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曾英坚主任医师 江西省中医院 血液病科 细胞与人体的身体健康有着非常密切的关系，其中白细胞参与了人体免疫系统的构成。白细胞也是分有很多种类的，每一个品种的白细胞都担当着不同的角色，在体内起着不同的功能。许多人对于血常规报告单上白细胞的升高非常敏感，立马会想到是否出现感染、甚至患上白血病等疾患，但对于白细胞减少，很多人却知之甚少，甚至不当回事，但其实白细胞下降背后也“暗藏玄机”，而今天就为讲讲这白细胞降低究竟是个什么病？ 先来说说这白细胞：白细胞其是一类细胞的总称，由中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞组成，每个细胞都有各自不同的作用，但总体上来说 白细胞是人体重要的免疫细胞，对于维持人体的免疫功能十分重要，它是人体与疾病斗争的“卫士"。 当病原体（病毒、细菌等）侵入人体时，白细胞可以帮助吞噬和消化侵入的病原体和机体内存在的坏死细胞和异物，在免疫方面发挥重要作用。 在白细胞的起源方面，所有的血细胞其实都来源于骨髓当中的造血干细胞，造血干细胞在骨髓内不断分化生成为各类幼稚白细胞，之后这些白细胞在骨髓内不断成熟，直到它们能“独当一面”之后，骨髓内的白细胞就会进入血液中发挥他们的免疫作用。 正常成人外周血中白细胞数量为4-10×10^9/L，因此当检查报告说白细胞＜4×10^9/L时，就称为白细胞减少症了。大多数情况下，白细胞减少是由中性粒细胞减少引起的。因此又把中性粒细胞绝对值低于2.0×10^9/L称为中性粒细胞减少，低于0.5×10^9/L称为粒细胞缺乏。身体的抗病能力下降是白细胞减少对于人体的主要危害；由于免疫功能降低，患者容易被病毒、细菌等病原体入侵感染，也容易罹患肿瘤性疾病。因此要及时检查清楚导致白细胞减少的具体原因，并进行治疗。 白细胞减少症的患者，多数有头昏、疲乏、双下肢沉重、失眠和多梦等症状； 部分患者易感染，如反复罹患感冒、肺炎和气管炎等； 少数则无症状，也无感染，仅在检查时发现。 但没症状并不代表病情不严重，若患者出现白细胞减少症，建议尽快前往医院查清原因。而对于粒细胞减少症和缺乏症的患者，尤其是急性，更要引起重视，这类患者起病急骤，病情凶险，伴有畏寒、高热、头痛、多汗，常出现咽峡炎、扁桃体脓肿和肛周脓肿等感染，如不经过及时治疗，可能会危及生命安全。 对于白细胞减少症的患者，首先需要明确原因。按照发病机制主要可分为三大类：白细胞生成减少、白细胞破坏增多以及白细胞分布异常。 1.白细胞生成减少：最常见的原因为骨髓造血系统受到各种因素影响，使得其生成白细胞的功能下降，具体可能包括：①服用了一些药物产生的副作用：包括解热镇痛药、抗生素、抗癫痫药等等都可能引起白细胞减少；②物理化学因素：最近接受了大量的电离辐射、化学性毒物等；③营养因素：维生素B12和叶酸是血细胞生成的必须原料，如果长期摄入不足，就会引起白细胞下降；④血液系统疾病：如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等，这些患者的骨髓造血工厂受到破坏，造血能力下降，相应地白细胞也就下降了；⑤化疗的副作用：许多肿瘤患者进行化疗后，由于化疗药物对骨髓造血干细胞的抑制作用，也会使得白细胞出现下降，在临床上也属于比较常见的原因。 2.白细胞破坏增多：一些疾病会使得自身的白细胞受到攻击，当破坏的速度大于骨髓的生成速度时，白细胞就会出现下降，具体包括：①自身免疫性疾病：一些慢性中性粒细胞减少的病例，往往是由自身免疫性机制造成的。“自身免疫”好比搬起石头砸自己的脚，导致自身受到伤害。常见于全身性自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮，抗体直接作用于中性粒细胞，导致中性粒细胞减少。②感染：病毒性感染如流感、麻疹、病毒性肝炎、水痘、风疹、巨细胞病毒等使白细胞破坏过多，超过骨髓代偿能力。当病毒感染好转后，白细胞也会随之回升。 3.白细胞分布异常：这类患者被称为“特发性良性中性粒细胞减少症”。白细胞在骨髓内成熟后，一部分会进入血液随着血液循环流向全身，另一部分则会黏附于微静脉的血管壁，相当于前者为“流动资金”，后者为“固定资金”，两者正常情况下是可以互相转化的，但对于这类患者来说，“固定资金”变多，“流动资金”减少，检查时就会出现白细胞降低，但由于这类患者“资金”总数是正常的，因此对于感染的抵抗力是正常的，不具有危害性，因此被称为良性病变。 总之，白细胞减少的病因庞杂，需要到医院进行进一步检查，像是骨髓穿刺、粒细胞边缘池等检查，再结合服药史、个人史等多种因素来判断具体的病因，从而有针对性地进行治疗。 在白细胞的治疗方面，治疗可分以下这些方面： ①病因治疗：许多白细胞下降的患者，只要祛除病因白细胞就能很快的恢复。如为药物、放射线、毒物接触等原因则应停药、远离危险场所；如为营养问题则应及时补充维生素B12及叶酸；如为病毒感染则可抗病毒治疗；如为血液系统疾病则进行相应治疗等。 ②食疗：骨髓有一定的生成白细胞的能力，当我们给它提供充足的原料时，骨髓就能充分发挥造血功能，因此白细胞降低的患者总体的饮食原则为：根据自己的消化吸收能力以及身体状况来调整，讲究多样化、荤素搭配、酸碱平衡，注意食物色香味，保证高热量、高维生素、低脂肪，将高蛋白食物制成流质或半流质，易于消化和吸收。具体可选择一些蛋类、瘦肉、奶类、豆类食物，做成鸡汤、瘦肉粥都是不错的选择。 ③促白细胞生成药物：临床应用种类较多，但疗效均难以确定。如维生素B6、利血生可用于各种粒细胞减少症。维生素B4、鲨肝醇、肌苷、脱氧核苷酸、康力龙等对抗癌药、放疗或氯霉素等因素所致的白细胞减少有较好疗效。可酌情选择1-2种，再进一步观察效果。 ④升白针：临床上粒细胞缺乏患者通常病情危急，或是化疗病人虽然白细胞下降，但化疗同样不能停止，这时候利用升白针来提高白细胞数量是比较好的选择。升白针的主要成分是重组人粒细胞集落刺激因子，它的作用是刺激骨髓造血细胞加快产生白细胞，并且让未成熟的白细胞提前成熟，散播到血液里，以此来升高白细胞。因此对于这些危急或暂时不能去除病因的患者，升白针能短期内就将患者白细胞恢复至正常水平，降低了出现各种感染并发症的风险。但需要注意的是，升白针同样有其副作用所在，长期注射会引起造血干细胞“疲劳”，一旦停止注射无法维持机体正常的免疫，因此升白针的应用具有严格适应症，对于白细胞数量较低、出现感染等并发症风险大的患者才会考虑注射。 在日常生活中，对于白细胞减少的患者，应该保持良好的心态和健康的生活习惯，遵循医嘱用药，定期复查，定期监测，出现不适则及时就诊。并且由于这类患者易受感染，感染后又难以控制，因此一定要注意个人卫生，做好清洁工作，避免皮肤和粘膜破损，减少感染的风险。 总之，白细胞下降虽然得引起重视，但不必过度恐慌，积极治疗，谨遵医嘱，白细胞必将“回归正轨”。 专家介绍 曾英坚：主任中医师，博士生导师。具有丰富的西医临床、中医临证及中西医结合诊疗经验。擅长恶性血液病、肿瘤化疗后的中医调治及不能耐受化疗恶性血液病、肿瘤的中医治疗；擅长中西医综合治疗难治性免疫性血小板减少症、白细胞减少、贫血、过敏性紫癜、难治性再生障碍性贫血；擅长中医药联合个体化减毒增效化疗方案、去甲基化方案、最新医学技术及转化医学方案综合治疗骨髓增生异常综合征（MDS）、白血病、骨髓瘤、淋巴瘤和老年恶性血液病。目前中西医结合诊疗血液疾病的技术水平处于省内领先及国内先进水平。 还擅长糖尿病、甲状腺疾病、更年期综合征以及高脂血症、高尿酸血症、头晕乏力、心慌失眠、抑郁心烦、自汗盗汗、手足心汗、畏寒燥热、月经不调、口苦口干、胃肠功能紊乱、免疫力下降等内分泌失调性疾病的中医调治和中医疑难杂病的治疗。 学术任职及荣誉：中华中医药学会血液病分会青年副主任委员，中华医学会血液病分会第十一届委员会中西医整合医学学组委员，亚太医学生物免疫学会血液学分会常务理事，中国民族医药学会血液病分会常务理事，中国康复医学会血液康复专业委员会委员，中国中西医结合学会血液病专业委员会委员，江西省中医药学会血液病分会主任委员，江西省研究型医院学会中西医结合血液病分会主任委员，江西省中医药学会中医药适宜技术推广分会副主任委员。全国中西医结合骨髓增生异常综合征（MDS）、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤疾病诊疗专家组专家成员，全国中西医结合血液病中青年专家，全国第四批优秀中医临床人才，江西省首批中医药中青年骨干人才，获江西省委组织部、省人社厅、省卫健委抗疫“记大功”奖励。 坐诊时间：总院门诊：周一、周四上午，周三下午；体检中心诊后专家门诊：周五上午；红谷滩国医堂：周一下午2021年11月08日
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 自身免疫性中性粒细胞减少是由粒细胞特异性抗体所致，与多种基础疾病有关，包括感染(如，乙型肝炎)、胶原血管病、原发性B或T淋巴细胞或自然杀伤细胞异常[如，自身免疫性淋巴细胞增生性综合征( ALPS)]、一种调节性T细胞缺陷、ITP及自身免疫性溶血性贫血。 但在多数情况下，AIN与其他疾病或基础疾病并不相关，被称为慢性良性中性粒细胞减少(CBN/AIN)。在儿科，这种综合征常发生在5-15个月大的婴儿，但从生后一个月到成年期都可见。 如果联用几种检测方法，98%-100%的AIN患者可检出抗中性粒细胞抗体。如仅使用一种检测方法，阳性率则较低。抗体的血清浓度可随时间推移而变化，如病情进入缓解期，抗体浓度可能检测不出。这些抗体通常是IgG，偶而也有IgM。 多数患者是在感染评估期间行血细胞计数检查后诊断出中性粒细胞减少，或因其他原因行血细胞计数检查后偶然发现这种情况。在一项对240例婴幼儿的研究中，上呼吸道感染及中耳炎占就诊时感染的36%；严重感染如肺炎、脑膜炎及脓毒症占比12%。感染倾向与中性粒细胞减少程度不太相关。 ANC通常为500-1000/μL，约1/4患者的单核细胞计数大于1000/μL。骨髓的细胞数量正常或较高，伴细胞晚期成熟停滞于杆状核阶段，与正常骨髓贮备池表现一致。 AIN常以自发性的缓解伴自身抗体消失为特点。一项病例系列研究对34例婴儿进行了长达6年的随访，发现30例患者在中位时间17个月(范围1-38个月)后中性粒细胞减少自发消失；80%婴儿的中性粒细胞减少持续了7-24个月。平均恢复时间在可检出自身抗体者中可能更长，在抗体“强度”最高者中可能最长。 中性粒细胞减少通常不需要特异性治疗。许多患者不发生感染，不需要或仅需很少的医疗干预。观察联合连续血细胞计数检查是最常用的措施。 一般而言，这些患者的中性粒细胞生成及粒细胞向组织输送情况正常，即使有需要使用G-CSF的情况也是很少的。使用G-CSF后，ANC大约在12小时内得到纠正，表明骨髓中现成的中性粒细胞释放到血循环，而非新的中性粒细胞生成，因为粒细胞生成需要数日。2021年10月04日3430
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 新生儿同族免疫性(同种免疫性)中性粒细胞减少如果新生儿有遗传自父亲的中性粒细胞特异性抗原，母体针对该抗原产生的IgG抗体经过胎盘进入胎儿体内，可发生中至重度的中性粒细胞减少。在极少数情况下，抗体也可源于母亲的AIN。前者的发病机制与Rh溶血性疾病相同，而后者的发病机制则与母体免疫性血小板减少症（ITP)相同。其发病率估计为2/1000例活产儿。 同族免疫性中性粒细胞减少婴儿可表现为脓毒症或无症状。婴儿中性粒细胞减少常可由脓毒症导致，因此可能难以判断究竟是中性粒细胞减少导致了脓毒症，还是脓毒症导致了中性粒细胞减少。骨髓检查显示造血细胞增生正常伴晚期髓系成熟停滞，尽管抗体介导的早期成熟停滞也有报道。婴儿及母体血清中可检测到抗核抗体，该抗体可能显示对父亲(而非母亲)的中性粒细胞有特异性。对于重度中性粒细胞减少且可能存在脓毒症的婴儿，无需骨髓检查或抗体试验即可开始治疗。可以使用G-CSF治疗，待患者情况稳定后完善评估。须确诊重度先天性中性粒细胞减少才可继续使用G-CSF。 这种中性粒细胞减少通常见于其他方面正常的婴儿。由于可能有新生儿脓毒症，常会给予抗生素治疗。大多数患儿通常情况良好，培养检查未发现感染证据。我们在这种情况下通常是观察患儿的外周血细胞计数，并不进一步行骨髓穿刺。尽管某些患儿使用G-CSF治疗有效，但该药的作用并不明确。一项对照试验纳入了中性粒细胞减少伴早发型脓毒症的新生儿，发现G-CSF的获益甚微。 通常能顺利康复，无严重感染发生。中性粒细胞减少常在12-15周内恢复，但也有长达24周的中性粒细胞减少。2021年10月03日715
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贾晋松主任医师 北京大学人民医院 血液病研究所 中性粒细胞缺乏（粒缺）伴发热患者是一组特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，炎症相关临床症状和体征常不明显，病原菌及感染灶也不明确，发热可能是感染的唯一征象，如未及时给予恰当的抗菌药物治疗，感染相关死亡率高。因此，充分认识粒缺伴发热患者的相关风险、诊断方法以及如何合理使用抗菌药物，对于降低粒缺伴发热的发生率和死亡风险至关重要。北京大学人民医院血液病研究所贾晋松《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016年版）》发表至今4年，对临床诊疗发挥了很好的指导作用。期间国际及国内关于粒缺伴发热的诊疗理念发生了一些重要变化，我国在粒缺伴发热的病原学，尤其是耐药菌监测方面也积累了大量临床研究和流行病学数据，新型靶向药物及免疫治疗的应用带来新的危险因素。因此，参考欧洲白血病感染相关指南（ECIL指南）[1,2,3]、美国感染病学会（IDSA）肿瘤合并粒缺患者治疗指南（IDSA指南）[4]、2019年西班牙血液恶性肿瘤患者粒缺伴发热管理共识[5]等，结合我国当前细菌流行病学、耐药菌监测数据及抗菌药物临床应用经验总结，中华医学会血液学分会和中国医师协会血液科医师分会对2016年版指南进行修订。一、定义1．粒缺：指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）<0.5109/L，或预计48 h后ANC<0.5109/L；严重粒缺指ANC<0.1109/L。2．发热：指单次口腔温度38.3 ℃（腋温38.0 ℃），或口腔温度38.0 ℃（腋温37.7 ℃）持续超过1 h。粒缺期间应避免测定直肠温度，以防止定植于肠道的微生物侵入。需要指出的是，发热是粒缺患者应用抗菌药物的指征，由于这群患者临床表现差异较大，临床医师的判断在决定是否需要给患者使用抗菌药物治疗时起着关键性作用。即使患者不能满足上述定义，也需要医师仔细甄别是否需要应用抗菌药物治疗，例如，对于全身状况不良的患者（尤其是老年患者）应警惕感染时可能无发热或表现为低体温。在考虑细菌感染同时也需要警惕其他病原菌感染和混合感染。二、流行病学1．粒缺伴发热的流行病学：超过80%的血液肿瘤患者和10%~50%的实体肿瘤患者在1个疗程化疗后会发生与粒缺有关的发热。血液肿瘤患者粒缺伴发热常有较高的死亡率，其血流感染（BSI）的相关死亡率达7.1%~42%[6,7,8]。粒缺伴发热患者的临床表现常不典型，感染部位不明显或难以发现，病原菌培养阳性率低。能明确感染部位者占50%左右，最常见的感染部位是肺，其后依次为上呼吸道、肛周和BSI等[8]。我国粒缺伴发热的病原流行病学资料大多来源于BSI数据，与国外调查结果基本一致。致病菌以革兰阴性杆菌为主，占50%以上。常见革兰阴性杆菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和鲍曼不动杆菌；常见革兰阳性球菌包括肠球菌、链球菌属、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。病原谱因感染部位和危险因素不同存在差异[6,9,10,11,12]。中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）和北京大学人民医院单中心粒缺伴发热BSI流行病学研究显示，成人BSI以革兰阴性杆菌为主，最常见的病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，革兰阳性球菌中最常见的是葡萄球菌属[6,13,14]。上海和广东地区血液科数据显示，粒缺伴发热患者病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌和草绿色链球菌群等为主[10,15]。总体而言，我国不同区域粒缺伴发热BSI的病原谱基本相同，但与医院其他科室存在差异。值得一提的是，草绿色链球菌群从免疫功能正常群体血液分离出时可能被作为污染菌，但该菌在粒缺患者中可引起临床脓毒症的风险，因此不应被认为是一种污染菌，血液科不可忽视该菌群[16]。2．耐药菌感染的流行病学：粒缺伴发热患者超过半数的耐药菌从BSI中检出，而呼吸道感染的耐药菌检出率较低。近5年BSI患者产超广谱内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌（产ESBL-EC）、产ESBL肺炎克雷伯菌（产ESBL-KP）、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）发生率分别为39.1%~68.3%、7.3%~41.2%、0.5%~11.4%、0~3.2%、5.7%~7.8%[6,8,9,10,11,12,13,15]。与欧美国家相比，我国整体人群碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）感染的发生率相对高、且逐年增加，是粒缺伴发热目前面临的挑战。CHINET监测网资料显示，CRE检出率2014年为12.5%，2016年为22.9%，2019年则升至26.8%[17,18,19]。基于出院人口的CRE检出率，以江苏最高（14.38例/10万患者日），其次为上海（7.00例/10万患者日），青海最低（0.32例/10万患者日）[20]。在分离菌株中，最常见的为肺炎克雷伯菌，其次为大肠埃希菌、阴沟肠杆菌和产气肠杆菌[20,21]。国内血液病患者CRE流行病学数据较少，中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）数据显示0.72%患者存在CRE定植，其中25.5%在定植后发生了CRE感染[22]；浙江大学附属第一医院2018—2019年的数据显示造血干细胞移植患者CRE定植率可能高达10.8%[23]。就临床分离株而言，广东地区50家医院血液内科血标本来源菌的CRE检出率低于重症监护治疗病房（ICU），高于呼吸内科[15]。尽管相当一部分的粒缺伴发热患者最终无法明确致病原，考虑到这类患者病情严重、病死率较高，尽早开始抗菌药物治疗可显著改善粒缺伴发热患者的预后；同时，运用多种病原学检测方法明确病原菌，对目标性抗感染治疗至关重要。三、诊断1．病史询问和体格检查：详细了解既往抗菌药物使用、耐药和定植情况，发现感染的高危和隐匿部位；但相当一部分患者无法明确感染部位。2．实验室检查：全血细胞计数、肝肾功能和电解质检查，至少每3 d复查1次；降钙素原、C反应蛋白等感染相关指标的检查对感染诊断有提示意义。3．微生物学检查：至少同时行两套血培养检查，如果存在中心静脉导管（CVC），一套血标本从CVC的管腔采集，另一套从外周静脉采集。无CVC者，应采集不同部位静脉的两套血标本进行培养，采血量为每瓶10 ml。如果经验性抗菌药物治疗后患者仍持续发热，可以每隔2~3 d进行1次重复培养。同时根据临床表现，对可能出现感染的部位进行相应的微生物学检查。除培养外，根据疾病情况，也应当进行其他微生物学检测，包括：（1）微生物涂片：采集组织分泌物如下呼吸道标本、肛周样本，伤口创面和脓肿分泌物等进行涂片检测，是经济快捷发现病原菌的方法。涂片阳性且与培养结果一致，对病原学诊断有一定参考价值，可作为初始经验性抗感染治疗的依据。（2）血清学检测：急性期血清学IgM抗体阳性对诊断有指导价值，恢复期IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化或IgM抗体由阴转阳具有回顾性确诊的价值。但粒缺患者由于免疫功能底下，急性期血清学阳性检出率低。血清1,3--D葡聚糖试验（G试验）、血清或分泌物半乳甘露聚糖抗原试验（GM试验）阳性对侵袭性真菌病诊断有辅助价值。（3）聚合酶链反应（PCR）和宏基因组二代测序（mNGS）：PCR和mNGS等分子生物学技术检测出病原微生物，可作为病原学诊断的参考，但需结合流行病学和临床特征综合评估是否为致病菌。PCR检测血液或组织中微生物DNA/RNA含量，对某些病毒性疾病如疱疹病毒感染的诊断具有确诊价值。基于mNGS通过分析临床标本中微生物的DNA/RNA含量与丰度来判断致病菌，有望提高病原检测的敏感性，缩短检测时间，对罕见病原菌感染的诊断具有优势。但该技术临床应用尚需解决许多问题，如标本中人类基因组的干扰、检验质量良莠不齐、结果解释缺乏规范，结论易失信等，目前尚不作为常规临床检测方法推荐。4．相关感染部位的评估和影像学检查：X线、CT、B超、PET-CT等。四、患者危险分层和耐药评估危险分层是粒缺伴发热患者治疗开始前的必要工作，对于后续经验性选择抗菌药物至关重要[1,3,4]（表1），危险分层包括高危和低危患者，高危患者必须住院治疗，不符合低危标准的患者均应按照高危患者进行处理。中性粒细胞缺乏伴发热患者的危险分层[1,3,4]随着抗菌药物耐药问题日趋严重，粒缺伴发热患者在经验性治疗前，还应进行耐药危险因素评估[2]（表2）。中性粒细胞缺乏伴发热患者耐药细菌感染的危险因素[2]五、初始经验性抗菌药物治疗在危险分层和耐药危险因素评估后，尽快使用抗菌药物初始经验性治疗，而不必等待微生物学的结果，其原则是覆盖可迅速引起严重并发症或威胁生命的最常见和毒力较强的病原菌，同时必须考虑本区域、本院及本科室感染的流行病学覆盖耐药菌，直至获得准确的病原学结果。选择恰当的经验性抗菌药物治疗具有重要临床意义。接受不恰当的初始经验性抗菌药物治疗（IIAT：抗菌药物对致病病原体的体外药敏试验为耐药和/或中介）可导致感染相关病死率增高。近期两项中国血液病粒缺合并革兰阴性杆菌BSI病例研究均证实接受IIAT 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d内病死率可高达29.9%~37.7%[24,25]。因此，制定合理的经验性抗菌药物治疗方案至关重要。制定经验性抗菌药物治疗方案需要综合评估患者（危险分层、感染部位、脏器功能、耐药危险因素）、细菌（当地及本单位、科室的流行病学和耐药监测数据）、抗菌药物（广谱、药物代谢/效应动力学、不良反应等）等多方面的因素，选择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性和安全性良好的广谱抗菌药物，并需注意与治疗原发疾病的药物（化疗药物、免疫抑制剂等）之间是否存在毒副作用的叠加。对于低危患者，初始治疗可以在门诊或住院接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗[1]。对接受门诊治疗的患者需要保证密切的临床观察和恰当的医疗处理，如病情加重须尽快住院治疗。高危患者必须立即住院治疗，根据危险分层、耐药危险因素、当地病原菌和耐药流行病学数据及临床表现复杂性对患者进行个体化评估[1]。抗菌药物升阶梯和降阶梯策略的适应证及经验性抗菌药物选择的建议见表3[2]。注：a复杂临床表现包括：血流动力学不稳定、局灶性感染（如肺炎、肠炎、中心静脉导管相关感染）、长期和严重营养不良、并发症（出血、脱水、器官衰竭、慢性病）、高龄（60岁以上）中性粒细胞缺乏（粒缺）伴发热患者升阶梯和降阶梯策略的适应证和经验性抗菌药物选择的建议高危患者静脉应用的抗菌药物必须是能覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物。鉴于目前国内流行病学数据，尤其是耐药菌比例和耐药谱的变化，经验性用药时，还应参照本地区、本院和本科室最新的耐药菌流行病数据、感染部位、药物在目标人群的药物代谢/效应动力学等，尽可能做到准确的经验用药。对于既往发生过广泛耐药（XDR）细菌定植或感染的患者，初始经验用药更应慎重。对于有产ESBL菌定植或感染病史及产ESBL菌感染高危患者，选择碳青霉烯类单药或内酰胺类联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗菌药物治疗；既往有CRE感染或定植患者初始抗菌药物选择可参考中国XDR共识[26]及CRE共识[27]。在以下特定情形，初始经验性用药中需要同时覆盖严重的革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌：①血液动力学不稳定或有其他严重BSI证据；②X线影像学确诊的肺炎；③在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性球菌；④临床疑有严重导管相关感染；⑤任一部位的皮肤或软组织感染；⑥MRSA、VRE或耐青霉素肺炎链球菌定植；⑦严重黏膜炎且已接受氟喹诺酮类药物预防和头孢他啶经验性治疗。六、抗菌药物的调整在接受经验性抗菌药物治疗后，应根据危险分层、确诊的病原菌和患者对初始治疗的反应等综合判断，决定后续如何调整抗菌治疗。临床上，在初始经验性抗菌药物应用，如果出现病情加重，如血流动力学不稳定，宜及时调整抗菌药物。对于明确病原菌的患者，可根据所识别细菌和药敏结果采用窄谱抗生素治疗，检出细菌如属于耐药菌，应根据病原体及其MIC选择针对性抗菌药物，有条件的医院可行耐药表型、耐药基因检测。一般推荐联合抗菌药物治疗耐药菌感染，具体药物选择详见表4[28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74]。对于接受抗感染治疗72~96 h后，未能明确病原菌的患者，抗菌药物的调整流程见图1。在抗菌药物治疗无效时，需考虑真菌、病毒和其他病原菌感染的可能，参照相关指南和共识尽早开始抗真菌和抗其他病原菌的治疗。图1经验性抗菌药物治疗后的中性粒细胞缺乏（粒缺）伴发热患者治疗调整流程七、抗菌药物治疗的疗程对于不明原因发热的粒缺患者抗菌药物经验性治疗后若ANC≥0.5109/L、稳定退热48 h，可考虑停用抗菌药物；若ANC持续<0.5×109/L，抗菌药物可用至退热7 d后停药；此外，有研究报道经验性治疗后退热72 h，血流动力学稳定，感染的症状和体征消失，但ANC仍<0.5×109/L，可考虑停止抗菌药物经验治疗，但宜严密观察24~48 h，如果再出现发热尽早加用抗菌药物治疗[75]。ANC仍<0.5×109/L者如果已停用经验性抗菌药物，可考虑加用氟喹诺酮类药物预防治疗。微生物学证实及临床证实的感染治疗疗程取决于特定的微生物和感染部位[5,76,77,78,79,80]，详见表5。八、抗菌药物预防给药的指征对于高危粒缺患者，可以应用氟喹诺酮类药物预防，但氟喹诺酮类药物的预防仅可降低BSI发生率，对总体死亡率无影响[81,82,83,84]，预防用药宜充分考虑本地区细菌耐药的流行病学特点及药物不良反应等。最佳的开始给药时间和给药持续时间尚无定论，推荐从粒缺开始应用至ANC>0.5×109/L或出现明显的血细胞恢复的证据[77,85]。需要注意的是，长期使用喹诺酮类药物预防可能导致革兰阳性球菌感染，并可能导致多药耐药菌株的定植或感染增加及氟喹诺酮耐药菌血症菌株增加。对于低危患者及多药耐药菌定植的患者反对预防性应用抗菌药物。CRE定植患者不推荐预防用药。、转自中华血液学杂志, 2020,41(12): 969-978. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.12.0012021年04月23日14396
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2021年01月22日1973
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胡涛副主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 血液科 这篇小科普涉及三个名称“白细胞减少”、“粒细胞减少”、“中性粒细胞减少”。医患交谈中，有时会换使用。 血常规化验单里白细胞分为五类，包括中性粒细胞（有时简称为“粒细胞”）、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞。 白细胞减少时，最常见的是中性粒细胞减少（有时简称“粒细胞减少”）。中性粒细胞比率和数量大多同时下降，此时医生可能更关注“中性粒细胞计数”。 由于中性粒细胞在骨髓产生，再进入血液循环，而循环中约一半的中性粒细胞粘附在血管壁上。因此血常规显示的中性粒细胞计数并不反映身体里全部粒细胞的多少。大多数的中性粒细胞仍在骨髓里，因此骨髓检查才是最能反应粒细胞多少、粒细胞产生情况的方法。 中性粒细胞减少的原因：（1）最常见的是感染，常常在感染控制后几天至2周之内恢复正常；（2）此外还有药物、免疫性疾病导致的减少；（3）先天性粒细胞减少很少见，大多发生在婴儿期至儿童期；（4）血液系统恶性病，或恶性肿瘤骨髓转移，相对少见，但危害严重，也要注意鉴别排除。当粒细胞减少迟迟不能恢复时，需要针对这几类原因做相应化验检查，包括骨髓穿刺。2020年11月12日2843
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唐旭东主任医师 中国中医科学院西苑医院 血液科 呃，那么我们说有这么一类疾病，那么有患者也是来咨询啊，他非常苦恼啊，血象呢白细胞呢，可能稍微偏低血红蛋白血管正常啊，或者是就是一个轻度的贫血，然后伴有这个白细胞或者是血小板减少啊，或者是单纯的血小板减少，但是治疗效果不好，那么做骨穿呢，也不是再障也不是骨髓增生异常综合征，也不是单纯的血小板减少的这种巨核细胞成熟障碍的表现，那么它是什么。 那我们上次也说到了啊，那么他是有可能是一个病啊，叫意义未明的血细胞减少症I CAS，那么它整体上来讲，我觉得预后应该跟在跟这样的贫血类似，他应该在这个阶段还是属于一个良性的发展，那么为什么这么说呢，因为后期可能有一部分的患者会像骨髓增生异常综合征转化，那要看到时候的情况，下一步再做处理和治疗。2020年06月17日1884
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唐旭东主任医师 中国中医科学院西苑医院 血液科 那么门诊上还有这么一类病人啊，这个患者呢，这一批患者啊，他的这个呃选项呢，呃，并不是说呃晚就是特别的不正常，有的是仅有血小板减少，有的是伴有轻度的贫血血红蛋白在十克左右，有的是白细胞减少那么做了骨穿活检染色体包括基因突变，融合基因，这些检查的话也排除了再障啊，你的增生比较好，也排除了骨髓增生异常综合征，没有基因突变，没有病态造血，那么这是一类什么样的疾病呢，那我们说像这种情况，我们要考虑一类疾病叫意义未明的血细胞减少症啊，叫I CAS。 这类疾病其实它后期可能会像骨髓增生异常综合征转化，但是他目前这个阶段应该还是像一个什么良性的阶段，可以按照再生障碍性贫血来治疗，那么他后期是不是有进一步的发展，也要看个人的情况。2020年06月17日1693
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2020年03月22日2673
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