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张斌主任医师 北京儿童医院 皮肤科 “胎记”的咨询儿童皮肤科和美容科门诊最常遇到的问题之一。多数家长认为，宝宝生后即有，带有颜色的这类皮损，就是影响孩子的美观。殊不知，一些“胎记”并不单纯，其实是一些特殊综合征的临床表现，可能会造成儿童毁型性损害、器官功能影响，甚至危及患儿生命，需要尽早诊断和治疗。 接下来几期，我会陆续挑选几个容易忽略的“胎记”相关综合征科普给大家，并将其处理方案提供给大家参考。 Klippel-Trenaunay综合征 （简称KT综合征） KT综合征是一种少见的脉管畸形相关综合征，主要表现为红色胎记（血管畸形）、静脉曲张和软组织及骨肥大（肢体变粗和/或变长）三联征为主要表现。红色胎记中最常见的是葡萄酒色斑（或称为鲜红斑痣），以下肢表现多见。 一、什么原因导致KT综合征？二、KT综合征临床表现有哪些？三、孩子怀疑KT综合征，需要做哪些辅助检查？四、如何治疗？2019年06月07日
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尹杰副主任医师 北京大学第一医院 介入血管外科 开通好大夫网站六年以来，诊治的KT综合征患者超过500例，积累了一定的经验，相关的学术报道在国内外也受到很好的反响。好大夫在线网站工作人员告诉我，这个疾病领域我在网站的排名是第一名，是大家的厚爱，让我在这个领域做出一定的成绩，也让我感觉责任重大。特别是到法国巴黎参加欧洲血管外科年会，同欧美的专家进行学术交流，了解到国外对于KT综合征的诊治已经做的比较规范，美国波士顿儿童医院在2016年6月制定了临床实践指南。我决心将世界上最先进的KTS治疗理念引进中国，造福于广大KTS患者和家属。首先将这份指南全文翻译成中文，免费放到好大夫网站上供大家参考，后续我还会对每一个细节进行解读。Klippel-Trenaunay综合征临床实践指南（KTS）血管异常中心（VAC）概述Klippel-Trenaunay综合征（KTS）是肢体过度生长的血管畸形（毛细血管，淋巴和静脉）和低血流量的组合。KTS是血管异常造成的过度生长，是这类疾病中最常见的。 虽然有疾病表现类似的地方，但KTS具体临床和影像学表现与其他复杂血管异常综合征是可以区分的，包括先天性脂肪过度生长，血管畸形，脊髓/骨骼异常/脊柱侧弯综合征（CLOVES），毛细血管静脉(畸形)(CVM)过度生长，弥漫性毛细血管畸形的过度生长（DCMO）和Parkes Weber综合征。KTS表现为肢体和骨盆的一系列先天性畸形。它通常影响单侧下肢。 然而，KTS偶尔会影响上肢或两腿。以前的上肢报导称之为胸部或躯干KTS;许多这些患者现在被诊断为CLOVES。 影响胃肠道和泌尿生殖道的KTS也很常见。波士顿儿童医院的血管异常中心（VAC）通过管理和研究大量KTS患者来巩固相关治疗知识与经验 。 我们在这里提供临床表现和诊断研究的回顾，并酌情提供管理指南来帮助护理这种综合征的患者。这些是根据所涉及的系统或器官组织起来的。没有对证据和建议的质量进行标准评估。 然而，基于牛津循证医学中心的主要类别（诊断，预后和治疗/预防）的证据实力一般是4级或5级，分别指“病例分析”和“专家意见”，没有明确的争议性评估。定义KTS通常被用作一种通用的诊断标准，指的是具有过度生长的异常血管增生。尽管存在超过1000篇发表文章，但仍缺乏明确的诊断标准，误诊和误解在KTS的发表文献中仍然很常见。具体的临床和影像学检查可以与其他复杂组合血管异常综合征区分开，如CLOVES，Proteus，毛细血管静脉畸形的过度生长，DCMO和Parkes Weber综合征。KTS严格定义为低血流量的血管畸形（毛细血管，淋巴和静脉）的过度生长。该定义可以更好地了解疾病，与其他疾病的治疗建议可以更好地区分。下列这些条件可以作为KTS与其他疾病的鉴别诊断：淋巴水肿，淋巴管畸形，静脉畸形，毛细血管畸形（有或没有过度生长），弥漫性毛细血管畸形的过度生长（DCMO），一侧肢体肥大，Parkes Weber综合征，脂肪性水肿，婴儿血管瘤，卡波西斯样血管内皮细胞瘤和脂纤维瘤。目标我们在这里列出了KTS的临床特征，并根据现有最佳证据提供适当的管理指南。 这些指南的目的是帮助医护人员照顾KTS患者，主要是通过概述这种罕见综合征的各种临床方面以及我们目前的管理建议来改善护理。这些建议是由受类型和解剖区域影响的。这些指导原则并不是要定义一个护理标准，也不应该将它们解释为排他性的管理方式。目标早期治疗一般来说，我们提倡KTS的早期治疗方法，主要是对于可能导致严重病变的表现进行预防性治疗。推荐鉴于其罕见和复杂性，KTS患者应被转到具有管理复杂过度生长血管异常经验的专业中心，以确认诊断，跨学科评估临床风险和并发症风险，管理和协调护理。核磁共振成像KTS患者可能受益于核磁共振成像（MRI）对于腹部，骨盆和下肢的早期诊断。这将有助于确定更深层次的组成部分（例如大量静脉扩张，淋巴和静脉异常，胃肠道和泌尿生殖器受累），以及肢体过度生长和延伸到肢体和骨盆中的表现。如果这项研究需要全身麻醉，则可以延迟扫描，直到麻醉的风险降低（即> 6个月的年龄）。 成像的最佳时机在于平衡好麻醉的风险与获得的信息。具体的KTS成像指南在本文最后面。遗传学KTS是根据临床结果诊断的。影像学检查阐明了更深层次组织受累。 PIK3CA基因的发现为KTS开启了药物治疗的可能性;PI3K和mTOR抑制剂正在被积极研究中。目前市售的PIK3CA突变基因检测，在调查水平上，PCR可以可靠地检测最常见的突变。阳性检查可以确诊诊断，而阴性检测结果不能排除诊断。目前，PIK3CA突变的存在或不存在并未定义在KTS的诊断或影响管理里面。营养支持KTS患者如体重较低或营养不良，可以从营养咨询得到相关营养知识的补充并从中获益。过度生长问题:恶性肿瘤的风险与其他PIK3CA疾病相反，我们没有看到KTS患者早期或非典型性恶性肿瘤的证据。我们最近在CLOVES中发现了恶性肿瘤的风险，但在KTS中尚未见到这种相关性。心理支持全面的跨学科管理应该解决疾病对儿童的心理负担与适应，应对和困扰有关的问题。管理不仅要减轻身体上的问题，还要减轻儿童和家庭的心理负担。应确定照顾者的压力因素，以便提供适当的干预或支持。社会工作者帮助家庭应对诊断，心理健康，育儿和行为问题以及确定有用的资源。也可以通过社区组织或支持团体提供心理社会干预。血管异常淋巴管畸形KTS的淋巴畸形从小的囊肿到大的深部病变，这些病变的临床后果和治疗方式各不相同。 KTS常见的淋巴管畸形包括:1.大囊肿淋巴管畸形:可以由肢体中(骨盆或腹部)的单个或少数囊肿组成。 这些病变容易反复发作（由于感染和肠内出血）造成肿胀和慢性疼痛。2.小囊肿淋巴管畸形:通常在肢体，臀部或盆腔周围区域的脂肪过度生长中混合。 感染可以复发，并可能导致败血症，肿胀和疼痛明显。3.皮肤淋巴性病变通常表现为皮肤囊泡:斑块对皮肤的影响，特别是在肢体外侧和周围的毛细血管内，常频繁累及脚，脚趾和肛门周围区域。 这些病变可能包含清晰的淋巴或更常见的黑色固体或血性内容物。 皮肤淋巴性畸形容易发生淋巴液渗漏，出血和感染。4.通常，KTS的表现为这3个的组合形式。建议:西罗莫司(Sirolimus，雷帕霉素Rapamycin，mTOR蛋白特异性抑制剂)越来越多地用于控制KTS的淋巴并发症，通常是局灶性并发症的标准管理模式。广泛或难以解决的淋巴问题应立即探讨西罗莫司的治疗。大囊肿淋巴畸形适合于硬化治疗，可以选择介入治疗方法在相同的麻醉下用其他方法进行治疗。与过度生长相关的大且复杂的淋巴管畸形可能受益于减压手术。硬化治疗和切除术的结合对于特定的患者可能是有益的。适当的卫生和皮肤护理对于皮肤和粘膜淋巴囊泡是必要的。这些可以用硬化治疗（包括使用博来霉素(bleomycin)）或CO2激光蒸发治疗。建议:受到感染的淋巴畸形应及时评估和及早开始抗生素治疗。一些患者可能需要接受四代抗生素的治疗，如果排除败血症的迹象，可以改用口服。患者通常需要最少21天的治疗过程。受感染的大囊种淋巴性畸形可以在同一次入院期间经皮引流合并硬化治疗，这通常可以加速从感染中恢复。建议:皮肤囊泡可以用不同的方法选择治疗，包括CO2激光蒸发和博来霉素（bleomycin）硬化治疗。静脉畸形(VM，静脉扩张):KTS中的静脉扩张（血管扩张）通常由持续的较大的胚胎静脉引起。这些静脉异常包括坐骨静脉，边缘静脉系统（MVS），少几率的臀部和盆腔后腹膜静脉通道。静脉扩张也可能影响原位静脉，包括小隐静脉，骨关节动脉扩张和下腔静脉扩张（IVC，megacava）。这些功能不全的静脉可以通过重力汇集和下肢血液瘀滞而扩张明显，导致疼痛、血栓栓塞风险增加，以及在严重情况下，造成体位性低血压。在外科手术干预后的患肢，血栓栓塞的风险较高。边缘静脉系统（MVS）在解剖学上与毛细血管（血痣）有关，并且大部分位于下肢外侧皮下层内。 MVS始于足背，向近侧上升到水平位置，并可分为多个通道。它通常通过与深部大血管（胫，腘，股和髂）静脉和浅表（隐静脉）静脉进行沟通。坐骨静脉通常是KTS肢体中最大的静脉通道，开始于膝盖位置伴随坐骨神经，终止于大臀髂内静脉。这种静脉的大小可以由于外部因素，因为它在较大的坐骨切口下通过梨形肌肉下方而被低估压缩。由于缺乏高流量成分，不存在超动力流动和心脏超负荷的迹象。由于该静脉规模异常大，肢体的静脉回流优先从较小的，不发达的深静脉系统转移到这些异常的无瓣静脉中，此外，患者可能会出现局部疼痛的凝块（血栓性静脉炎）。广泛的静脉异常患者可能由于血液流动停滞或血流减缓而改变血液检查（低纤维蛋白原，D-二聚体，PT / PTT延长），并以凝血通道的激活作为异常通道内血凝块形成的指标。建议:弹力袜可改善静脉血流动力学和症状。定制级别（例如III级30-40毫米汞柱，大腿高度，腰部或连裤袜式）也可降低表面血栓性静脉炎的风险。建议:应与熟悉这种疾病的临床，心理和社会专家保持定期随访。慢性疼痛管理可能需要进行疼痛控制，但应尽可能减少慢性阿片类药物的使用，最大限度地辅助治疗（如生物反馈，治疗性按摩，加巴喷丁）。 社会支持和家庭的教育是多学科治疗中宝贵的部分。建议:1.所有患者均应进行术前影像学评估静脉系统。如果MRI尚未进行，强烈建议在进行任何侵入性干预之前进行适当的成像评估静脉解剖。超声检查可以显示很多的静脉异常，包括MVS，股静脉及小隐静脉。2.扩张的静脉闭合减少血栓栓塞的风险，特别是外科手术之前。我们还假设它可以将肢体静脉回流转移到深静脉系统，改善静脉的发育和血流动力学。我们建议通过有经验的介入血管科医师使用微创技术，例如栓塞，静脉激光，静脉切除术和硬化治疗，在早期闭合特定的扩张静脉。3. KTS患者应进行血液评估包括基本的血液疾病，可以考虑基础抗凝。具有深静脉异常和静脉血栓栓塞风险增加的KTS患者可在围手术期间受益于预防性抗凝。通常在手术前，后推荐抗凝。放置下腔静脉临时过滤器也可以考虑。有阳性家族史或广泛血栓并发症的患者可能需要进行血栓形成评估。4.开放外科手术之前，严重的KTS患者可能受益于麻醉师和多学科团队的评估，以实现身体状态的优化。5.血栓性静脉炎可以用肢体抬高，压力袜，逐渐行走，热敷和非甾体类抗炎药物治疗。在我们的机构，筋膜内血管异常（例如同侧髂内静脉，臀下坐骨静脉）是使用线圈和其他渗透性工具进行检测。由于神经损伤的危险，坐骨神经静脉应避免使用热消融治疗方法（如激光或射频消融）。可以用二极管或Nd:YAG激光来治疗异常浅静脉（如边缘和小隐静脉）。在此过程之前，深静脉通常可以用“分流静脉造影术”进行研究，因为经典静脉造影术中的深静脉系统通常混浊，成像不充分，而且由于大异常静脉中的优先流动，而可能会产生误导。硬化剂疗法可以减少与浅静脉通道相关的大小和疼痛，特别是如果疼痛与血栓性静脉炎相关。毛细血管畸形(CM)毛细血管畸形（也称为葡萄色痣）通常存在于肢体的侧面，特别是在大腿，膝盖和小腿上部区域上。脚部，脚趾等区域可以找到较小的血管痣。独立的毛细血管畸形具有有限的临床意义，并且通常不需要治疗，除非患者为了外观美容目的需求。淋巴囊通常与毛细血管畸形共存，可能需要治疗。如果需要切除较大的毛细血管畸形，则可以使用皮肤移植物。建议:脉冲染料激光Flashlamp-pumped pulsed dye laser (FPDL)治疗可以用于减轻毛细血管畸形的颜色。腹部和骨盆累及胃肠道:肛门直肠和乙状结肠的增厚是由周围静脉和淋巴管畸形所引起的。 这经常导致慢性出血和贫血。肛周淋巴囊也可引起出血。 虽然出血通常是缓和和慢性的，但一些患者可能偶尔发生急性，高容量的静脉出血。腹腔静脉畸形（例如上下肠系膜静脉）的存在可导致血栓形成和门静脉高压。脾肿大和脾脏病变(被认为是多发性淋巴管畸形)可以存在于KTS中，通常不具有或很少临床意义，因此通常不需要干预。很少因为有脾肿大而导致脾切除。建议:患者应由胃肠病学家和外科医师进行评估。评估可包括MRI检查和结肠镜检查。由于慢性出血引起的贫血可能需要补铁或输血。西罗莫司( Sirolimus )可以改善KTS患者的胃肠道出血。由于畸形导致的肛肠出血也可以用硬化疗法或手术切除治疗。对于难治性出血，可以考虑部分结肠切除术，直肠切除术。1.存在门静脉、肠系膜静脉扩张应该给予横断面成像。2.对于大的肠系膜上、下静脉，进行外科干预的同时可以抗凝治疗。对于广泛扩张，应评估无功能的肠系膜静脉与其连接的脾静脉，以预防门静脉血栓形成。累及泌尿生殖系统:KTS中膀胱壁的扩张，张力减轻和增厚可能呈现前后位移的细长构型。膀胱和尿道尿路上皮层的静脉异常可引起血尿。建议:功能异常和血尿应由泌尿科医师进行评估。出血性静脉病变可用激光凝固治疗。其他腹部检查结果包括腹股沟疝，隐睾，鞘膜积液，阴囊增生和淋巴管畸形。由于精索结构至关重要，切除术可能是具有挑战性的。肌肉骨骼畸形KTS中的肢体增大主要是由于皮下的弥漫性脂肪过度增生，导致下肢不对称或增粗。尽管存在显着的异常，包括纤维变性和肌间静脉，肌肉参与KTS通常被忽视。过度生长和其他肌肉骨骼畸形可能导致继发性问题，如早期关节炎，关节挛缩和关节僵硬，肌肉萎缩和无力。KTS的脚部异常包括大量增生，淋巴囊泡，毛细血管斑和脚趾变异。这些畸形可能会导致穿着普通鞋子出行困难。建议:肢体异常应早期进行评估。如果存在这些异常，应该由熟悉过度生长的相关团队跟踪。会造成血栓栓塞风险的静脉畸形和相关的静脉闭合应在任何外科手术前关闭。 1.下肢长度差异：身体检查和运动造影应该建立随访标准。可以考虑脚的力量和长骨与骨骺的相关数据。2.过度生长的脂肪和血管组织的消减可以提供功能和美容方面的益处，通常处于重建阶段。其他治疗方案包括截骨术，骨切除术，射线切除术或截肢过度生长的脚趾或下肢。3.关节镜检查可能有助于评估关节周围和关节内骨或血管畸形的变化。4.对于肌肉萎缩和肢体无力，可以考虑物理治疗。2017年11月15日16922
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