再生障碍性贫血

声明：此文旨在向血液肿瘤患者及家属普及疾病相关知识，仅供参考，不用于任何商业广告目的，且不能替代医生检查和治疗，请大家遵从医嘱，积极配合治疗，有任何情况，请及时联系医生。文章内容未经允许禁止转载，引用请注明出处。

这是典型的“纯红细胞再生障碍性贫血”的骨髓形态学，但仅凭此片，就能诊断纯红再障吗？显然不能。纯红再障最重要的临床本质是红系的造血障碍，表现为贫血。但鉴别诊断包括：骨髓衰竭疾病、血液肿瘤、自身免疫性疾病、一过性造血停滞，等数十种疾病。纯红再障的鉴别诊断需结合年龄、伴随畸形、血象、骨髓象及基因/免疫学检查。血液病的诊断必须是综合的，切不可“一叶障目、不见泰山”。只有精准的诊断，才能避免误诊导致的无效治疗。

声明：此文旨在向血液肿瘤患者及家属普及疾病相关知识，仅供参考，不用于任何商业广告目的，且不能替代医生检查和治疗，请大家遵从医嘱，积极配合治疗，有任何情况，请及时联系医生。文章内容未经允许禁止转载，引用请注明出处。

声明：此文旨在向血液肿瘤患者及家属普及疾病相关知识，仅供参考，不用于任何商业广告目的，且不能替代医生检查和治疗，请大家遵从医嘱，积极配合治疗，有任何情况，请及时联系医生。文章内容未经允许禁止转载，引用请注明出处。

重型再生障碍性贫血（SAA）作为一种重度骨髓衰竭性疾病，虽然经典免疫抑制治疗（IST）方案已显著改善了SAA患者的生存率，但仍面临着高复发率、缓解率低以及潜在的克隆转变风险等挑战。艾曲泊帕作为一种口服、小分子血小板生成素受体激动剂（TPO-RA），通过与人血小板生成素受体（TPO-R）的相互作用，诱导骨髓祖细胞增殖和分化，增加血小板的生成，为SAA患者提供了新的治疗选择。然而，艾曲泊帕的潜在肝毒性风险一直是临床应用中需要关注的问题。艾曲泊帕的代谢过程主要依赖肝细胞色素P450（CYP）1A2、CYP2C9同工酶、二磷酸尿苷-葡萄糖醛酸转移酶（UGT）1A1和UGT1A3，这使得其存在潜在的肝毒性风险。在早期应用于免疫性血小板减少症（ITP）患者时，艾曲泊帕的肝毒性问题已被发现，美国食品药品监督管理局（FDA）因此在其说明书中增加了黑框警告。在既往临床试验中，欧美患者使用的艾曲泊帕剂量较大，同样出现了不同程度的肝毒性问题。然而，由于亚洲人群对艾曲泊帕的代谢比例低于欧美人群，实际亚洲人群（包括中国人）使用的艾曲泊帕剂量仅为欧美人群的一半。因此，探究中国人群使用较低剂量艾曲泊帕时的肝毒性状况显得尤为重要。此外，肝毒性的严重程度直接关系到患者每日艾曲泊帕的服用剂量以及用药时长。有鉴于此，本研究团队开展了一项前瞻性注册研究，旨在观察较低剂量（75mg/天）的艾曲泊帕联合强化IST治疗，在中国SAA患者中的治疗效果及肝毒性反应情况，以期为临床医生提供更准确的用药指导，优化治疗方案，更好地平衡治疗效果与安全性。从2014年10月至2023年9月共纳入了145例成人SAA患者。根据治疗方案，将患者分为IST+艾曲泊帕组（63例患者）和IST单药组（82例患者），且两组患者基线临床特征平衡。在r-ATG给药后6个月内动态监测肝功能指标，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）和总胆红素（TBIL）。研究结果显示，ALT、AST、ALP、GGT和TBIL的升高主要发生在r-ATG治疗后1个月内。经过治疗，肝损伤逐渐好转。两组中ALT、AST、ALP、GGT和TBIL水平升高的中位持续时间为：分别为1.5（1~3）vs2.5（1~5）周、2（1~4）vs2.5（1~5）周、3（2~8）vs4.5（1~8）周、5（1~8）vs4（1~12）周和4（1~9）vs4.5（1~7）周。治疗后6个月内，两组肝功能损害发生率及持续时间无显著性差异。目前看来，艾曲泊帕并未显著增加DILI的发生率，对环孢素的广泛应用影响有限。研究对145例SAA患者治疗1个月后发生DILI的危险因素进行了分析。单变量和多变量logistic分析显示，血清铁蛋白水平是DILI的影响因素。发生DILI的患者血清铁蛋白水平较高（中位数：1329.30ng/mlvs678.75ng/ml）。使用ROC曲线评估第1个月时DILI的预测因素。年龄、性别、BMI、艾曲泊帕、已清除的乙型肝炎感染和血清铁蛋白水平的曲线下面积（AUC）分别为0.316、0.423、0.658、0.410、0.529和0.752。在约登指数最大值时，血清铁蛋白水平的最佳阈值为1204.45ng/ml。血清铁蛋白水平的敏感性和特异性分别为66.7%和83.8%。未发现治疗前因素（包括年龄、性别、BMI、艾曲泊帕、环孢素血清谷浓度和已清除的HBV感染）可预测第1个月的DILI。低剂量艾曲泊帕联合IST方案未显著加重SAA患者的肝损伤，这一发现具有重要的临床意义。首先，合理控制药物剂量是至关重要的。鉴于亚洲人群的药物清除率比其他人群低33%~52%，本研究采用了75mg/天的较低剂量。这一策略有效减轻了药物代谢负担，减少了肝脏的代谢压力，从而降低肝毒性风险。尽管研究结果显示，肝毒性事件的发生率有所上升，但总体程度并不严重。因此，在应用艾曲泊帕的过程中，仍需严密监测肝功能指标的变化，以确保治疗的安全性。其次，艾曲泊帕具有独特的铁螯合作用。如前所述，血清铁蛋白水平与肝损伤存在一定相关性。铁蛋白主要在肝脏中合成并贮存，其水平升高会增加肝毒性风险。艾曲泊帕通过螯合体内铁离子，能够减轻铁蛋白对肝脏的潜在损害。因此，尽管艾曲泊帕可能在一定程度上增加了肝脏的代谢负担，但其铁螯合作用却有助于缓解肝脏损伤。此外，研究发现，主要的肝损伤事件多发生在治疗后的第一个月内，这可能与强化免疫抑制治疗初期使用的药物种类较多有关。例如，抗真菌药物的预防性使用以及更频繁的血细胞输注，均可能增加肝损伤的风险。红细胞输注会增加铁蛋白在肝脏的沉积，进而加重肝损伤。因此，这些因素可能是导致肝损伤的主要机制。通过使用较低剂量的艾曲泊帕，患者能够更长时间地接受这一促血小板生成药物的治疗，包括与环孢素的联合应用，从而实现更好的治疗效果。同时，通过动态且严格的监测肝细胞损伤的发生，并及时进行药物干预或调整艾曲泊帕及环孢素的剂量，能够有效减少肝损伤的发生。

原文链接：再障专栏丨确诊再生障碍性贫血，慢性再障一定比急性再障更安全吗？再生障碍性贫血（AA）简称“再障”，是由多种病因导致的骨髓造血功能衰竭性疾病，以骨髓造血干细胞显著减少和外周血全血细胞减少为特征，临床以贫血、出血和感染为主要表现。根据临床病情程度与血象等情况，再障可分为：急性再障（AAA）和慢性再障（CAA）。我们都清楚，慢性再障患者病情相对较轻，部分患者可正常生活，但病程较长，而急性再障起病急骤，对生命危害极大。如何区分这两者？慢性再障就意味着患者一定更安全吗？东莞台心医院、高博医学（血液病）广东研究中心南方春富（儿童）血液病研究院何兰主任为大家详解急性再障与慢性再障的诊断标准与临床表现，帮助大家正确认识再障！急性再障❗血象：除血红蛋白下降较快外，还须具备下列诸项中的两项：①网织红细胞＜1%，绝对值＜15×109/L②白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L③血小板＜20×109/L❗骨髓象：多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。淋巴细胞百分率增多。骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。慢性再障：❗血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障高。❗骨髓象：三系或两系减少，至少1个部位增生不良，如增生良好，则淋巴细胞相对增多，红系中常有晚幼红比例升高，巨核细胞明显减少。骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相似，则称重型再障Ⅱ型。急性再障和慢性再障是再障性贫血的两种不同表现形式，主要有三个方面的区别：病情发展速度、临床表现、治疗药物。01发展速度不同急性再障起病急，进展迅速。病初贫血常不明显，但随着病程发展，呈进行性进展。慢性再障发病速度较为缓慢，病程持续时间较长，各项症状表现会随着病情的深入而逐渐显现。02临床表现不同急性再障患者在发病期常以出血和感染发热为主要表现，有明显的出血倾向。内脏出血，皮肤、黏膜出血较常见且不易控制。病程中频繁出现感染导致的发热，常在口咽部和肛门周围发生坏死性溃疡从而导致败血症。慢性再障主要症状表现为不同程度的贫血，有的表现为纯红再障（单纯贫血），皮肤偶尔有出血症状一般并不严重，大多数患者都可以自主生活。慢性再障患者也存在感染的可能，以呼吸道为主，但较易控制。03治疗药物不同急性再障患者以免疫抑制剂治疗为主，常用药物为抗胸腺/淋巴细胞球蛋白、环孢菌素A，如果为极重型再障往往面临感染和出血的生命威胁，建议首选做异基因造血干细胞移植。慢性再障患者首选促造血治疗，包括雄激素、粒细胞刺激因子、促红细胞生成素、促血小板生成素、复方皂矾丸等，必要时也可以使用免疫抑制剂。慢性再障与急性再障虽然在诊断初期就已经初步分类，但是两者并非固定不变，也存在相互转换的可能。部分早期确诊为慢性再障的患者，由于前期没有明显的症状表现，对日常生活影响不大，可能出现懈怠治疗的情况。如果慢性再障患者未及时遵医嘱治疗，生活作息及饮食不规律，或反复感染，在病程中可能出现病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相似，转为重型再障Ⅱ型。这种情况比原发急性再障治疗更困难。同样，急性再障患者虽然病情危急发展迅速，死亡率高，但是通过积极配合治疗，病情得到缓解，稳定后也可能转为慢性再障直至停药。再生障碍性贫血虽然是一种良性疾病，但个体差异大，病情程度各不相同，治疗方案各不相同，不依赖输血的非重型再障可以正常生活，而重型再障和输血依赖的非重型再障是严重影响生活质量的，后者还有向重型再障转化的风险，危及生命，因此积极治疗及密切随访尤为重要。另对于有移植适应征的再障患者建议尽早行HLA配型备好供者，做好感染出血的预防和脏器保护，选择合适的时机进行造血干细胞移植。温馨提示：由于患者个体存在差异，科普内容可供参考。请在科学认知的基础上与主管医生保持沟通，由主管医生评估并给予诊疗建议。