老年痴呆(阿尔茨海默病)

明确诊断的中重度阿尔茨海默病（AD）患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗，对出现明显精神行为症状的重度AD患者，推荐ChEI与美金刚联合使用。非典型抗精神病药物中，推荐利培酮、阿立哌唑、奥氮平、喹硫平治疗BPSD症状，对激越症状，推荐优先考虑使用布瑞哌唑进行治疗。明确诊断的AD源性的轻度认知障碍和轻度痴呆的患者可以选用Lecanemab、Donanemab治疗

一、与年龄相关的健忘当忘记一个朋友的名字或在写银行账号时犯一个小错误，这些通常是正常年龄相关的记忆丧失的迹象。大脑在处理信息方面逐渐变慢，记忆也会变得稍微迟钝——但这些变化通常是轻微且可以管理的。主要特点：1.轻度和分散：例如，忘记一个熟悉的名称，但最终自己回忆起来。2.日常生活不受影响：正常活动照常进行。3.言语记忆比空间记忆更受影响。二、轻度认知障碍 (MCI)MCI是正常衰老记忆和痴呆之间的中间阶段。患有MCI的人的记忆或思维技能下降比其年龄预期的更为显著，但是他们仍然能够独立生活并进行日常活动。约有10-15%的MCI患者在一年内发展成痴呆。一些人甚至恢复到正常认知功能。此外，大约一半的MCI患者表现出阿尔茨海默病的生物标志，例如：某人忘记按门铃或在去一个熟悉的地方时迷路了，但日常生活没有重大障碍。三、痴呆（重度神经认知障碍）痴呆是指一组涉及显著认知和记忆下降的疾病，严重到无法独立生活。这种损害必须涉及多个认知领域（学习、语言、程序记忆、执行功能）并干扰日常功能。例如：一个人无法再计算账单的一部分、遵循简单的食谱或在家中迷路。类型包括：· 血管性痴呆：由中风或大脑中的血管问题引起· 额叶-颞叶痴呆：以行为或语言问题为特征· 路易体痴呆：包括视觉幻觉· 混合性痴呆：阿尔茨海默病与其他类型，如血管性痴呆的组合四、阿尔茨海默病阿尔茨海默病是痴呆症最常见的形式（占病例的60-70%），由β-淀粉样蛋白和tau蛋白在大脑中慢性且进行性地积累引起。理解阿尔茨海默病和痴呆症之间的区别至关重要：阿尔茨海默病是一种特定的疾病，而痴呆症是用于认知衰退的更广泛术语。疾病阶段:• 临床前阶段：只有生物标志物呈阳性，没有症状• 阿尔茨海默病引起的轻度认知障碍：轻度症状开始出现• 阿尔茨海默病相关的痴呆：对记忆、行为和独立性的严重损害诊断现在包括使用放射性示踪剂的成像检查、脑脊液（CSF）检查或血液检查以检测生物标志物。目前批准的药物可以减缓疾病的进展。无创的血液检测用于早期检测也在开发中。——《唤醒自愈力：用禅的智慧疗愈身心》

论坛导读：老年谵妄是一种急性、波动性的注意力与认知功能障碍综合征，是老年医学中最常见且严重的并发症之一。其在住院老年患者中发病率极高，与住院时间延长、功能依赖加重、痴呆风险增加及死亡率上升密切相关。谵妄的发生并非单一因素所致，而是患者基础脆弱性（如高龄、认知障碍、多病共存）与急性应激源（如疾病、手术、药物）相互作用的结果。其病理生理机制涉及神经炎症、神经递质失衡、应激反应及神经网络功能障碍等多重通路。临床表现具有高度异质性，可分为活动亢进型、活动减少型及混合型，其中活动减少型最易被漏诊。随着全球人口老龄化的加速，与增龄相关的健康问题日益凸显。谵妄（Delirium），作为一种急性脑功能障碍，已成为老年患者，特别是在住院期间，最常遭遇的并发症之一。它被定义为一种急性发作的注意力障碍和意识改变，伴随认知功能全面下降，病程具有明显的波动性。谵妄并非一个独立的疾病，而是一种由多种躯体疾病或外界因素引发的临床综合征。在老年群体中，谵妄的识别和管理面临着巨大挑战。其临床表现常不典型，易与痴呆、抑郁等慢性认知障碍混淆，导致高达50%-70%的病例被临床医生漏诊。未被识别的谵妄会带来一系列灾难性后果：它不仅是患者痛苦和恐惧的源泉，还会显著延长住院时间，增加医疗费用，导致功能独立性不可逆的丧失，大幅提升机构化护理需求和死亡风险。更重要的是，谵妄与长期的认知功能下降密切相关，是诱发或加速痴呆进程的关键因素。老年谵妄的发病率因环境不同而有显著差异，其高发率和高负担特性不容忽视。普通住院病房是谵妄最常发生的场所，入院时患病率为18%-35%，住院期间发生率可达29%-64%。特别是接受大型手术（如髋部骨折、心脏手术）的老年患者，谵妄发生率高达15%-53%。ICU发生率最高，约70%-87%的ICU老年患者会经历谵妄。养老机构中长期居住者的谵妄点患病率约为6%-18%，但一年内的发病率可高达40%。谵妄带来的经济负担是巨大的，它通过延长平均住院日（平均延长5-10天）、增加护理需求、导致更多并发症和再入院率，消耗了大量的医疗资源。据估计，仅在美国，谵妄相关的年度医疗费用就高达1640亿美元，这使其成为一个重大的公共卫生经济问题。老年谵妄的病理生理机制尚未被完全阐明，目前认为它是多种机制共同作用的结局，主要可用“易感性与应激源”模型来解释：即存在基础脆弱大脑（高易感性）的老年个体，在遭受急性打击（应激源）时，更易发生谵妄。老年人由于增龄相关的免疫系统变化（“炎症老化”），其大脑对炎症刺激的反应更为剧烈和持久。多种神经递质系统的急性失调是谵妄的核心环节。乙酰胆碱对维持注意力和意识至关重要。抗胆碱能药物或炎症介导的胆碱能功能抑制是诱发谵妄的最强途径之一。多巴胺过度活动与幻觉和激越有关。多巴胺与乙酰胆碱的平衡被打破是谵妄发生的关键。急性疾病作为一种强烈应激源，激活下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，导致皮质醇水平升高。过高或持续时间过长的皮质醇对海马体（学习记忆的关键脑区）有神经毒性作用，而海马体正是对谵妄和痴呆都至关重要的脆弱脑区。高级认知功能依赖于大规模神经元网络的整合。功能神经影像学研究提示，谵妄可能与大脑网络（如默认模式网络、salience网络）之间的功能性连接中断有关，导致信息处理效率急剧下降。谵妄的风险通常由基础易感因素和急性诱发因素共同决定。易感因素（predisposingfactors）包括高龄（最重要的易感因素）、认知障碍与痴呆（既存的认知功能下降是谵妄最强的预测因子）、严重共病、多系统疾病负担重、日常生活活动能力差、视力或听力严重下降及脱水与营养不良等。诱发因素（precipitatingfactors）常见有急性疾病： 任何急性内科疾病，如感染（泌尿系、呼吸道）、代谢紊乱（脱水、电解质失衡、低氧血症）、器官功能衰竭（心、肝、肾）。药物： 特别是抗胆碱能药、苯二氮䓬类、阿片类镇痛药、多药共用。手术与麻醉： 尤其是大型急诊手术。环境因素： 入院、监护室环境、身体约束、留置导管、睡眠剥夺、疼痛。戒断症状： 酒精或镇静药物戒断。临床表现多样，可分为三型：①活动亢进型： 表现为警觉、激越、幻觉、妄想、不合作。此型易于识别，但仅占谵妄病例的25%以下。②活动减少型： 表现为嗜睡、冷漠、反应迟钝、言语减少。此型最为常见（约占50%），但极易被漏诊或误诊为抑郁，预后往往更差。③混合型： 患者症状在活动亢进与活动减少之间波动，约占其余病例。诊断主要依靠详细的临床评估。意识模糊评估法（CAM） 是国际公认的标准诊断工具，其四个核心特征为：①急性起病且病程波动；②注意力不集中；③思维混乱；④意识水平改变。符合①和②，再加上③或④，即可诊断为谵妄。对于ICU患者，可使用其修订版CAM-ICU。其他工具如谵妄评级量表（DRS-R-98） 可用于评估严重程度。采集详尽的病史（特别是从照护者处获取基线认知和功能状态）、全面的体格检查和必要的实验室及影像学检查，对于识别诱因至关重要。首要策略预防是减少谵妄负担最有效的方法。多成分的非药物干预方案已被证实能将谵妄发生率降低30%-40%。最具代表性的是医院老年生命计划（HELP），其核心干预措施包括：定向力与认知刺激；睡眠保障（非药物措施）；早期活动；视听辅助（鼓励佩戴眼镜、助听器）；脱水与营养不良的防治；审慎用药（定期进行药物审查）等。管理应采取综合措施，首先处理诱因，同时进行支持性治疗。识别并治疗根本诱因是治疗谵妄的基石。必须积极寻找和治疗感染、代谢紊乱、器官功能不全等急性医学问题，并审阅和调整所有药物。提供安静、安全、熟悉的环境；放置钟表、日历辅助定向；保证充足光线；减少房间搬迁。沟通时简单清晰，多次定向；避免身体约束（因其会加重激越）。 鼓励家属陪伴和安抚。药物干预仅用于非药物措施无效，且患者存在严重痛苦、幻觉、妄想或激越行为，可能导致自伤或伤害医护人员时。抗精神病药为一线选择，但需谨慎。可小剂量、短期使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药（如利培酮、奥氮平、喹硫平）。需监测不良反应（如锥体外系反应、QT间期延长），并知晓其对老年痴呆患者有增加死亡风险的黑框警告。避免使用苯二氮䓬类药物，除非是治疗酒精或苯二氮䓬戒断所致的谵妄，否则应避免使用，因其会加重意识混乱。老年谵妄是一种常见、严重但常可预防的急性脑综合征。它是老年患者大脑脆弱性与急性应激源之间动态相互作用的结果。面对老龄化社会的挑战，医疗系统必须将谵妄的预防和管理提升到战略高度。通过提高临床识别能力、系统性地实施循证的非药物预防、审慎地进行多学科综合管理，我们能够有效减少谵妄的发生，减轻其带来的巨大个人痛苦和社会负担，守护老年患者的认知健康与尊严。参考文献AlAlawiAM,etal. EnhancingDeliriumPredictionandPreventioninElderlyPatientsThroughMachineLearning-BasedAnalysis.SultanQaboosUnivMedJ.2025May2;25(1):539-546.doi:10.18295/2075-0528.2869. ZhuZ,etal. ImpactofRemimazolamonPostoperativeDeliriuminElderlyNon-CardiacSurgeryPatientsAdmittedtotheICU:ARetrospectivePropensityScoreMatchedStudy.DrugDesDevelTher.2025Aug13;19:7005-7014.doi:10.2147/DDDT.S531551. RaghuramanS,etal. Understandingrehabilitationandsupportneedsafteranepisodeofdelirium:aqualitativethematicanalysisofinterviewswitholderpeoplewithdelirium,familycarersandhealthcareprofessionals.BMCGeriatr.2025Jul26;25(1):547.doi:10.1186/s12877-025-06196-x.TesfayeY,etal. Long-termclinicaloutcomesofdeliriumafterhospitaldischarge:asystematicreviewandmeta-analysis.AgeAgeing.2025Jul1;54(7):afaf188.doi:10.1093/ageing/afaf188.Erratumin:AgeAgeing.2025Aug1;54(8):afaf229.doi:10.1093/ageing/afaf229. LanderHL,etal.PostoperativeDeliriuminOlderAdultsUndergoingNoncardiacSurgery.JAMANetwOpen.2025Jul1;8(7):e2519467.doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.19467. 

老年痴呆：老龄化时代的“健康杀手”在老龄化进程日益加快的当下，老年痴呆已成为威胁老年人健康的一大难题。据相关数据显示，我国现存痴呆患病人数近1700万，占全球总数近30%。其中，阿尔茨海默病作为老年期痴呆症最常见的类型，在60岁以上老年人中的发病率达5%以上，85岁以上老年人中更是高达30%。如此惊人的数字，让我们不得不重视这一病症。什么是老年痴呆老年痴呆，医学上正式名称为阿尔茨海默病（Alzheimer'sDisease，AD），是一种中枢神经系统的退行性疾病，多发生于老年和老年前期。其主要特征为进行性的认知功能障碍和行为损害，包括记忆力减退、语言表达困难、执行能力下降、时间和空间定向障碍，以及性格和行为改变等。作为老年期最常见的痴呆类型，阿尔茨海默病约占所有老年期痴呆的50%-70%。随着病情进展，患者日常生活能力逐渐下降，最终完全依赖他人照料。老年痴呆是如何发生的老年痴呆的发病机制较为复杂，至今尚未完全明确，但目前研究认为是多因素共同作用的结果。·遗传因素：遗传在老年痴呆发病中起着重要作用，尤其是早发型家族性阿尔茨海默病，呈常染色体显性遗传。例如，APP、PSEN1和PSEN2基因突变，会显著增加患病风险。对于晚发型阿尔茨海默病，APOEε4基因是目前已知最重要的遗传风险因素，携带该等位基因的个体，发病风险明显高于常人。·生理因素：随年龄增长，大脑结构和功能逐渐退化，如海马体和额叶萎缩，影响记忆和认知功能。大脑内神经递质如乙酰胆碱活性降低，导致神经信号传递异常，影响认知。脑内异常蛋白积累，如β-淀粉样蛋白和tau蛋白，前者在大脑中沉积形成老年斑，后者过度磷酸化形成神经纤维缠结，损伤神经细胞，阻碍细胞间信号传递，导致神经细胞死亡和脑功能衰退。·环境和生活方式因素：长期暴露于重金属（如铝）、杀虫剂等环境毒素，可能损害神经系统，增加患病风险；头部外伤，特别是反复性损伤，也与老年痴呆发病相关。缺乏体育锻炼、长期吸烟、过量饮酒、高糖高脂饮食、睡眠不足等不良生活习惯，可导致肥胖、高血压、糖尿病、心血管疾病等，影响脑部血液供应和代谢，引发慢性炎症，损害神经细胞。此外，长期精神压力大、社交活动少、抑郁等心理社会因素，也与老年痴呆发病有关。老年痴呆带来的多重危机对患者生活质量的毁灭性打击老年痴呆就像一个无情的“记忆掠夺者”，逐渐剥夺患者的生活能力和尊严。患病初期，患者可能只是偶尔忘记刚刚说过的话、要去做的事，比如炒菜时忘记已经放过盐，又重复添加；出门散步却忘记回家的路。随着病情发展，记忆力减退愈发明显，不仅近期发生的事情记不住，甚至连过去熟悉的人和事也逐渐模糊。语言表达也变得困难，常常词不达意，无法完整地表达自己的想法。到了中晚期，患者生活自理能力严重下降，穿衣、洗漱、进食等基本生活行为都需要他人协助。曾经爱干净的老人，可能不再记得如何洗澡、换衣服，个人卫生状况变差。有的患者还会出现精神症状，如幻觉、妄想、焦虑、抑郁等。他们可能会看到不存在的东西，听到奇怪的声音，无端怀疑家人偷了自己的东西，情绪变得喜怒无常，时而暴躁易怒，时而沉默寡言。这些症状让患者的生活充满痛苦，生活质量急剧下降，曾经正常的生活一去不复返。给家庭带来的沉重负担老年痴呆患者的家庭，往往承受着巨大的压力。从精神层面来说，家属要时刻关注患者的一举一动，担心他们走失、发生意外，精神长期处于高度紧张状态。看着曾经熟悉的亲人逐渐变得陌生，不认识自己，甚至对自己产生攻击行为，家属的内心充满了痛苦和无奈，情感上的折磨让他们疲惫不堪。经济负担也不容小觑。治疗老年痴呆需要长期服药，费用较高，而且随着病情发展，患者可能需要入住专业的护理机构，这些费用对于普通家庭来说是一笔不小的开支。据相关研究表明，我国阿尔茨海默病患者人均年花费约为13.2万元，其中直接医疗费用占比约40%，这还不包括家属因照顾患者而放弃工作或减少工作时间所造成的经济损失。在生活照料方面，家属需要投入大量的时间和精力。患者的日常生活需要专人照顾，从饮食起居到陪伴就医，都离不开家人的陪伴。这使得家属无法像正常人一样工作、社交，生活节奏被彻底打乱，生活质量也受到严重影响。很多家庭为了照顾患者，不得不牺牲一个人的工作，全身心投入到照料中，家庭的经济来源减少，生活压力进一步增大。如何预防老年痴呆生活方式大改造健康的生活方式是预防老年痴呆的基础防线。在饮食方面，应遵循均衡、营养的原则，多吃富含不饱和脂肪酸的食物，如深海鱼、坚果等，它们能为大脑提供必需的营养，有助于维持神经细胞膜的正常结构和功能，保护大脑健康。新鲜的蔬菜水果也是餐桌上的常客，它们富含维生素、矿物质和抗氧化剂，能够对抗自由基对大脑细胞的损伤，延缓大脑衰老。比如蓝莓，就富含抗氧化物质花青素，被研究证实对改善认知功能有益。规律的运动同样不可或缺。有氧运动如散步、慢跑、游泳等，能促进血液循环，让大脑获得充足的氧气和营养物质，增强大脑的代谢能力。每周进行150分钟左右的中等强度有氧运动，长期坚持，有助于降低老年痴呆的发病风险。力量训练如举重、俯卧撑等，可提升肌肉力量，增强身体稳定性，间接减少跌倒风险，改善脑健康。平衡和灵活性训练如太极、瑜伽，不仅可以提高身体协调性，还能减轻压力、改善情绪，从而对脑健康产生积极影响。充足的睡眠是大脑自我修复和整理记忆的关键时期。睡眠不足或睡眠质量差，会导致大脑中β-淀粉样蛋白等有害物质的积累，增加老年痴呆的发病几率。因此，老年人每天应保证7-8小时的高质量睡眠，养成规律的作息习惯，为大脑健康提供保障。保持大脑活力“用进废退”同样适用于大脑。经常进行阅读、写作、做益智游戏（如猜谜、填字游戏、数独等）、学习新技能（如绘画、书法、一门新语言等）等活动，能够刺激大脑神经元的生长和连接，促进大脑活跃，增加大脑的认知储备，提高大脑的灵活性和适应性，从而有效预防认知功能衰退。积极社交与情绪管理社交活动是预防老年痴呆的一味“良方”。积极参与社交，与家人、朋友、邻居交流互动，参加社区活动、兴趣小组、志愿者服务等，能让老人接触到不同的人和事，拓宽视野，丰富生活。这种社交互动能够刺激大脑活动，激发老人的思维和情感表达，减少孤独感和抑郁情绪，对维护大脑健康大有裨益。情绪对健康的影响不容小觑。长期处于焦虑、抑郁等负面情绪中，会影响大脑的神经递质平衡，损害大脑细胞，增加老年痴呆的发病风险。家人和社会应给予老人更多的关心和陪伴，关注他们的情绪变化，及时发现并帮助他们排解负面情绪。老人自己也要学会调节情绪，保持乐观积极的心态，通过听音乐、旅游、培养兴趣爱好等方式放松身心，让大脑处于良好的情绪环境中。老年痴呆的治疗希望目前的治疗手段虽然老年痴呆目前无法完全治愈，但通过综合治疗可以在一定程度上缓解症状、延缓病情进展，提高患者的生活质量。药物治疗是重要手段之一。改善认知功能的药物，如多奈哌齐、卡巴拉汀、石杉碱甲等乙酰胆碱酯酶抑制剂，通过抑制乙酰胆碱的降解，增加脑内乙酰胆碱水平，改善神经递质传递，从而提高患者的认知能力，对轻、中度阿尔茨海默病患者效果较好。美金刚则是一种N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，通过调节谷氨酸活性，减轻谷氨酸介导的神经毒性，用于中、重度阿尔茨海默病患者的治疗。当患者出现精神症状，如抑郁、焦虑、妄想、幻觉等时，需使用相应的精神类药物进行控制。氟西汀、舍曲林等选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，可改善患者的抑郁、焦虑情绪；奥氮平、利培酮等非典型抗精神病药物，能有效控制患者的幻觉、妄想等症状。但这些药物都存在一定的副作用，使用时需密切监测。非药物治疗同样不可或缺。认知训练，如通过记忆训练、注意力训练、语言训练等方式，帮助患者锻炼大脑，维持和改善认知功能。比如，让患者回忆过去的生活经历、讲述故事，进行简单的数字计算、拼图游戏等。职业训练可以帮助患者尽可能保持原有的工作技能和生活能力，延缓功能衰退。音乐治疗则利用音乐的感染力，调节患者的情绪，缓解焦虑、抑郁等不良情绪，唤起患者的记忆和情感反应，促进大脑功能的恢复。爱与陪伴是最好的“良药”老年痴呆，这个悄然来袭的“健康杀手”，给无数患者及其家庭带来了沉重的打击，无论是患者生活质量的严重下降，还是家庭在精神、经济和生活照料等方面的沉重负担，都让我们深刻认识到预防和治疗老年痴呆的紧迫性和重要性。幸运的是，我们并非对老年痴呆束手无策。通过调整生活方式，保持大脑活力，积极社交与管理情绪，我们能够在很大程度上降低老年痴呆的发病风险。而对于已经患病的患者，及时有效的治疗和精心的护理，也能在一定程度上缓解症状，延缓病情发展，提高他们的生活质量。作为子女和社会成员，我们应当给予老人更多的关心和陪伴，关注他们的身心健康。定期带老人体检，早发现、早治疗；鼓励老人保持健康的生活方式，积极参与社交活动；耐心倾听他们的心声，给予他们情感上的支持。让我们用爱与陪伴，为老人筑起一道抵御老年痴呆的坚固防线，让他们的晚年生活充满温暖与尊严。