乳腺超声

“第二眼”超声(second-lookultrasound)，是指乳腺首次超声检查没发现异常，而之后钼靶或磁共振发现问题，再次找超声检查定位的检查方式。“第二眼超声”可以更换不同B超医生；使用不同超声

六、BI-RADS分级的细化BI-RADS分类(分级)系统最常见的数字示2-5级，0级(诊断不明确，需要进一步检查)和6级(已经病理确诊为乳腺癌)少见。2级基本上随访，4和5级基本上活检，一般也不难决策。只有3级最让人纠结：癌的风险有，但又不是很大，只有0-2%。一般来说，可以手术活检(毕竟有癌的风险)，也可以选择影像随访复查(因为癌的风险很小)。具体到某个患者的某个结节(或钙化灶、强化灶等病灶)的具体决策，需要综合考虑如遗传因素、用药因素、既往手术史等很多因素，权衡利弊，最终决定是否手术。详见我的文章《再论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》。在上述因素里面，结节是3级(癌的风险0-2%)这一点作为前提，一般不再作为权衡因素。 分析B超医生检查结节给出BI-RADS3分类信息的心态，大致有如下两种情况：1）、某个结节尺寸较小、边界清晰、形态规则、没有血供、内部低回声均匀，很容易给出BI-RADS3级的结论。2）、但如果其中个别因素不符合良性的标准，如只有边界不清晰或形态不规则，别的因素也都很好。B超医生经过综合判断后，依然易给出BI-RADS3级的结论。我在之前的文章《B超显示乳腺肿块不规则或有血流是癌吗？》里提到，这类似门门功课优异的学生自然是好学生，只有一两门功课差一些的学生也能算是好学生。但深入分析可以认为，这两种BI-RADS3级的情况在B超医生的心目中应该也有所区别：前者更靠近0%，后者更靠近2%。似也可参照4级的做法，分为3a和3b两个亚级，一家之言，估计支持者寥寥。把0-2%这么小的风险范围还细化分析有必要吗？这对于那些考虑问题比较细致的患者，权衡上述利弊因素后仍然举棋不定，多一个考虑点，有利于做决策。另外：对于多发3级结节患者总是希望一次手术把所有结节统统扫地出门。但一次局麻药能支撑的切除结节的数量是有限的，患者需要决定活检其中哪几个。由于遗传史、手术史、用药史等其它因素一致的时候，能依据的因素只有结节大小、发展速度(如果有之前B超报告可供对比的话)来决策。此时这些结节是BI-RADS3级里的亚级的作用就凸显出来了。可见，BI-RADS3级的细化还是有临床需求的。既然我选择了这个专业，就要把事情做到极致。

门诊经常有患者问我：是不是钼靶比乳腺B超看结节更清楚？或者为什么B超看到小结节，再做钼靶没看到？这是很多患者的误解，亚洲女性乳腺腺体致密，钼靶检查常常无法看到B超探查到的较小结节，但不表示结节不存在或没有问题。彩超和乳腺核磁对于2mm以上的结节敏感性很好，针对恶性病变，超声表现如下：①肿块形态：形态的大小是判定恶性乳腺肿瘤最直接的影像学特征，恶性乳腺肿瘤基本上都是浸润性生长。②纵横比：纵横比是重要的超声鉴别肿块类型的指标，恶性肿瘤在早期呈现出不同方向的浸润性生长趋势，从而造成纵横比>1。③边缘：毛刺特征通常作为超声诊断中乳腺癌的影像特征，超声影像下的边缘呈“蟹足形”。而钼靶检查对≤5mm的结节敏感性较B超低，钼靶检查微小结节的敏感性差，对于一些乳腺致密的患者经常显示无异常，造成假阴性，中国人的乳腺致密，这个缺点尤其突出。那么为什么做B超后还需要做钼靶？那是因为钼靶对乳腺钙化非常敏感，乳腺钙化包括良性和恶性钙化，因此有些患者B超检查发现结节，拍钼靶后未见结节这个情况是常见的。那么B超下哪些结节应该做手术活检？一般以乳腺彩超报告的BI-RADS分类做指导，BI-RADS1类：阴性；2类：良性；3类：良性可能性大；4类：可疑恶性，具体细分4A类：>2%—≤10%恶性可能，4B类：>10-≤50%恶性可能,4C类>50-≤95%恶性可能；5类：恶性可能大，>95%可能为恶性；6类：已确诊为恶性。临床医生对乳腺结节BI-RADS4类及以上无法确诊性质时，建议可行病理明确诊断。

乳腺超声报告BIRADS3类，要不要手术。首先BIRADS3类乳腺结节，总体是良性可能性大，恶性几率<3%，那是否就根据这单一结果建议患者定期复查呢？我认为还是要综合其他情况具体分析，在这里我谈谈自己的看法：1.有没有进行钼靶检查2.直系亲属中是否有乳腺恶性肿瘤病史，或者本人是否有乳腺癌病史3.肿物大小4.患者年龄（以45岁为界，中国的乳腺癌发病两个高峰，第1个高峰从45岁开始，明显早于西方国家）5.肿物生长时间。如果钼靶发现簇状、沙砾样钙化，或者结构不对称扭曲，是建议活检的。直系亲属或者本人有乳腺癌家族史，是建议穿刺或手术切检的。假如钼靶没有恶性征象提示，无家族史。那么我们以年龄45岁分界。小于45岁，肿物<1.0cm，可以定期复查；肿物1.0-2.0cm，可以观察，如果患者有手术意愿，可以手术，不超过2.0cm的肿物，是微创手术最佳指征，超过2.0cm进行微创手术一方面手术创伤大，出血多，另一方面容易残留肿物（微创活检针凹槽2.2cm左右）；超过2.0cm建议手术。大于45岁，肿物不超过0.5-2.0cm，建议手术，>2.0cm，建议手术。另外我们要关注的是患者肿物生长时间。1个55岁患者，告诉医生我乳房10几年前就有这个结节，超声报告BI-RADS3类，超声检查、钼靶检查一直没有变化，我认为是可以继续观察的。假如1位超过60岁患者，同样超声报告BI-RADS3类结节，只要身体可以耐受手术，尽早手术。超过60岁的老人，乳腺腺体萎缩没有了，良性结节也很少了，一有结节，要考虑的恶性可能，及早活检，明确诊断，良性最好，恶性早诊早治。

三大乳腺影像学检查分别是超声，乳腺X线（俗称钼靶）和乳腺磁共振。这三个检查对乳腺疾病的诊断各有利弊。不存在哪种检查优于另外一种检查。只有需要诊断或排除诊断时应用那种检查更好。下面谈谈我的经验。 超声，一般现在多数为彩超。对于 形成肿块型的乳腺疾病诊断比较快速，方便和准确率比较高。如肿块型的乳腺癌，乳腺囊肿，乳腺脓肿等。超声没有辐射，便宜，超声机器可以有便携式，一般体检，或因乳腺疾病就诊时会常规做一个。也可以作为穿刺时的引导。缺点是整体观有缺陷，检出结果的准确性受超声医生的水平影响比较大。 钼靶，又称乳腺x线，顾名思义，有射线。对于钙化或不易透光的乳腺肿块有较好的诊断价值。很多原位癌有成簇点状钙化，而这种超声往往看不出。钼靶可以进行导管造影，对乳头血性溢液的诊断价值比较大。钼靶对一般的乳腺结节并不敏感，特别是在年轻女性，乳腺实质比较致密时。因此，如无特殊情况，不建议在40岁以下女性做钼靶。因需要挤压乳腺，有一定疼痛。 乳腺磁共振，对于异常强化敏感，有很好的全局观，如乳腺癌与周围组织的关系，可以很好的评估治疗前后的变化。一般用于乳腺癌的术前评估，假体的评估，乳腺癌新辅助治疗的疗效评估等。或者超声，钼靶有怀疑时进一步明确是否是乳腺癌诊断。但磁共振需要大型机器，需要造影剂，需要相对密闭空间，噪音较大，对某些炎症和乳腺癌的鉴别比较困难，对于小于5mm的很难诊断。 综上所述，三大检查各有优缺点。选择合适的检查才是最好的。三者不能相互替代，有时需要三者互补。