饮水,并非中焦之热耗伤津液所致,若果如此,则为“渴欲饮水数升”或“渴欲饮水,口干舌燥”,渴欲饮水本义是渴欲饮但不能饮,且若有大热,非重用生石膏不能为功,从方中用滑石,且仅用一两看,不过些许余热,且与水饮互结,即为水所掩,故即是有热也微乎其微矣。至于脉象,因热微、水气重,故当为弦滑或者沉滑,决不会是浮脉(栀子豉汤证也仅仅是微浮,或寸部微浮),故将猪苓汤证单纯解做湿热之证亦属错误,认为下后津液受伤,阳明余热犹存兼有水饮同样不能自圆其说,至于药理,后世医家所解,更是漏洞百出,详见下文分析。 

       方中猪苓茯苓皆生长于土中,无苗出于地面,故性善潜伏,可潜心阳,其性又淡渗,可以利水,水去心火自不受刑克,故二苓于此证最为相宜,此猪苓汤用二苓之理。若深究其理,二苓又有细微差别,猪苓生于枫树等落叶乔木之下,枫树等秋霜至,其叶即落,故性甚柔弱,猪苓生于其树之下,故亦有柔弱之性;茯苓生于松树之下,松树凌冬傲雪,其性刚强,茯苓生于其树之下,故有刚强之性。在此证中,心火为君火,遭水刑克,如君王受侮,其怒难平,则必妄行,当此之时,臣子切不可一味刚直,当委屈以行其事,晓之以理,动之以情,则君王自然归位,猪苓有柔弱之性,故下潜心阳之功,较茯苓为胜;二苓皆淡渗利水,而水之性,曲曲而行,猪苓柔弱之性,与之相合,茯苓刚直之性,与之略有不合,故利水之功,猪苓以较茯苓为胜。本方二苓并用,刚柔相济,功用更卓,以猪苓为君,名之以猪苓汤,足见仲景用药精妙。

       五苓散中,亦用二苓,除上段所论以外,更有深意。五苓散证,以有水饮,此水饮当渗之利之,此人所共知,猪苓汤证中,胃中余热与水上冲,克至于心下,水饮若有升提之药,与渗之利之正两相反,恐亦会至于心下,而五苓散证,表证不解,桂枝不可不用,桂枝发散表寒,自有升提之力,于此似难两全,不想仲景于方中加入二苓,表寒得散,又可渗水,防水饮至于心下,刑克心火,真神方也。 

       本方中滑石,其质重且滑,可引胃及胸膈之热下行,自小便而出,与此证甚为相宜。 

       至于泽泻,世人多仅知其清热利水,不知更有神妙之用。泽泻生沼泽浅水之中,一杆直上,其善吸水中之精上达可知(凡植物之根,吸取营养物质及水分,上输茎叶花实),普通草木,为水久久浸渍,其根即不能吸取营养物质及水分上达,则草木必萎,人身之内,若有水饮,不能化津液上呈则口渴,与此相类,而泽泻虽久于水中,仍能吸取营养物质及水分上达,故可助津液上呈(津液亦与水中之精相类),以润咽喉,则口渴自止,五苓散、金匮肾气丸用之,皆是此意。 

       方中阿胶,一般注解,皆取其滋阴润燥之功,殊不知若是阴虚有水,滋阴之药必须重用多用(若生山药、熟地黄之类当重用至30克,还要有他药相佐),利水之药必须少用(最多两三味,每味不超过10克,如车前、茯苓之类),原因自然是利水之药伤阴,若利水药味过多,则滋阴之药无功。本方中,阿胶必不敌其他四味利水药,滋阴之功即被淹没。实际上本方中阿胶另有妙用,阿胶为济水之伏流通于阿井,取其水以煎黑色之驴皮而成,其性善滋阴,又善潜伏,故可助二苓,以潜心阳。又清热利水,当知药味于人有损,故若治湿热之证,当重用生山药20至30克为君,原因是利水之药伤阴,生山药可以滋阴;利水之药伤肾,生山药可以补肾;苦寒太过伤脾胃,生山药又可健脾胃,如此调方,则邪去而正不伤(本人曾治过尿路感染两例,重用生 山药为 君,再以金钱草、海金沙相佐,皆两剂即愈,从未用过第三剂,《医学衷中参西录》治淋诸方,多重用生山药,治肝胆湿热,亦是如此),本方中二苓可以健脾,阿胶可补肾滋阴,同样邪去而正不伤,而古方八正之类,纯清热利水,于人有损,故即使对证,用之亦当慎重。 

       综合以上分析,方中药味无不与病证相宜,由病证再对照原文,即“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”,不难发现,仅仅概括了本证最为关键之处,若细细推详,尚有以下内容:首先,阳明误下三证,皆心中不安,如栀子豉汤证,心中懊恼,甚则反复颠倒,白虎加人参汤证,因热扰心神,故心烦;而猪苓汤证,轻则烦躁,重则心中动悸不安,因三证皆如此,甚难分别,故略去不言;其次,本证有汗有不汗,栀子豉汤证多无汗,有也是但头汗出,易分别,但白虎加人参汤证,亦有汗有不汗,亦难分别,故条文中亦略去,但在本条文后,有猪苓汤禁忌例,原文如下:阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。汗出多而渴,胃中燥,乃白虎加人参汤证,今谆谆告诫,不可用猪苓汤,则猪苓汤亦有汗出病症可知(仲景文字,言简意赅,无片言只语无用之处,若猪苓汤证不与汗出多而渴,胃中燥之白虎加人参汤证相似,断不会增此条文),因同有汗出且渴(猪苓汤证为渴欲饮水,而白虎加人参汤证为渴欲饮水数升,或渴欲饮水,口干舌燥,亦极相似),甚难分别,病证又迥异,故仲景增此条文,以警示后人。 

       猪苓汤证,又见于少阴篇中,原文如下:少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。水气偏渗于大肠则下利,,水气犯肺则咳,犯胃则呕,水气内停,津液不能上呈则渴,水气凌心,刑克心火则心烦不得眠(有注解认为,阴虚有热,上扰神明则不得眠,但阴虚之热,决不会导致不眠),潜心阳,利水饮,故猪苓汤主之。 

       猪苓汤证与黄连阿胶汤证,皆心烦不得眠(卧),最宜区别。其证心火太旺,故用苦寒之品,以直折火势,心火旺,肾水衰,不能相济,故又大滋肾水。按自然之理,木能生火,心火太旺故用芍药抑肝木,犹如釜底抽薪,阿胶可潜伏心火,与肾相交(见本文有关内容),方中最妙为鸡子黄,据《医学衷中参西录》载,西医最初进入我国之时,不知心肾关系,见中医心肾相交之理,深入研究,发现副肾激素,可以助心,而鸡子黄中即含副肾激素。至于中医道理,因仲景不曾明示,故当细细推究。按易理,天地未生之先,为混沌,轻清升而为天,重浊降而为地,此天地初判也。人在胚胎之时亦混混沌沌,无上无下,无内无外,无人无我,似天地未生之先,故曰先天,“嘎”地一声,落地以后,神归于心,精归于肾,从此两相隔离,神为火,火性升散,渐耗;精为水,水性趋下,渐损,渐耗渐损,精神乃殃,精神耗尽,人之即死,唯睡梦或意守丹田时,心火降,与肾水相交。鸡子之黄,乃受精之卵,似天地人先天之境,精神为一,融融然一片太和之气,故鸡子黄有交通心肾之功,又鸡子黄为精血交媾所生,故补益肾水之功,亦独胜于他药,我不知仲景当初是否据此理以用鸡子黄,但一千六七百年之后,西医才据中医之理,略见端倪,我中华医学博大精深,由此可见一斑。 

       猪苓汤证,因为我仅仅是一中医爱好者,所以未曾见过,但在,《医学衷中参西录》中曾有记载,原文节选如下: 

       ……春间吴氏之媳病,盖产后月余,壮热口渴不引饮,汗出不止,心悸不寐,延余往治,病人面现红色,脉有滑象……

       从所述病状来看,必是猪苓汤证无疑,后为一农人重用茯苓四五两治愈,实际上用的是猪苓汤的一味臣药,只是潜心阳,利水饮,一药兼有此二能,又系重用,故此亦建奇功,而医者不但未能治愈病症,分析亦有不当之处,尤其是脉象,水饮为滑脉自是无疑,但当此之时,心阳为水所刑克,心阳外越,大汗淋漓,如将熄之火,飘摇无根,必现于脉象,故当是浮脉或浮而兼滑,如此则与条文内容完全相符。


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发表于:2018-01-14 01:50

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