体检

前些天，有一则报道，说是一个女大学生，怀孕七个月，发生水肿，有尿蛋白，患者故意隐瞒了怀孕的事实，家属也不知情，医生考虑可能是肾病综合征，结果在治疗的时候发生了致命性的产科疾病，因为子痫发作而丧失了生命，年轻的女大学生和她那个尚未谋面的孩子就此和他们的亲人们永别！看到这个消息后，我在大查房的时候，要求我的下级医生，进修规培和研究生分析发生这场悲剧的原因，他们大多数都强调了医生应该给患者做彩超的必要性。我告诉他们我的分析：“按照诊断学金科玉律，育龄期女性，出现消化道问题，必须首先排除是否妊娠！这里需要强调育龄期，而不是婚否！想到这个问题，就需要认真询问月经史，也许这一关就避免了误诊。患者肚子大，有腹胀，按照腹胀临床套路：气胀、水胀、肿块胀和感觉胀。认真体格检查，腹腔积气可以叩出来肝脏浊音界的改变，水胀可以叩出来移动性浊音，肿块胀可以触及肿块或者是增大的脏器。如果大家还记得上大学的时候学过的中晚期妊娠子宫检查的四步触诊法，应该可能会摸到胎头，还可能摸到胎动和胎儿肢体的活动，如果这样怀疑怀孕，还会当成肾病综合征吗？再说了，就算是患者故意隐瞒怀孕史，家属不知情，作为医生又担心万一不是怀孕将来患者和家属找事，我们可以善意编出来无数的理由，劝患者去做彩超，在彩超机器的显示屏上，那个巨大的胎儿会漏掉吗？”我一直在给我的下级医生们强调，医生看诊，包括眼睛看、耳朵听、鼻子闻、嘴巴问，还需要用手摸（认真体格检查），再按照套路认真逻辑思维，才能尽可能减少误诊漏诊！每次大查房，每一个患者，我都会以身作则做好体格检查，当然，我也会要求我的患者必须接受我下级医生的体格检查。最后我想告诉大家，无论科学怎样发展，无论仪器多么先进，作为临床医生，基本理论、基本技能、基本技术不能丢！体格检查的传统不能丢！否则，不定那一天，我们就碰到了误诊漏诊！

卫健委接连针对癌症筛查中肿瘤标志物做了指导性意见，而且已经很科学地不叫肿瘤标志物，而称呼生物标志物，意图很明显，批判了一种乱象，因为这种实质性意义的筛查指标引起的困惑和恐慌面有点广～见图多版多类型的早诊早治方案都不推荐使用相关生物标志物检测，主要是基于多方面的考量。首先，尽管生物标志物在疾病诊断中展现出巨大的潜力，能够提供关于疾病发生、发展及预后的关键信息，但其敏感性和特异性在不同疾病、不同阶段往往存在显著差异。这意味着，在某些早期阶段，生物标志物的检测可能无法准确地区分健康个体与疾病患者，从而导致误诊或漏诊。此外，多版多类型的早诊早治方案通常还会综合考虑其他非生物标志物检测方法，如影像学检查、临床表现评估、遗传咨询等，以形成更为全面和准确的诊断体系。这些方法的综合应用能够更好地捕捉疾病的早期迹象，提高诊断的准确性和及时性。

随着目前生活水平的升高以及人民对身体健康的重视，我们的体检中大都包括肿瘤标志物，当出现肿瘤标志物升高时，很多人就会认为自己得肿瘤了，造成一定的焦虑及恐慌，那么肿瘤标志物升高了，到底该怎么办，下面小编来为您一一解答：首先我们要了解什么是肿瘤标志物？肿瘤标志物是指在肿瘤发生和发展过程中，由肿瘤细胞合成分泌或是由机体对肿瘤细胞反应而产生和（或）升高的、可预示肿瘤存在的一类物质：存在与血液、体液、细胞或组织中。肿瘤标志物有哪些分类？1.胚胎性抗原：在人的发育过程中，许多蛋白质仅仅在胚胎期分泌，出生后这些蛋白就停止产生。当肿瘤发生时，又重新合成和分泌胚胎期所特有的蛋白质。例如:AFP、CEA。2.糖类抗原：当正常细胞转化为恶性细胞时，细胞表面的糖蛋白发生变异，形成一种和正常细胞不同的特殊抗原，可以用单克隆技术检测这些抗原。例如:CA125、CA199、CA724。3.激素类抗原：当具有分泌激素功能的细胞发生癌变时，导致所分泌的激素量发生异常;或正常情况下不能生成激素的细胞，转化为肿瘤细胞后所产生的激素。例如:hCG、CT。4.酶类抗原：肿瘤快速生长会导致局部相对缺氧而出现一些代谢酶的活性改变或表达异常，可表现为出现胚胎形式的酶(同工酶)表达水平改变或异位表达。例如NSE、PSA。5.蛋白质类抗原：当肿瘤细胞快速分化、增殖时,一些在正常组织中不表现的细胞类型或蛋白质类标志大量出现。例如:Cyfra21-1,SCC、TPA。6.受体类抗原：受体是细胞膜上或细胞内能识别生物活性分子并与之结合的成分，能把识别和接收的信号正确无误地放大并传递到细胞内部，进而引起生物学效应。例如:HER2、PR。一个最广谱的指标：癌胚抗原（CEA）1965年发现的CEA可谓是最广谱的指标，它的升高可见于结/直肠癌、胃癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫及子宫颈癌、泌尿系肿瘤等，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。甲胎蛋白（AFP）AFP是一个古老但优秀的肿瘤标志物，在原发性肝癌中特异性很高，阳性率达80%，除肝癌之外，内胚窦癌、畸胎瘤、睾丸癌、卵巢癌、胃癌伴肝转移者AFP也会升高。糖类抗原15-3（CA15-3）CA15-3在乳腺癌诊断方面有重要的临床意义。在乳腺癌初期的敏感性较低，为30%，于乳腺癌晚期敏感性高达80%，对乳腺癌的疗效观察、预后判断、复发和转移的诊断有重要的价值。其他恶性肿瘤也有一定的阳性率，在肝、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等非恶性肿瘤性疾病中阳性率不足10%。妊娠期、肝硬化、肾病综合征、肾炎、糖尿病肾病、2型糖尿病、冠心病、胎盘早剥巨幼细胞性贫血、重度地中海贫血等CA153也会有不同程度升高。糖类抗原19-9（CA19-9）CA19-9是消化系统肿瘤中一个重要的指标，在胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌中，CA19-9明显升高，尤其是胰腺癌，晚期阳性率可达75%。此外，胃癌、结/直肠癌、肝癌中CA19-9阳性率分别为50%、60%、65%。同样，CA19-9升高也不要着急诊断为癌症，急性胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆囊炎、肝炎、肝硬化等一些消化道炎症中，CA19-9也有不同程度的升高。利用CA19-9鉴别癌性黄疸和阻塞性黄疸：后者CA19-9一般＜200U/mL；鉴别胰腺癌和慢性胰腺炎：前者CA19-9明显升高、后者正常。糖类抗原125（CA125）CA125在临床上最重要的意义就是反映卵巢癌，阳性率达61.4%，且CA125是判断卵巢癌疗效和复发的良好指标，治疗有效时CA125下降，复发则CA125升高先于症状。CA125于其他恶性肿瘤也有一定的阳性率，宫颈癌、宮体癌、子宫内膜癌中阳性率为43%，胰腺癌50%，肺癌41%，胃癌47%，结直肠癌34%，乳腺癌40%。其他非恶性疾病也有不同程度的CA125升高，虽然阳性率较低，也需引起警惕，如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化、结核。良、恶性胸、腹水中都会发现CA125升高，所以不能借此判断其良恶性。早期妊娠，也有CA125升高。糖类抗原242（CA242）CA242临床应用较少，在腺癌中升高明显，在非鳞状组织中比鳞癌水平高。CEA、CA242两者联合检测能提高腺癌的敏感性。CA242被作为CA19-9的升级指标，在胰腺癌、胆管癌中灵敏度与CA199一致，特异性优于CA199，较少受到胰腺炎、肝炎及肝硬化等良性疾病影响，在结直肠癌中，灵敏度可达60%~72%。糖类抗原（CA72-4）CA72-4在胃癌中的阳性率为65%~70%，有转移者更高。在结/直肠癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌中也有一定阳性率。CA72-4可作为癌症治疗后随访及复发和预后的重要判断指标。其中痛风患者服用秋水仙碱会导致CA724升高。细胞角质素片段抗原21-1（CYFRA21-1）检测肺癌的最佳指标。初诊肺癌时一旦发现CYFRA21-1升高，它就可以作为判断肺癌预后的重要指标。CYFRA21-1在肺癌中的敏感度：鳞癌>腺癌>大细胞癌>小细胞癌。在子宫癌、卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、肝癌和良性肝病、肾衰竭中，CYFRA21-1也会升高。鳞状上皮癌抗原（SCCA）鳞癌特异性标志物。用于诊断鳞癌，宫颈癌、肺癌、头颈部癌，其浓度随病情加重而增高。其增高也见于肝炎，肝硬化，肺炎，结核病等良性疾病。前列腺特异性抗原（tPSA）被公认为诊断前列腺癌不可缺少的最有价值的前列腺癌首选肿瘤标志物，检出率70%~90%。前列腺按摩、导尿、某些雄激素拮抗药物也会导致PSA升高，但通常不会大于10ng/ml.通过对这些肿瘤标志物的一一解读，我们了解到肿瘤标志物升高，不一定就是癌症；某一些肿瘤并不分泌相关蛋白，所以肿瘤标志物正常也不能排除肿瘤。所以我们如何通过肿瘤标志物来判断身体有无肿瘤，针对不同人群，肿瘤标志物又该如何运用，我们以AFP和CEA为例，如果是正常体检人群出现AFP升高就一定是肝癌吗，答案是否定的，病毒性肝炎、肝硬化患者绝大部分也会出现AFP升高，但不会超过400ng/ml。妇女妊娠3个月后，AFP开始升高，7~8个月时达到高峰（也不会超过400ng/ml），分娩3周后恢复正常。同样CEA升高一定是肿瘤吗？答案是NO，在肝硬化、肝炎、肺气肿、肠道憩室、直肠息肉、结肠炎等良性病也会导致CEA升高，胸腔积液、腹水、消化液、分泌物中的CEA常常升高。33%的吸烟人群的CEA会升高，需要特别注意。特点：CEA轻度升高（很少超过15ng/ml）；但出现下面几种情况1.甲胎蛋白值高于400ng/ml，持续4周2.甲胎蛋白由低浓度逐渐升高并且没有下降的趋势3.甲胎蛋白值在200ng/ml-400ng/ml,持续8周4.或者甲胎蛋白呈低浓度阳性持续达到2个月或者更久，就要警惕肝癌的存在。同样若CEA超过25ng/ml提升恶性肿瘤概率大于95%。但如果是肿瘤病人呢，特别是经过治疗的病人，若肿瘤标志物较前升高常提示疾病进展，如甲胎蛋白(AFP)可早于影像学6-12月出现升高，但是放化疗以后，肿瘤溶解坏死，AFP也会出现一过性的升高，所以需要我们动态检测肿瘤标志物。所以肿瘤标志物升高后，我们要看肿瘤标志物升高的程度还需要结合CT、B超、MRI等判断是炎症、良性疾病还是肿瘤。同时我们看出同一肿瘤或不同类型肿瘤可有一种或几种血清肿瘤标志物浓度异常，同一血清肿瘤标志物可在不同肿瘤中出现，下面小编罗列出一些肿瘤标志物联合检测对常见肿瘤辅助诊断提供意见:非小细胞肺癌：CEA、SCCA 、CYFRA21-1小细胞肺癌：NSE、ProGRP胃癌：CA199、 CA125、CA724、 CEA、 AFP肠癌：CA199、CA724、CY21、CEA、胰腺癌：CA199、 CA125、CA242、 CEA乳腺癌：CA199、 CA125、CA153、 CEA卵巢癌：CA125、HE4鼻咽癌：VCA-IgA 、EA-IgA 、EBNA1-IgA合理应用、适时监测，才是临床上应用肿瘤标志物的正确方式。作者：湖南省肿瘤医院肺胃肠内科主任医师 蒲兴祥

今天科里同事发微信，说某单位体检，二个同事大便隐血阳性，过来我们科室进一步检查，结果二个人都查出结肠癌。看似“无巧不成书”，其实这种情况真的不奇怪。通过这件事，提醒我们，体检一定不要怕麻烦，不化验大便。如果大便隐血阳性，一定要进一步检查。现在很多单位和个人都越来越重视体检了，但有不少人体检都不做大便化验。觉得化验大便太麻烦，有时也确实检查时没有便意，也就不查了。而往往就是没有化验大便，错过了一个“报警”的机会。大便隐血（又称便潜血）是指消化道少量出血，红细胞被消化破坏，粪便外观无异常改变，肉眼和显微镜下均不能证实的出血。消化道癌症早期,有20%的患者可出现潜血试验阳性,晚期病人的潜血阳性率可达到90%以上,并且可呈持续性阳性,因此粪便潜血检查可作为消化道肿瘤筛选的首选指标。确实，大便隐血检查非常重要，很多人因为大便隐血阳性，到医院进一步检查胃肠镜，及时发现问题，及时治疗，从而避免了严重的后果。可以说，只要大便隐血阳性，基本上都会有问题，甚至不少人甚至有大问题，比如结直肠癌、胃癌。当然，也有人查出消化性溃疡、结肠息肉、痔疮等等问题的。所以，我们体检一定不要忽视大便隐血的检查。那化验大便我们要注意什么？以前化验大便为了避免大便隐血假阳性，需要素食三天。而现在大便隐血检查基本上都是最新的“金标法”，这种方法可以避免动物血引起的假阳性。所以，现在化验大便可以正常饮食。那为了提高检测的准确率，我们要注意什么呢？首先，留大便最好现场留，也就是要新鲜，有些人喜欢在家里留了带到医院，这样会影响结果。再就是，大便不要掉在水里，那样捞出来也不准。还有，取大便要取表面的，这样阳性率更高。那大便隐血阳性我们需要做什么？那就是及时到医院做一下胃肠镜。也就是说要做一下胃镜和肠镜。因为大便隐血阳性，说明消化道有病变导致出血，而这种少量出血，肉眼是看不出来的。常见的原因有胃肠道恶性肿瘤、胃肠息肉、消化道性溃疡、炎症性肠病、痔疮等等。通过胃肠镜检查，可以明确诊断，及时治疗，从而避免延误治疗。那大便隐血阴性能不能完全排除胃肠道问题呢？当然不能。一方面，大便隐血检查也会因为各种原因引起假阴性。另一方面，不是每一个消化道肿瘤，包括息肉等等问题都一定会有大便隐血。所以大便隐血检查，不能代替代替胃肠镜检查。近年来，消化道肿瘤发病有上升趋势，特别是结直肠癌发病率，在我国已经超过了胃癌。而结肠癌的癌前病变结肠腺瘤样息肉这些年发病率也非常高，不夸张的说，几乎每个三甲医院消化科病房都有将近一半的床位住的都是结肠息肉的病人。所以，专家共识提出，四十岁以上的人都应该把胃肠镜作为体检项目，至少需要做一次胃肠镜检查。而事实上因为这样那样的原因，确实不可能每个四十岁以上的人都做胃肠镜，单位体检胃肠镜检查也远远没有普及。所以，认认真真的化验一下大便，还是很有价值的。大家一定要重视大便隐血的检查。

很多人在体检的时候发现血清癌胚抗原（CEA）升高，尤其老年人，很担心自己得了癌，又不知如何处理。近期，诊室里来了不少血清癌胚抗原（CEA）升高的患者，经过“探案分析”，导致他们这个指标升高的原因各不相同，我们先来看看这些病例吧：案例1：63岁的陆先生，“CEA进行性升高3月”。这三个月以来，他的血清CEA指标从6.2上升至最高21.4，期间曾经在别的医院住院，做过胃肠镜、CT、B超等各种检查，没有发现肿瘤性疾病。然而，面对不断升高的CEA指标，陆先生夜夜在床上辗转反侧，生怕自己得了癌症。经过多方打听，他来到毛医生的诊室，要求再次住院检查。经过仔细的询问和资料分析，毛医生发现陆先生有一个小问题被一直忽略了：他的结肠内容物较多，平素大便有便秘情况。于是，和他约定先药物调整肠道菌群和通便治疗，半个月后再来复查CEA。果不其然，半月后，陆先生的血CEA略有下降，1月后再次下降，3月后，指标从21.4逐渐降至5.6。陆先生终释重负。案例2：72岁孙大伯，“发现血CEA升高1年半”。半年前他曾在当地住院做过全面的检查，住院期间他的血CEA高达160，此次门诊复查结果达190。一看到这个结果，毛医生直觉孙大伯肯定有问题，于是建议再次住院。孙大伯认为自己身体向来健康，近期身上也没有任何不舒服，非常抗拒再次住院。毛医生先做通了家属的工作，然后一起劝说孙大伯，最终同意住院。经过系列检查，最终发现患者肺部有一个肿块（图2），后期经过支气管镜活检提示肺癌。案例3：59岁的傅大姐，“发现血CEA升高半月”，当时指标为8.9。傅大姐在别的医院已经做了系列检查没有发现异常，但依然担心自己得了不好的毛病，于是来毛医生门诊咨询。问诊过程中，毛医生发现傅大姐居然有吸烟的习惯，只不过因为她是女性，很多人可能都忽略了这个问题。于是叮嘱她戒烟1月后再次复查。1月后，血CEA指标回复正常。案例4：40岁的李工程师，反复CEA升高2年。CEA最高水平6.9。李先生长期排便不规律，有时稀便一天两三次，便时腹痛，便后缓解；他对于喝泻药清肠一事有着说不清的抵触，拒绝做肠镜检查。他不吸烟，略有饮酒。在毛医生门诊接受了大便相关检查和排便功能改善的相关药物治疗，近半年的血CEA都在正常范围。CEA的由来：CEA为啥叫“癌胚抗原”呢？那是因为它最早发现于结肠癌和胎儿肠道组织中。它在我们正常人体内有微量的存在。它于1965年首次被描述，是一种相对分子质量约为180×103的糖蛋白，由大约40%的蛋白质和60%的碳水化合物组成。CEA产生于胚胎及胎儿期，妊娠2个月后胎儿的消化道产生并分泌CEA，因此在羊水中CEA水平随着胎儿消化系统的发育逐渐升高，但在出生后其分泌被抑制。虽然CEA最初的产生与怀孕有关,但研究显示，整个孕期，母体的CEA水平都在正常参考值范围内，即都小于5ng/ml。CEA的检测方法有夹心酶联免疫吸附测定（ELISA）、化学发光免疫测定（CLIA）和免疫比浊法等方法。不同测试方法使用的程序不同、不同的医疗机构使用的测试仪器不一，可能会造成CEA水平的差异。因此，要结合测试方法进行仔细分析、并将结果的差异与测试方法进行关联。目前，市面上普遍将健康人的血CEA的参考范围定为小于5，单位为ng/ml或者μg/L。CEA与肿瘤的关系：在临床上，它的主要用途是监测多种原发肿瘤初次切除后发生局部转移和肿瘤复发，也可用于肿瘤化疗或放疗等非手术治疗的效果。它可在多种癌症疾病中显著升高，诸如：结直肠癌、肺癌、甲状腺随样癌、胃癌、肝癌、乳腺癌和子宫内膜癌等（图）。由于它并非存在于特定的肿瘤性疾病之中，因此，它不适合用于筛查肿瘤。但是如果它持续升高或者说升高的幅度很大，我们就要警惕肿瘤找上门。有研究显示：CEA连续4年升高的人群比CEA连续2年升高的人群，确诊为肿瘤的概率要大30倍；在CEA水平升高1倍的人群中肿瘤检出率为0.72%，而升高大于2倍（超过10）的人群者中，各种肿瘤检出率超过10%。CEA在良性疾病以及健康人的表现：在良性疾病，如胃炎胃溃疡、肠炎、十二指肠溃疡溃疡、糖尿病、慢阻肺、慢性肾脏疾病等其他急慢性炎症状态可以轻度升高。本文前述的四个案例，三个都是良性疾病。在正常人群，CEA的在人体内的含量还受到种族、年龄（随年龄升高略有上升）、体质指数（BMI）、和是否抽烟饮酒的影响（吸烟、饮酒可导致CEA升高）。另外，有研究显示，每周2-3天的运动可以降低老年人的CEA水平。结合文献报道和个人多年的经验，总结癌胚抗原升高的原因如下：总结：所以说，癌胚抗原升高并不等于癌症，它在我们人体内的含量，受到年龄、体重、运动、烟酒、炎症性疾病、糖尿病、消化系统良性疾病等多种因素的影响。但以下情况：1.持续升高2.升高幅度很大（超过10以上）的CEA指标，3.或者升高不多（未超过10）但有身体不适还有个肿瘤家族史啥的。我们还是要保持警惕之心。临床上，我们会仔细地结合每位患者的具体情况进行具体分析；必要时，我们会做一些相应地检查和治疗以明确升高原因。参考文献：[1]周孟杰.非肿瘤人群中血清癌胚抗原水平升高的研究进展[J].检验医学与临床,2022(011):019.[2]KonishiT,ShimadaY,HsuM,etal.AssociationofPreoperativeandPostoperativeSerumCarcinoembryonicAntigenandColonCancerOutcome[J].JAMAOncology,2017.[3]Il-Gyu,Ko,Eung-Mi,etal.Properexercisedecreasesplasmacarcinoembryonicantigenlevelswiththeimprovementofbodyconditioninelderlywomen.TohokuJournalofExperimentalMedicine,2014.[4]李建,吕正有.吸烟对血清癌胚抗原含量的影响规律[J].中国医药导报,2009(11):1.图片来源:王居祥等，《常见肿瘤标志物临床手册》，东南大学出版社。